Tapahtumatiedot

A (s. 1967) haki 12.10.2023 riskihenkivakuutusta. Hakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen, jonka kaikkiin sairauksia ja oireita koskeviin kysymyksiin A vastasi kieltävästi. Vakuutus myönnettiin ja se tuli voimaan 12.10.2023.

A kuoli keuhkosyöpään 10.4.2024. Edunsaajina olleet A:n lapset hakivat korvausta riskihenkivakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö pyysi korvaushakemuksen saatuaan A:n edunsaajilta A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Yhtiö sai selvitykset 11.9.2024 mennessä. Yhtiö antoi asiassa päätöksen 25.10.2024. Yhtiö katsoi, että A oli terveysselvitystä 12.10.2023 antaessaan laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Yhtiö ei olisi myöntänyt riskihenkivakuutusta ollenkaan, mikäli sillä olisi ollut käytettävissään oikeat tiedot A:n terveydentilasta. Yhtiö katsoi olevansa vakuutussopimuslain 24 §:n nojalla vastuusta vapaa ja kieltäytyi maksamasta haettua vakuutuskorvausta sekä pyysi A:n kuolinpesän tilinumeroa vakuutusmaksujen palauttamista varten.

Yhtiö antoi asiassa sisällöltään vastaavat päätökset 5.11.2024 ja 22.11.2024. Päätöksessään 5.11.2024 yhtiö katsoi A:n laiminlyöneen tiedonantovelvollisuuttaan vastatessaan terveysselvityksen kysymykseen ”Onko vakuutettavalla nyt tai onko vakuutettavalla viimeisen kuukauden aikana ollut edellä ilmoitettujen lisäksi jokin oire”. Päätöksessä 22.11.2024 yhtiö täsmensi, että A:lla oli saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella ollut selkään säteilevää ylävatsakipua noin viikon ajan ennen terveysselvityksen antamista ja hän oli varannut lääkäriajan 13.10.2024.

A:n edunsaajat valittivat asiassa vakuutusyhtiön sisäiselle muutoksenhakuelimelle, joka antoi asiassa päätöksen 12.12.2024. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin ei suosittanut päätöksen muuttamista. Päätöksessä todettiin, ettei riskihenkivakuutusta olisi voitu myöntää ennen oireilun syyn selviämistä. Tällaisessa tilanteessa henkivakuutusta voisi hakea uudelleen uudella terveysselvityksellä, kun oireilun syy on selvillä ja tilanne parantunut.

Asiakkaan valitus

A:n edunsaaja B ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

Vakuutusyhtiö on perustellut päätöstään terveyskeskuslääkärin merkinnällä 18.10.2023, jossa todetaan, että A on 1,5 viikkoa sitten tuntenut ylävatsassa epämukavuutta, joka on säteillyt selkään. Vatsa on ollut kovempi. Tiistaina kaasut eivät ole enää poistuneet. B katsoo, että lääkärin kirjaamat oireet ovat olleet epämääräisiä ja voivat liittyä moniin harmittomiin vaivoihin. Oireet, kuten vatsan lievä epämukavuus tai lihasjännitys, ovat usein tilapäisiä eivätkä viittaa vakavaan sairauteen. A työskenteli hoitajana tehden fyysisesti raskasta työtä, minkä vuoksi hän piti todennäköisenä, että epämukavuus johtui työperäisestä lihasjännityksestä eikä vakavasta terveysongelmasta.

Vakuutusyhtiö olettaa, että syöpädiagnoosi liittyi oireisiin, jotka ilmenivät ennen vakuutussopimuksen solmimista. Todellisuudessa diagnoosi tuli A:n perheelle suurena sokkina. Diagnoosin ja epämääräisten oireiden välillä ei ole selvää yhteyttä. B vaatii, että vakuutussopimuksen mukainen kuolemantapauskorvaus maksetaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.

Selvitykset

1. Terveysselvitys

A on antanut riskihenkivakuutushakemukseen liittyvän terveysselvityksen 12.10.2023. A on vastannut kieltävästi kaikkiin terveysselvityksen sairauksia, oireita ja hoitokontakteja koskevaan kysymykseen, muun muassa kysymykseen ”Onko vakuutettavalla nyt tai onko vakuutettavalla viimeisen kuukauden aikana ollut edellä ilmoitettujen lisäksi jokin oire? Oireella tarkoitetaan sairausoiretta tai vamman aiheuttamaa oiretta, kuten kipua, särkyä, puutumista, voimattomuutta, pistelyä, tunnottomuutta, turvotusta, hengenahdistusta, kehosta löytynyttä pattia tai toiminnan taikka mielialan häiriötä.”

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 18.10.2019–10.4.2024.

Yleislääketieteen päivystyksen sairauskertomustekstin 15.10.2023 mukaan A on tullut päivystykseen työterveyslääkärin suosituksesta. Viikkoa aiemmin on alkanut tuntua ylävatsan epämukavuutta, joka on heijastunut selkään. Vatsa on ollut kovana. Tiistaina (10.10.2023) eivät kaasut ole tulleet enää ulos. A on 13.10.2023 käynyt Suomessa työterveyslääkärillä, joka otti veri- ja virtsanäytteet. A:lle on 14.10.2023 soitettu tulosten takia ja kerrottu tulehdusarvon (CRP) olleen 142 ja häntä on kehotettu hakeutumaan asuinmaassaan Virossa päivystykseen. Virtsanäytteessä on ollut myös puna- ja valkosoluja. A on päivystyksessä kertonut epämukavasta olosta vasemmassa kyljessä ja alaselässä. Virtsaamisongelmia ei ole ollut. Kyseessä on arvioitu olevan haimatulehdus. A:n oireet ovat olleet katoamassa, eikä laboratoriokokeita ole pidetty ajankohtaisesti tarpeellisina. A:lle on määrätty kipulääkkeitä ja ohjeistettu hakeutumaan uudelleen päivystykseen, jos ilmenee korkeaa kuumetta tai sietämätöntä kipua. Sairauskertomustekstin 18.10.2023 mukaan A:n vointi on ollut parempi, kuumetta ei ole ollut ja vatsa on toiminut säännöllisesti. A:lle on ollut tulossa ultraäänitutkimus.

Keuhkotautien osaston hoitojaksoa 30.3.–10.4.2024 koskevan loppuarvion tietojen mukaan A:lle on 6.11.2023 tehty PET-TT-tutkimus, jossa on todettu oikean keuhkon kasvain ja etäpesäkkeitä. Sairaus on hoidosta huolimatta edennyt ja A on menehtynyt 10.4.2024.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 12.10.2023 antaessaan laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiö vastuusta vapaa.

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Asian arviointi

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Kyseeseen voi tällöin tulla vakuutuksen jatkuminen muutetuin ehdoin tai vakuutuksen irtisanominen riippuen siitä, mikä vakuutuksenantajan vastuunvalintaratkaisu olisi ollut, mikäli oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A on antanut terveysselvityksen 12.10.2023. Hän on vastannut kieltävästi muun muassa kysymykseen ”Onko vakuutettavalla nyt tai onko vakuutettavalla viimeisen kuukauden aikana ollut edellä ilmoitettujen lisäksi jokin oire? Oireella tarkoitetaan sairausoiretta tai vamman aiheuttamaa oiretta, kuten kipua, särkyä, puutumista, voimattomuutta, pistelyä, tunnottomuutta, turvotusta, hengenahdistusta, kehosta löytynyttä pattia tai toiminnan taikka mielialan häiriötä.” A on 13.10.2023 hakeutunut työterveyslääkärin vastaanotolle noin viikon ajan jatkuneen, selkään heijastuneen ylävatsan kivun vuoksi. Oireeseen on liittynyt ummetusta, joka on vähitellen pahentunut. Työterveyslääkäri on ohjelmoinut laboratoriokokeita, joissa tulehdusarvo (CRP, viitearvo alle 4 mg/l) on ollut 142 ja virtsanäytteessä on todettu puna- ja valkosoluja. A on 15.10.2023 hakeutunut Virossa päivystykseen, jossa on arvioitu, että kyseessä on haimatulehdus.

Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi edellä kerrotun perusteella tullut vastata myöntävästi terveysselvityksen ajankohtaisia tai viimeisen kuukauden aikana ilmenneitä oireita koskevaan kysymykseen. Oireet ovat terveysselvitystä antaessa jatkuneet jo useita päiviä ja pahentuneet. Vakuutuslautakunta katsoo, että kyseinen terveysselvityksen kysymys on muotoilultaan selkeä ja yksiselitteinen. Lautakunta pitää A:n huolimattomuutta vähäistä suurempana ottaen huomioon esitetyn kysymyksen muotoilu ja oireiden ajankohtaisuus terveysselvitystä annettaessa ja se, että A on hakeutunut lääkärin vastaanotolle terveysselvityksen antamista seuraavana päivänä.

Vakuutussopimuslain 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi oikeat tiedot saadessaan myöntänyt vakuutusta lainkaan, vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei se olisi myöntänyt A:lle riskihenkivakuutusta lainkaan, jos sillä olisi vakuutushakemusta käsitellessään ollut oikeat tiedot A:n terveydentilasta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön ilmoitusta vastuunvalintaratkaisustaan uskottavana. A:lla vakuutusta haettaessa olleen oireen syy on epäselvä, eikä vakuutetun terveydentilaan perustuvaa vastuunvalintaratkaisua pystytä tällaisessa tilanteessa tekemään riskin ollessa tuntematon. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov