Tapahtumatiedot

Asiakkaan pomeranian-rotuinen koira (syntynyt 5.8.2018) vietiin 25.7.2024 eläinlääkäriin niskakipuilun vuoksi. Koira tutkittiin eikä oireita selittävää todettu. Koira vietiin uudelleen eläinlääkäriin 29.7.2024 niskakipuilun jatkumisen ja myöhemmin alkaneen etutassun ontumisen vuoksi. Koiralle tehtiin magneettitutkimus, jonka perusteella todettiin niskan välilevytyrä. Tutkimuksen yhteydessä koiralla todettiin myös syringomye­lia. Koiralle määrättiin kortisonia, kipulääkitys ja Gabapentin-hermokipulääkettä. Koira vietiin kontrollikäynnille 23.8.2024, jolloin todettiin koiran toipuneen ja lääkitykset määrättiin lopetettavaksi. Asiakas haki korvausta tutkimus- ja hoitokuluista eläinvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi päätöksellään 5.8.2024 ensimmäisen eläinlääkärikäynnin 25.7.2024, vähentäen omavastuuosuuden. Korvauspäätöksessä 30.8.2024 yhtiö ilmoitti korvaavansa hoitokuluista vain puolet käynneiltä 29.7.2024 ja 23.8.2024. Kortisonilääkityksestä ei maksettu korvauksia. Korvauspäätöksen mukaan puolet hoitokuluista todettiin johtuvan syringomyeliasta, joka on vakuutuksen rajoitusehdon mukainen luuston kasvuhäiriö ja jonka aiheuttamia hoitokuluja ei siten vakuutuksesta korvata. Kortisonilääkitys todettiin olevan syringomyelian hoitoa, minkä vuoksi kyseistä lääkitystä ei korvattu.

Asiakas haki muutosta korvauspäätökseen vakuutusyhtiöltä. Vakuutusyhtiö korvasi kortisonilääkityksen, mutta ei muilta osin muuttanut päätöstään. Vakuutusyhtiö lisäsi perusteluksi rajoitusehdon, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata ennen vakuutuksen voimaan tuloa alkaneita sairauksia.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas vaatii, että hoitokulut korvataan täysimääräisesti. Asiakkaan mukaan koiran oireet johtuvat täysin välilevytyrästä ja lääkitykset on määrätty välilevytyrän, ei syringomyelian hoitoon.

Vakuutusyhtiö katsoo vastineessaan korvauspäätöksen olevan vakuutusehtojen mukainen. Yhtiö katsoo, että hoitokulut ovat osittain aiheutuneet syringomyeliasta, eivätkä kokonaisuudessaan välilevytyrästä. Syringomyelian yhtiö toteaa olevan rajoituskohdan mukainen ennen vakuutuksen voimaan tuloa alkanut sairaus. Yhtiö vetoaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan koiralle määrättyä Gabapentin-lääkitystä ei käytetä välilevytyrän hoitoon.

Sopimusehdot

Eläinvakuutusehtojen, voimassa 1.1.2023 alkaen, kohdan 3.1 (Eläinlääkärikulut) mukaan kyseisestä turvasta korvataan eläinlääketieteellisesti perustellut ja välttämättömät sairauden tai tapaturman aiheuttaman hoidon kustannukset seuraavasti:

- eläinlääkärin antamasta tai määräämästä sairauden tai vamman tutkimuksesta ja hoidosta syntyneet kustannukset
- eläinlääkärin toteaman sairauden tai vamman hoitoon käytettyjen tai määrättyjen lääkkeiden, sidetarpeiden tai niihin verrattavien kustannukset
- laboratorio- ja röntgenkustannukset ja magneettikuvauksen, tietokonetomografian sekä ultraäänitutkimuksen kustannukset.

Vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle kuuluvien sairauksien ja tapaturmien osalta eläinlääkärikulut korvataan sitä edeltävään käyntiin asti, jolloin eläimellä todetaan vakuutuksen ulkopuolelle rajattu diagnoosi tai muutoin on selvää, ettei eläimellä ole vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvaa sairautta tai tapaturmaa. Vakuutus ei korvaa enää sen käyntikerran kustannuksia, jolloin eläimellä todetaan ei-korvattava sairaus tai tapaturma.
[…]

Ehtokohdan 4 (Vakuutusturvien yleiset rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, joka on aiheutunut
1) ennen vakuutuksen voimaantuloa alkaneesta tai vakuutuskirjassa erikseen rajatusta sairaudesta tai vammasta
[…]
7) nivelen tai luuston kasvuhäiriöstä
[…]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tuleeko koiran tutkimus- ja hoitokulut korvata täysimääräisesti eläinvakuutuksesta vai ovatko ne aiheutuneet osittain vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitetusta ennen vakuutuksen voimassaoloa alkaneesta sairaudesta.

Yleisten vakuutus- ja vahingonkorvausoikeudellisten periaatteiden mukaan asiakkaalla on näyttövelvollisuus siitä, että vahingon syynä on jokin korvaukseen oikeuttava tapahtuma, kuten tapaturma tai sairaus. Jos vakuutusyhtiö puolestaan haluaa vedota korvausvastuutaan rajoittavaan vakuutuksen rajoitusehtoon, vakuutusyhtiöllä on näyttötaakka rajoitusehdossa tarkoitetun syyn olemassaolosta.

Eläinvakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan eläinlääkärin antamasta tai määräämästä sairauden tai vamman tutkimuksesta ja hoidosta syntyneet kustannukset. Ehtojen mukaan vaakutuksesta ei korvata kuluja, jotka ovat aiheutuneet ennen vakuutuksen voimaantuloa alkaneesta sairaudesta tai luuston kasvuhäiriöstä.

Tässä tapauksessa koiralla on vakuutuksesta korvattavan välilevytyrän lisäksi todettu syringomyelia, jonka hoitanut eläinlääkäri on merkinnyt kehityshäiriöksi selkäytimessä. Koiraa hoitanut eläinlääkäri on lääkityksen määräämisen yhteydessä todennut, että syringomyelian ennuste riippuu koiran reaktiosta lääkitykseen. Kontrollikäynnin syyksi on kirjattu välilevytyrän ja syringomyelian hoito. Välilevytyrän aiheuttamien oireiden lieventyessä lääkitystä on vähennetty asteittain. Asiakasta on ohjeistettu jatkamaan tarvittaessa Gabapentin-lääkitystä, jos koiran kivut uusiutuvat.

Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksessään vedonnut rajoitusehtoon, jonka mukaan tutkimus- ja hoitokuluja, jotka ovat aiheutuneen luuston kasvuhäiriön seurauksena, ei korvata. Ottaen huomioon asiassa esitetty eläinlääketieteellinen selvitys FINE katsoo tulleen riittävästi selvitetyksi, että hoitokulut ovat osittain aiheutuneet syringomyeliasta, eli luuston kasvuhäiriöstä. Vaikka hoidon ensisijainen syy on ollut välilevytyrä, syringomyelia on diagnosoitu ja hoito-ohjeet sairauden suhteen annettu samojen hoitokäyntien yhteydessä. Näin ollen FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätös korvata ensikäynnin jälkeisistä kahdesta eläinlääkärikäynnistä aiheutuneista kuluista puolet on vakuutusehtojen mukainen, eikä asiassa siten ole perustetta suosittaa muutosta päätökseen.

Lopputulos

FINE ei suosita asiassa muutosta.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korpelainen
Esittelijä Kukkonen