Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1967) kaatui 4.12.2021 retkiluistellessa kyljelleen oikean olkapäänsä päälle. Ortopedin vastaanotolla 18.12.2021 olkapäässä ei todettu merkittävää aristusta. 5.1.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihasjänteen osittainen repeämä. Jänteen alapinnalla näkyi säievetäytymää. Hoitona oli lääkeainepistos ja fysioterapia, johon asiakas haki maksusitoumusta yksityistapaturmavakuutuksestaan. 

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 17.1.2022 saakka. Vakuutusyhtiö antoi asiassa 21.12.2021 ja 19.1.2022 kielteiset korvauspäätökset koskien fysioterapiakuluja. Vakuutusyhtiö totesi, että kyseessä ei ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla leikkauksen välittömässä yhteydessä alkava tai kipsaushoidon jälkeinen fysioterapia, joten korvausta fysioterapiakuluista ei voitu maksaa.

Olkapäähän jäi kipua. Myöhemmin ortopedi suositteli hoidoksi olkapään tähystystoimenpidettä jännekiinnityksineen, mihin asiakas haki maksusitoumusta.

Vakuutusyhtiön 23.8.2023 antama korvauspäätös oli kielteinen. Vakuutusyhtiö katsoi, etteivät magneettitutkimuksessa todetut hauislihaksen jänteen osittainen sijoiltaanmeno sekä ylemmän lapalihasjänteen osittainen repeämä olleet syy-yhteydessä 4.12.2021 sattuneeseen tapaturmaan. Vakuutusyhtiön mukaan kyseessä olivat rappeumaperäiset löydökset, kun huomioitiin asiakkaan ikä ja vammamekanismi (tylppä isku).

Asiakas haki muutosta saamaansa korvauspäätökseen, mutta päätös pysyi kielteisenä. Vakuutusyhtiö katsoi 29.5.2024 korvauspäätöksessään, että selvitysten perusteella leikkauslöydökset, ylemmän lapalihaksen jänteen läpäisevä vaurio, hauiksen pitkän pään rappeuma sekä olkamaljan rustorenkaan rappeumaperäinen höltymä, olivat sairausperäisiä, eivätkä näin ollen yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavia.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta.

Asiakkaan mukaan oikean olkapään vamma syntyi, kun asiakas kaatui kyljelleen ja olkapäänsä päälle kovassa vauhdissa luistellessa. Vauhtia tilanteessa oli yli 20 km/h. Näin ollen olkapäähän kohdistunut energia oli suuri ja se aiheutti olkapään jännerakenteen vaurion.

Asiakkaan kertoman mukaan olkapäätä yritettiin ensin kuntouttaa fysioterapialla, mutta olkapään kipuilun jatkuessa aktiivisesta fysioterapiasta huolimatta päädyttiin olkapään leikkaushoitoon 4.12.2023. Leikkauksen jälkeen fysioterapiaa jatkettiin syksyyn 2024 saakka. Asiakkaan mukaan leikkaushoidon ja fysioterapian jälkeen olkapää on parantunut lähes ennalleen. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan fysioterapiakäynnit ennen ja jälkeen leikkauksen sekä leikkaushoidosta asiakkaalle aiheutuneet kulut. Asiakkaan työnantajan vakuutus korvasi osan leikkaushoidosta, mutta osa kuluista jäi asiakkaan kannettaviksi. Työnantajan vakuutus korvasi leikkaustoimenpiteen kuluja 3000 euroon asti, mutta loppuosa korvauksesta katsottiin tuloveron alaiseksi, minkä vuoksi asiakkaalle aiheutui veroseuraamuksia. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan leikkauksesta hänelle itselleen maksettavaksi jääneen osuuden.

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kielteisen kantansa ja viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin. Vakuutusyhtiö toteaa, että 5.1.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa asiakkaalla on todettu tyypillinen rappeumaperäinen kiertäjäkalvosimen alapinnan osittainen rispaantuma sekä hauislihaksen jänteen osittainen sijoiltaanmeno. 4.12.2023 tehdyssä leikkausoperaatiossa on todettu rappeumaperäisen rispaantuman edenneen täydeksi repeämäksi. Vakuutusyhtiö katsoo, että huomioiden vammamekanismi sekä lääketieteelliset selvitykset oikean olkapään oireilun taustalla ovat sairausperäiset muutokset.

Selvitykset

FINEllä on ollut käytössään asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 18.12.2021–4.12.2023.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että 18.12.2021 kirurgin kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan olkapäässä ei todettu tunnustellen merkittävää aristusta, olkalisäke-solisluunivel oli ehjä ja aristamaton ja olkaluun yläosa oli kivuton. Olkanivelen taivutuksessa tai loitonnuksessa ei ollut liikerajoitteita, sisäkierrossa käsi meni lapaluiden tasolle. Ulkokierto oli 70 astetta. Magneettitutkimuksessa 5.1.2022 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen alapinnalla osittainen kolmen senttimetrin mittainen repeämä, joka oli puolet jänteen paksuudesta. Lisäksi todettiin olkalisäke-solisluunivelen rappeumaa sekä rustoreunuksen alaosan vähäistä rappeumaa viereisine ontelomuodostumiseen. Ortopedin 17.1.2022 arviossa ylemmän lapalihaksen jänteen oireiston hoidoksi määräytyi lääkeainepistos ja mobilisaatio fysioterapian tukemana.

Ortopedin vastaanottokäynnillä 18.8.2023 kliinisessä tutkimuksessa ei todettu poikkeavaa, olkanivelen aktiivinen taivutus ja loitonnus olivat 180 astetta ja ulkokierto 60 astetta. Sisäkierrossa käsi meni lapojen väliin symmetrisesti, hauiksen jänne oli kunnossa ja olkalisäke-solisluunivel oli aristamaton. Ortopedi suoritti tähystysleikkauksessa kiertäjäkalvosimen jänteiden kiinnityksen sekä hauiksen pitkän pään jänteen katkaisun ja kiinnityksen 4.12.2023.

Karjalainen katsoo, ettei asiakkaalla magneettitutkimuksessa todettujen löydösten syntyminen ole mahdollista esitetyllä vammamekanismilla tai ajallisesti kyseisen tapaturman yhteydessä. Karjalaisen mukaan löydösten ja oireiden taustalla ovat vahinkoa edeltäen kehittyneet jänne- ja nivelrakenteiden rappeutumat, jotka ovat sairausperäisiä tiloja. Karjalaisen mukaan vahingosta on perusteltua korvata lääkärin ensikäynti.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) ehtokohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtokohdan F200.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1–F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Ehtokohdan F200.5.1.2 mukaan hoitokuluihin sisältyvät
- […]
- tapaturman aiheuttaman vamman leikkauksen välittömässä yhteydessä alkavan tai kipsauksen jälkeen välittömästi alkavan välttämättömän, lääkärin määräämän fysioterapian kulut, kuitenkin vain yksi enintään 10 hoitokertaa sisältävä hoitojakso tapaturmaa kohti
- […]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta asiakkaan oikean olkapään hoitokuluja tulee korvata 4.12.2021 sattuneen tapaturman lukuun. Erityisesti riitaa on fysioterapiakulujen sekä 4.12.2023 tehdyn leikkaustoimenpiteen korvattavuudesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Lisäksi yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.

FINEn käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 4.12.2021, kun hän kaatui retkiluistellessa oikealle kyljelleen ja oikean olkapäänsä päälle. 5.1.2022 tehdyssä olkapään magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen osittainen repeämä, olkalisäke-solisluunivelen rappeumaa sekä rustoreunuksen alaosan vanhaa rappeumaa. Hauislihaksen pitkän pään jänne näytti yhtenäiseltä. Hoito oli aluksi konservatiivista. Myöhemmin olkapään oireilun jatkuessa päädyttiin leikkaushoitoon. 4.12.2023 tehdyssä olkapään toimenpiteessä kiinnitettiin täydelliseksi repeämäksi edennyt ylemmän lapalihasjänteen repeämä, minkä lisäksi tehtiin hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu ja kiinnitys.

FINE toteaa, että lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Jännekudoksen rappeuma heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että magneettitutkimuksessa 5.1.2022 todetut löydökset eivät sovi tapaturman aiheuttamiksi, vaan niitä on pidettävä jänne- ja nivelrakenteiden pidempiaikaisen rappeumakehityksen aiheuttamina. Näin ollen FINE katsoo, että oikean olkapään pitkittynyt oireilu ja leikkaushoidon tarve eivät ole syy-yhteydessä 4.12.2021 tapaturmaan, vaan ne ovat seurausta sairausperäisistä, tapaturmasta riippumattomista syistä. FINEn käsityksen mukaan tapaturmassa on aiheutunut asiakkaalle lähinnä olkapään venähdystyyppinen vamma, jonka osuus olkapään oireilusta sekä tutkimuksen ja hoidon tarpeesta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 17.1.2022 mennessä. Lisäksi FINE toteaa, että vaikka asiakkaan olkapää on kipeytynyt tapaturman jälkeen, on oireilun ja löydösten taustalla todennäköisimmin tapaturmasta riippumaton olkapään jänne- ja nivelrakenteiden rappeuma. Kipeytymiseen on siten olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla. Vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös 17.1.2022 jälkeen syntyneiden hoitokulujen osalta on vakuutusehtojen mukainen.

Asiakas on hakenut korvausta myös joulukuussa 2021 ennen leikkausta aloitetusta sekä leikkauksen jälkeen toteutetusta fysioterapiasta. Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan fysioterapiakulut voivat tulla vakuutuksesta korvattaviksi vain tapaturman aiheuttaman vamman leikkauksen välittömässä yhteydessä alkavan tai kipsauksen jälkeen välittömästi alkavan välttämättömän, lääkärin määräämän fysioterapian yhteydessä. Joulukuussa 2021 aloitetussa fysioterapiassa ei ole ollut kyse leikkauksen yhteydessä välittömästi alkavasta fysioterapiasta, eikä leikkaushoidon 4.12.2023 tarve ole ollut syy-yhteydessä tapaturmaan. Näin ollen FINE pitää vakuutusyhtiön antamia hylkääviä korvauspäätöksiä myös fysioterapiakulujen osalta vakuutusehtojen mukaisina.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Vastaava lakimies Pulkkinen
Esittelijä Talvitie