Tapahtumatiedot

A (s. 1974) oli 1.8.2022 nostamassa 60–80 kilon painoista kanoottia auton katolle, kun kanootti pyörähti. A loukkasi tilanteessa dominanttia oikeaa kyynärniveltään. A:lla todettiin lähes täydellinen hauislihaksen alaosan jännekiinnityksen repeämä. Irronnut osa jänteestä kiinnitettiin 26.9.2022 tehdyssä leikkauksessa, jossa syntyi keskihermon vaurio kyynärvarren yläosan alueelle. A haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö on katsonut 18.4.2024 antamassaan korvauspäätöksessä, että A:lle on jäänyt haittaluokkaa 1 vastaava pysyvä toiminnallinen haitta hermovauriosta haittaluokituksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaisesti arvioituna. Ongelmana oli sormien puutuminen ja heikompi tunto, mutta liikerajoitteita ei ollut. Vakuutusyhtiö totesi lisäksi, että A:lla oli todettu kyynärpäässä vanhempi kalkkinen irtopala ja hänelle oli tehty ranteen alueelle keskihermon vapautusleikkaus, eikä näitä tapaturmasta riippumattomia muutoksia huomioitu pysyvää haittaa määritettäessä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta asiamiehensä välityksellä. A vaatii haittaluokan korottamista.

A:n mielestä pelkästään kyynärnivelen rajoittunut liike kuuluisi haittaluokkaan 2–4. Kun kädellä ei pysty nostamaan kahvikuppia, eikä sormissa ole A:n ammatin vaatimaa näppäryyttä, A katsoo, että kyse on haittaluokkaa 9–10 vastaavasta pysyvästä haitasta. Käden käyttäminen on kivun takia kömpelömpää ja siinä on haittaava kipuaistimus. Lisäksi A toteaa, että leikkauksen 26.9.2022 yhteydessä tapahtui potilasvahinko. Potilasvakuutuskeskus on maksanut tästä aiheutuneesta pysyvästä haitasta haittaluokan 2 mukaisen pysyvän haitan korvauksen, missä on huomioitu heikentynyt puristusvoima ja tuntohäiriö, joten A pitää vakuutusyhtiön arvioimaa haittaluokkaa 1 virheellisenä.

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A:lla todettiin 1.8.2022 vahinkotapahtuman jälkeen oikean hauislihaksen lähes täydellinen irtoaminen jännekiinnityksestään värttinäluuhun. Irronnut osa jänteestä kiinnitettiin 26.9.2022 leikkauksessa, jossa syntyi keskihermon vaurio kyynärvarren yläosan alueelle. Tämä hermovaurio on jatkossa aiheuttanut sormiin 1–3 tuntohäiriöitä. Oikeassa kädessä ei ole kuvattu motorisia häiriöitä eikä liikelaajuuden rajoitusta. Oikean käden puristusvoima on jonkin verran alhaisempi kuin vasemmassa kädessä. Kivioja viittaa 6.11.2024 E-lääkärinlausunnon tilakuvaukseen.

Kivioja katsoo, että ilman ENMG-näyttöä suoritetulla rannekanavaleikkauksella 19.4.2023 ei ole ollut vaikutusta A:n oireisiin tai paranemisen pitkittymiseen, eikä leikkaus liity vahinkotapahtumaan. Myöskään röntgen- ja tietokonekuvauksilla todetulla kyynärpään irtohipulla ei ole ollut olennaista vaikutusta jälkihaittaan, vaan pysyvä haitta perustuu ennen kaikkea 26.9.2022 leikkauksessa syntyneeseen hermovaurioon.

Kiviojan arvion mukaan A:lle on jäänyt haittaluokkaa 1 vastaava pysyvä haitta haittaluokituksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaisesti arvioituna, missä on huomioitu oikean käden 1–3 sormien alueelle painottuva tuntohäiriö ja lievä puristusvoiman aleneminen.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilö- ja matkavakuutusvakuutusehtojen, voimassa 1.1.2019 alkaen, kohdan 2.4 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20.

Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on riidatonta, että A:lle aiheutui 1.8.2022 tapaturmassa lähes täydellinen hauiksen alaosan jänteen repeämä, jonka korjausleikkauksen 26.9.2022 yhteydessä aiheutui keskihermon vaurio kyynärvarren yläosan alueelle. Asiassa on kyse siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt 1.8.2022 vahinkotapahtuman seurauksena.

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmavammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa huomioidaan lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015. 

FINE toteaa, että vakuutetulle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella. Yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja toisten vakuutusyhtiöiden korvausratkaisuihin taikka lakisääteisestä vakuutuksesta maksetun pysyvän haitan korvauksen haittaluokkaan.

FINE viittaa toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lle on jäänyt keskihermon vaurioon liittyen oikean yläraajan peukalon, etusormen ja keskisormen alueelle painottuvaa tuntohäiriötä. Käsikirurgin 6.11.2024 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan kyynärvarren sively- ja nipistystunnot olivat normaalit, mutta oikean kämmenen alueella keskihermon sivelyssä ilmeni tikustelua ja puutumista. Molempien yläraajojen kyynärnivelten koukistus ja ojennus olivat voimakkaat ja karkeasti testaten symmetriset. Kiertoliikkeet olivat liikelaajuuksiltaan täydet ja voimat melko symmetriset. Oikean yläraajan puristusvoima oli lievästi alentunut, mutta kaikki sormet osallistuivat puristusotteeseen. A ilmoitti käyttävänsä särkylääkkeenä Buranaa ja Panadolia.

FINE toteaa edellä esitettyyn viitaten, että käytettävissä olevan selvityksen perusteella oikeassa kädessä ei ole todettu motorista häiriötä, liikelaajuuden rajoittumista tai merkittävää puristusvoiman alenemista. FINE katsoo, että A:lle aiheutunut pysyvä haitta tulee arvioida haittaluokituksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) lievää toiminnanvajausta koskevan asteikon (haittaluokka 0–3) mukaisesti. Oikean käden tilakuvausten perusteella lievää vaikeampaa toiminnanvajausta ei voida katsoa aiheutuneen. Käytössään oleva lääketieteellinen selvitys sekä asiassa hankittu asiantuntijalausunto huomioiden FINE katsoo, ettei pysyvä haitta ylitä jo korvattua haittaluokkaa 1. Näin ollen FINE ei suosita lisäkorvausta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Pippola
Esittelijä Pulkkinen