Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s. 1967) on 30.12.2022 liukastunut jäähallin parkkipaikan viereisellä kävelytiellä. Liukastumisen seurauksena A oli kaatunut selälleen ja loukannut itseään. A myös löi päänsä voimakkaasti vahinkotilanteessa. Vahinkotapahtuman jälkeen A on kärsinyt muun muassa pään huminasta, kivuista liikkumisen yhteydessä sekä käsien puutumisesta. A on ollut hyvin väsynyt vahinkotapahtuman jälkeen. A:n oireet ovat sittemmin helpottaneet 8.6.2023 tehdyn leikkaustoimenpiteen jälkeen.

A on hakenut jäähallin omistaman tahon toiminnan vastuuvakuutuksesta korvausta vahinkotapahtuman jälkeisten oireiden hoito- ja tutkimuskuluista, vahinkotapahtuman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä sekä tilapäisestä haitasta.

Vakuutusyhtiö on katsonut korvauspäätöksessään, että kysymys on vastuuvakuutuksesta korvattavasta vahinkotapahtumasta ja että A:lle on vahinkotapahtumassa aiheutunut niskan venähdysvamma, selän ruhjevamma sekä aivotärähdys. Päätöksen mukaan A:lle korvattiin vahinkotapahtuman seurauksena hoitokulut sekä työkyvyttömyys 22.2.2023 asti. Tämän jälkeiseltä ajalta vakuutusyhtiö katsoo, että A:n oireilu johtuu vahinkotapahtumasta riippumattomista sairausperäisistä tekijöistä. Vahinkotapahtuman aiheuttamasta tilapäisestä haitasta A:lle on maksettu 1.100 euron korvaus liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normien ja ohjeiden kohdan 2 sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suositusten kohdan 9.3 perusteella.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A vaatii tilapäisestä haitasta korvausta yhteensä 6.000 euroa ja katsoo, että vahinkotapahtumasta aiheutunut työkyvyttömyys tulisi korvata 31.8.2023 saakka. Hoitokulujen osalta A pitää riidattomana, että myös 22.2.2023 syntyneet kulut johtuvat vahinkotapahtuman aiheuttamien prolapsien hoidosta. Lisäksi A vaatii korvausta matka- ja selvittelykuluista.

Valituksessaan A viittaa häntä koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja kertoo, että heti sairaalaan tullessa hänellä on ollut voimakkaita kipuja selän ja niskan alueella ja A:n pää on ollut erittäin kipeä. Kotiutumisen jälkeen A on syönyt voimakkaita särkylääkkeitä ja hänen päätään ja selkäänsä on särkenyt voimakkaasti. A:n päässä on myös tuntunut huminaa ja käsissä esiintyi puutumista. Myöhemmin jatkotutkimuksissa 31.1.2023 A:lla todettiin kaularangan C V-IV välissä prolapsi, jonka osalta päädyttiin toistaiseksi konservatiiviseen hoitoon, mutta koska A:n oireet eivät helpottaneet päädyttiin lopulta leikkaushoitoon 8.6.2023. Leikkauksen jälkeen A:n oireet poistuivat niskan jäykkyyttä lukuun ottamatta.

Valituksessaan A kiistää erityisesti sen, että A:n oireet olisivat johtuneet vahinkotapahtumasta riippumattomista sairausperäisistä tekijöistä, vaan syy-yhteys vahinkotapahtuman ja oireiden välillä on selvä.

Vakuutusyhtiön vastineen jälkeen antamassaan lisäkirjelmässä A toistaa olennaisiltaan osin kaiken aiemmassa valituskirjelmässä esittämänsä seikaston. A nostaa erityisesti esiin sen, että häntä koskevassa lääketieteellisessä selvityksessä on johdonmukaisesti pidetty leikkausta vaatineen oireilun perustana hänelle sattunutta vahinkotapahtumaa. A:n näkemyksen mukaan vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin jälkikäteen tekemä arvio syy-yhteydestä ei ole riittävä peruste syy-yhteyden ja siitä aiheutuvan korvauksen epäämiselle. A katsoo, että tällaiseen loppupäätelmään päätyminen edellyttäisi vakuutusyhtiöltä laajempaa selvitystä A:n aiemmasta terveydentilasta. Tapaturma on kiistatta ollut voimakasenerginen ja jopa tajunnanmenetyksen aiheuttanut kaatuminen, jonka jälkeen prolapsit todettiin hyvin pian. A:n mukaan syy-yhteys on ilmeinen etenkin, kun huomioidaan se, että parantuminen on leikkauksen jälkeen lähtenyt hyvin käyntiin.

Selvittelykulujen osalta A toteaa vielä erikseen, että on pidettävä selvänä, että vahinkotapahtuman johdosta hän on joutunut käymään useasti lääkärissä ja joutunut selvittelemään asioita vakuutusyhtiön kanssa. Asian hoitaminen on edellyttänyt useita puheluita eri tahojen kanssa sekä erityisesti yhteydenpitoa asiamieheen. Näin ollen A:n esittämää kuluvaatimusta (500 euroa) on pidettävä varsin maltillisena.

Vakuutuslautakunnan asiantuntijalausunnon johdosta antamassaan lisäkirjelmässä A toteaa edelleen, että käsillä oleva oireisto on syntynyt heti vahinkotapahtuman jälkeen eikä A:lla ollut ollut vastaavia oireita ennen tapaturmaa. A:n näkemyksen mukaan asiantuntijalääkäri ei ole riittävän selkeästi ottanut tähän ajalliseen syy-yhteyteen kantaa. A pitää suorastaan epätodennäköisenä, että hänellä todetut oireet olisivat sattumanvaraisesti ilmaantuneet vahinkotapahtuman jälkeen. Tämäkin epätodennäköisyys puhuu syy-yhteyden olemassaolon puolesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja asian käsittelyn kulun sekä viittaa tapauksessa sovellettavaksi tulevaan lainsäädäntöön ja vakuutusehtoihin.

Vakuutusyhtiö toistaa korvauspäätöksissään esittämänsä perustelut sekä toteaa, että A:n asiassa on myös konsultoitu vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäriä, jonka esittämiin pohdintoihin vakuutusyhtiön korvauspäätökset perustuvat. Tilapäisen haitan osalta vakuutusyhtiö toteaa, että maksetun korvauksen määrä on perustunut Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan (LIIPO) ja henkilövahinkoasian neuvottelukunnan (HEVA) normeihin ja suosituksiin ja niiden perusteella A:lle maksettavaa haittaa on pidettävä asianmukaisena.

Niin ikään yhtiö katsoo edelleen, että A:n oireilu ja työkyvyttömyys eivät ole syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan enää 22.2.2023 jälkeiseltä ajalta ja tämän jälkeen ne ovat seurausta vahinkotapahtumasta riippumattomista syistä. Tämän vuoksi mitään A:lle 22.2.2023 jälkeen syntyneitä kuluja ei voida pitää toiminnan vastuuvakuutuksesta korvattavina.

A:n vaatimien selvittelykulujen osalta vakuutusyhtiö toteaa, ettei valituksessa ole tarkemmin eritelty, mistä vaaditut selvittelykulut koostuvat. Kuluja ei voida korvata ilman yksilöityjä selvityksiä siitä, mistä kukin kulu koostuu.

Edellä toteamillaan perusteilla vakuutusyhtiö pitää edelleen asiassa annettua korvauspäätöstä oikeana.

Vakuutetun kuuleminen

Asiassa vakuutettu toimija yhtyy kommentissaan vakuutusyhtiön lausumaan.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa toisen asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että ensivaiheessa A:lle on kirjoitettu sairauslomaa selkäsäryn vuoksi ja sen jälkeen aivotärähdyksen vuoksi. Muutamien viikkojen jälkeen merkittävimmäksi oireeksi on kirjattu kaularankaan liittyvät oireet, kuten vasemmalle sormiin saakka säteilevä kipu sekä kaularangan rajoittuneet liikkeet. Kivioja selventää, että kaularangan tapaturmainen välilevynpullistuma on hyvin harvinainen ja käytännössä sitä esiintyy vain sellaisessa tilanteessa, jossa on todettu myös kaularankamurtuma, mitä käsillä olevassa tapauksessa A:lla ei ole todettu. A:n kaularangan magneettikuvauksessa on sen sijaan todettu kulumaa ja prolapseja, jotka Kiviojan näkemyksen mukaan sopivat rappeumaperäisiksi muutoksiksi.

Kivioja toteaa myös, etteivät A:ta hoitaneet lääkäritkään ole epäilleet tapaturman 30.12.2022 johdosta niskan venähdysvammaa vakavampaa löydöstä ja kaularangan leikkaukseen on lähdetty rappeumaperäisten oireiden pitkittymisen vuoksi. Kivioja huomauttaa myös, ettei A:ta koskevassa lääketieteellisessä selvityksessä ole mainintaa tajuttomuudesta, vaikka A on kuljetettu ambulanssilla sairaalaan. Sairaalassa ensimmäisenä päivänä on merkintänä, ettei A:lla ollut tajuttomuutta vahinkotapahtuman yhteydessä. Myöhemmin selvityksissä 4.1.2023 ja 18.1.2023 mainitaan muistikatkot ja mahdollinen lyhyt tajuttomuus. Selvyyden vuoksi Kivioja toteaa kuitenkin, ettei lyhyellä tajuttomuudella sinänsä ole merkitystä, kun arvioidaan kaularankaan liittyviä löydöksiä. A:n pitkittynyt toipuminen on selvitysten mukaan liittynyt niska- ja kaularanka-vaivaan.

Kiviojan näkemyksen mukaan A:lla on 30.12.2022 tapaturman jälkeen todettu niskan venähdysvamma, selän ruhjevamma sekä aivotärähdys ja näistä vammoista aiheutunut oireilu ja työkyvyttömyys on tullut korvattavaksi 22.2.2023 mennessä. Tämän jälkeinen oireilu johtuu Kiviojan näkemyksen mukaan A:n kaularangan rappeumaperäisestä sairaudesta. Kivioja huomauttaa, ettei A:n kaularangan magneettikuvauksessa ole todettu tapaturmaperäisiä muutoksia, vaan rappeumaa ja siihen liittyen välilevynpullistumia. Asiantuntijalausunnon mukaan on todennäköistä, että A:n oireet olisivat kehittyneet vastaaviksi myös ilman 30.12.2022 sattunutta tapaturmaa.

A:lle vahinkotapahtumasta aiheutuneen tilapäisen haitan osalta Kivioja katsoo sen vastaavan LIIPOn normien ja ohjeiden luokkaan 2 (lievät vammat) sijoittuen luokan sisällä sen keskikolmannekseen. HEVAn suositusten perusteella arvioiden haitta kuuluu kohtaan 9.1 (niskan venähdysvamma ja kaularangan retkahdusvamma).

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Valituksessa on kyse A:n hoito- ja matkakulujen ja ansionmenetyksen korvattavuudesta 22.2.2023 jälkeiseltä ajalta sekä A:lle vahinkotapahtuman johdosta aiheutuneen tilapäisen haitan määrästä. Lisäksi riitaa on A:n vaatimien asian hoidosta aiheutuneiden kulujen korvattavuudesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjaan merkityn kiinteistön omistajana toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko,
- joka todetaan vakuutuskauden aikana ja
- josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä käsiteltävässä tapauksessa saatuihin tietoihin vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta sekä myöhempien oireiden ja löydösten laadusta. Syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella. Oireiden ilmaantuminen vahingon jälkeen ei riitä näytöksi syy-yhteyden olemassaolosta. Myöskään pelkästään se seikka, ettei syy-yhteyttä voida lääketieteellisen selvityksen nojalla pitää täysin poissuljettuna, ei yksin ole riittävä näyttö syy-yhteyden olemassaolosta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan.

Vakuutuslautakunnalla käytössä olevien selvitysten mukaan A oli 30.12.2022 kaatunut jäällä kävellessään suoraan selälleen lyöden takaraivonsa ja selkänsä. Sairauskertomustietojen mukaan A:lla ei ollut ollut tajuttomuutta eikä muistiaukkoa. A:n kaularanka ja selkä olivat kuitenkin kipeytyneet voimakkaasti ja A:n ala- ja yläraajassa oli puutuneisuutta. 4.1.2023 sairauskertomuksen mukaan A:lla oli voimakas aivotärähdys, jonka vuoksi ortopedi kirjoitti A:lle kaksi viikkoa sairauslomaa. 18.1.2023 neurologin hoitokertomuksessa todettiin, että A oli kaatumisensa jälkeen ollut mahdollisesti lyhyesti tajuton. Ortopedin käyntimerkinnän mukaan A:lla kaularankaan liittyvinä oireina mainittiin vasemmalla sormiin asti säteilevä kipu sekä kaularangan rajoittuneet liikkeet. 30.1.2023 tehdyssä kaularangan magneettikuvauksessa todettiin löydöksinä rappeumaperäisiä muutoksia sekä C5/6- ja C6/7-väleissä oli vasenvoittoiset prolapsit. Murtumia taikka luuruhjeita ei ollut nähtävissä. 9.3.2023 neurokirurgin konsultaatiomerkinnän mukaan A:lle suunniteltiin kaularankaleikkausta prolapsien vuoksi ja diagnoosiksi A:lle oli asetettu M50.0 (Kaularangan välilevysairaus ja selkäydinsairaus). Leikkaus 8.6.2023 A:lle tehtiin kaularangan luudutus ja väljennys etukautta. Leikkausindikaationa mainittiin hermokanava-ahtauma kuluman ja prolapsin takia vasenvoittoisesti.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon erikoislääkäri Aarne Kiviojalta vahinkotapahtuman ja välilevyprolapsin välisen syy-yhteyden sekä tilapäisen haitan arvioimiseksi. Lausunnon antava lääkäri toimii asiassa puolueettomana tahona ja ottaa kantaa ratkaistavan asian kannalta olennaisiin lääketieteellisiin kysymyksiin. Asiantuntija arvioi asiaa sen perusteella, mitä hoitavien lääkäreiden antamissa kirjallisissa lääkärintodistuksissa ja -lausunnoissa on mainittu. Olennaisia ovat tällöin ne tutkimuksin varmistetut tosiasiat ja lääketieteellisesti perustellut johtopäätökset, jotka hoitava lääkäri on potilaansa tilanteesta ja kyvyistä kirjannut. Asiantuntijalausunnossaan Kivioja on todennut, että A:n oireet, työkyvyttömyys ja hoidon tarve 22.2.2023 jälkeiseltä ajalta eivät ole seurausta 30.12.2022 sattuneesta vahinkotapahtumasta, vaan oireilu johtuu kaularangan rappeumaperäisestä sairaudesta, joka olisi todennäköisesti kehittynyt vastaavaksi myös ilman 30.12.2022 vahinkotapahtumaa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että se antaa ratkaisusuosituksensa sille toimitetun kirjallisen aineiston, kuten lääkärinlausuntojen, perusteella. Ratkaisu annettaan lopulta kokonaisarvioinnin perusteella, ottaen huomioon sekä alkuvaiheen epikriisit että myöhemmät lääkärinlausunnot. Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen perusteella ja huomioiden asiantuntijalausunnossa lausutun lautakunta katsoo, että 30.12.2022 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta on A:lle aiheutunut hoitokuluja ja työkyvyttömyyttä 22.2.2023 saakka. Erityisesti tämä ilmenee 30.1.2023 magneettikuvauksen löydöksistä ja 8.6.2023 leikkauskertomuksen teksteistä.

Vakuutusyhtiö on arvioinut korvauksen sijoittuvan luokan 2 keskikolmannekseen siten, että korvaus on 1.100 euroa. Normien mukaiset korvaukset ovat 2 luokassa 300–1500 euroa. Liikennevahinkolautakunnan normien mukaan lieviä vammoja ovat muun muassa ruhjevamma, yksinkertainen luunmurtuma tai nivelen sijoiltaanmeno, joka paranee normaalissa odotetussa ajassa eikä vaadi leikkaushoitoa. Lieville vammoille on ominaista, että ne eivät vaadi elvytys- tai tehohoitoa, eivät vaadi leikkaustoimenpiteitä, tarvitsevat sairaalahoitoa enintään viikon, toiminnallinen toipuminen vaatii enintään kaksi kuukautta ja että vammojen pysyväisseuraukset ovat vähäiset.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:lle on vastuuvahingon 30.12.2022 johdosta aiheutunut niskan venähdysvamma, selän ruhjevamma sekä aivotärähdys. Sittemmin A:lle tehdyssä kaularangan magneettikuvauksessa 30.1.2023 todettiin löydöksinä rappeumaperäisiä muutoksia sekä C5/6- ja C6/7-väleissä oli vasenvoittoiset prolapsit. Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan A:lle 8.6.2023 tehty leikkaustoimenpide ei ole ollut vahinkotapahtumasta aiheutuneiden vammojen seurausta eikä A:lle ole aiheutunut vahinkotapahtuman seurauksena pysyvää haittaa. Asiantuntijalausunnon mukaan edellä mainittujen venähdysvammojen johdosta liikennevahinkolautakunnan luokan 2 keskikolmanneksen mukaista korvausta on pidettävä riittävänä. Korvausta on pidettävä asianmukaisena myös henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suositusten kohdan 9.1 perusteella arvioituna.

Asiakas on vaatinut korvausta vahingon selvittelyyn käyttämästä ajasta. Vahingon selvittelystä ja korvauksen hakemisesta aiheutuneet kulut voidaan tietyissä tapauksissa korvata vahingonkorvauslain mukaisina muina vahingosta aiheutuneina tarpeellisina kuluina. Korvauksen edellytyksenä on, että vahingonkärsijälle on selvittelystä ja valitusprosessista aiheutunut todellisia kustannuksia. Korvauksen määrittämisessä otetaan huomioon kulujen tarpeellisuus- ja välttämättömyysvaatimus sekä vahingonkärsineen velvollisuus rajoittaa vahinkoa.
Lautakunta toteaa, ettei asiassa ole esitetty selvitystä A:n selvittelystä mahdollisesti aiheutuneiden kustannusten muodostumisesta. Näin ollen lautakunta ei suosita korvausta selvittelykustannuksista. 

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Haapasaari
Kankkunen
Karimäki
Malmberg