Tapahtumatiedot
Asiakas (s.2019) on 8.3.2023 päiväkodissa juostessaan kompastunut säkkityynyyn, jonka seurauksena hän on lyönyt päänsä puisen laulupenkin reunaan. Asiakkaan otsaan tuli osumasta syvä viiltohaava. Asiakkaan huoltaja haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö on katsonut päätöksessään, että asiakkaalle ei ole jäänyt tapaturmasta sellaista kasvojen alueen arpea, joka aiheuttaisi alimpaan haittaluokkaan 1 yltävää pysyvää haittaa. Näin ollen tapaturmavakuutuksesta ei voitu maksaa korvauksia.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakkaan huoltaja A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A vaatii, että haittaluokkaa korotetaan vähintään haittaluokkaa 2 vastaavaksi. Valituksessa A:n asiamies viittaa tapahtumatietoihin, vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin, vakuutusehtoihin sekä FINEn aiempaan ratkaisukäytäntöön ja toteaa, että käsillä olevassa tapauksessa vakuutetulle on jäänyt tapaturmasta noin 2,2 cm pituinen vaakasuora arpi, joka on keskellä otsaa, suoraan silmien välissä. Lisäksi on todettavissa, että arpi on hieman muun ihon tasoa alempana. Vaikka arven väri on samankaltainen muun ihon kanssa, sen sijainti ja koko keskellä otsaa aivan silmien yläpuolella on merkittävästi rumentava, joka tulee huomioida pysyvän haitan määrää korottavana tekijänä. Arpi näkyy selvemmin kasvojen ilmeiden ja liikkeen mukana, esimerkiksi kulmakarvoja nostaessa tai nyrpistäessä, sillä iho ei liiku arven kohdalta yhtä luontaisesti kuin sen ympärillä.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, ettei asiakkaalle ole jäänyt tapaturmasta sellaista kasvojen alueen arpea, joka aiheuttaisi alimpaan haittaluokkaan 1 yltävää pysyvää haittaa. Näin ollen tapaturmavakuutuksesta ei voida maksaa korvausta pysyvästä haitasta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian, ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Asiantuntijalääkäri on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että vahinkotapahtuman jälkeen terveyskeskuslääkärin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa asiakas oli virkeä ja yleistila oli hyvä. Keskellä otsaa todettiin kolmen sentin mittainen siistireunainen pitkittäinen haava, joka ommeltiin puudutuksessa. 16.3.2023 sairaanhoitajan vastaanottokäynnillä todettiin haavan parantuneen hyvin ja ompeleet poistettiin eikä kontrollitarvetta todettu. 25.3.2024 kliinisessä tutkimuksessa todettiin keskellä otsaa nenän yläpuolella 2,2 sentin poikittainen arpi, joka ei jäänyt hiuksien peittoon.
Karjalainen katsoo, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 1 haittaluokituksen kohdan 5.4 mukaisesti arvioituna. 25.3.2024 todetun kliinisen tilan ja valokuvan perusteella arvessa on todettavissa kuoppaisuutta. Karjalainen toteaa, että asiakkaan kasvun myötä, ihopoimujen kehittyessä, arven korjaaminen voi olla tarpeen ja toimenpiteellä mahdollinen, mikäli kosmeettisen haitan pahentumista on tuolloin todettavissa.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vakuutusehdot
Sovellettavien yksityistapaturmaehtojen 5.2.1 mukaan vakuutuskirjassa mainittu pysyvän haitan korvaus maksetaan, jos vakuutusturvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman seurauksena aiheutuu vähintään 10 %:n suuruinen, sekä silmä- ja sormivammoissa vähintään 5 %:n suuruinen pysyvä, yleinen haitta.
Pysyvän haitan korvauksen edellytyksenä on, että haitta ilmenee kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia ja harrastuksia.
Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antaman asetuksen mukaan. Haittaluokka 1 vastaa 5 prosentin pysyvää haittaa ja luokka 20 täyttä 100 prosentin pysyvää haittaa.
Korvauksena maksetaan lääketieteellistä haitta-astetta vastaava osa vakuutusmäärästä.
Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta määritellään aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haitta-aste nousee ennen kuin ensimmäisestä haittakorvausta koskevasta päätöksestä on kulunut kolme vuotta, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus.
Lisäkorvausta ei makseta, jos haitta-aste nousee sanotun kolmen vuoden määräajan jälkeen.
Haittaluokka-asetus
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokituksen kohdan 5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) mukaan haittaluokkaa 0–3 vastaa ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta asiakkaalle on jäänyt vahinkotapahtuman 8.3.2023 seurauksena.
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa tapaturman sattuessa voimassa ollutta valtioneuvoston haittaluokka-asetusta 768/2015.
Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan pysyvän haitan korvaus, jos tapaturman seurauksena aiheutuu vähintään 10 %:n suuruinen, sekä silmä- ja sormivammoissa vähintään 5 %:n suuruinen pysyvä, yleinen haitta.
FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että asiakkaalle on jäänyt noin 2,2 cm pituinen vaakasuora arpi keskelle otsaa, silmien väliin.
FINE toteaa, että haittaluokituksen mukaan kasvojen arvet arvioidaan kasvojen muodon poikkeavuuden haitan mukaisesti, eli kohdan 5.4 (Kasvojen muodon poikkeavuus) mukaan.
FINE katsoo, että asiakkaan kasvojen arpi ei ole huomattavan laaja, eikä se vääristä merkittävästi kasvojen piirteitä. Arpi ei ole myöskään verrattavissa haittaluokituksen kohdassa 5.4 mainittuihin haittaluokkiin 0–3 kuuluviin vakavampiin kasvojen muodon poikkeavuuksiin, kuten esimerkiksi voimakkaasti sisään painuneeseen poski- tai nenäluuhun. Näin ollen FINE katsoo hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että kasvon arvesta aiheutuva haitta vastaa haittaluokkaa yksi (1) haittaluokituksen kohdan 5.4 mukaisesti arvioituna.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10%). Näin ollen korvausta pysyvästä haitasta ei tässä tapauksessa tule maksettavaksi.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen