Tapahtumatiedot
Lääkevahinkoilmoituksen 19.10.2023 mukaan A:lle (s. 1959) määrättiin levottomat jalat -oireyhtymän hoitoon Sifrol- ja Pramipexole-lääkitykset. A:lla ilmeni lääkitysten seurauksena voimakasta pelihimoa. Pelaamisen takia A menetti 70 000 euroa. A haki korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 18.9.2024. Yhtiö totesi, että Sifrol- ja Pramipexole-lääkkeiden vaikuttavana aineena on pramipeksoli. Pramipeksolin tiedetään voivan aiheuttaa melko harvinaisena haittavaikutuksena pelihimoa. Yhtiö katsoi, että A:lla todettu pelihimo oli Sifrol- ja Pramipexole-lääkkeiden käytöstä aiheutunut korvattava henkilövahinko. Pelaamisen aiheuttamia taloudellisia seurauksia ei kuitenkaan korvattaisi vakuutuksesta. Yhtiö maksoi A:lle tilapäisestä psyykkisestä haitasta luokkaa 2 (lievää vaikeampi psyykkinen haitta), luokan alaosa vastaavana korvauksena 1 400 euroa.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että hänellä maksetaan korvausta vaikean psyykkisen haitan mukaisesti 10 500 euroa.
A toteaa, että toiminnallinen toipuminen kestää vuosia. Säännöllinen psykiatrinen hoito ei tässä tilanteessa auta, koska masennus/psyykkinen mielentila johtuu lääkkeen aiheuttamasta peliriippuvuudesta ja sitä kautta tapahtuneista suurista taloudellisista tappioista. Lääkäri on nyt löytänyt sopivamman lääkkeen levottomat jalat -oireyhtymän hoitamiseksi, eikä A ole enää tuntenut pakonomaista tarvetta pelata.
A yrittää nyt korjata pienellä palkalla suuria ulosottovelkoja, jotka hän otti peliriippuvuuden aikana. A on joutunut myymään asuntonsa ja asuu nyt vuokralla. Toimeentulo nyt ja tulevaisuudessa on masentava. A korostaa, ettei hän saa psykiatrisesta hoidosta rahoja ja normaalia elämää, joka ihmiselle perustuslain mukaan kuuluu.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa katsovansa, ettei perusteita psyykkisen tilapäisen haitan korotukselle ole. A:lle on maksettu psyykkisen tilapäisen haitan korvausta lievää vaikeammasta psyykkisestä haitasta (luokan minimi). Lievää vaikeampi psyykkinen haitta katsotaan liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan mukaan aiheutuneeksi silloin, kun vahinkoa kärsinyt on tarvinnut säännöllisen, tiiviin, enintään 12 kuukauden psykiatrisen hoitosuhteen tai tarvinnut pitkäkestoisen, kuitenkin enintään 12 kuukauden lääkehoidon ja toiminnallinen toipuminen on kestänyt enintään 12 kuukautta.
Vakuutusyhtiön saaman selvityksen perusteella A on hakeutunut mielenterveyspalveluiden piiriin vuoden 2024 kesällä. Vakuutusyhtiön tietojen mukaan viimeinen mielenterveys- ja päihdepalveluiden tekemä kirjaus on tehty elokuussa 2024. Kirjauksen mukaan A:n elämäntilanne on lääkemuutoksen myötä muuttunut huomattavasti parempaan suuntaan, eikä pelaamista tai pelaamishimoa enää ole ollut. A ei ole myöskään tarvinnut pitkäkestoista lääkehoitoa psyykkiseen tilapäiseen haittaansa. Pelihimo on poistunut perussairauden hoitoon käytetyn lääkityksen vaihtamisen myötä.
Vaikea psyykkinen haitta katsotaan liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan mukaan aiheutuneeksi silloin, kun vahinkoa kärsinyt on tarvinnut sairaalahoitoa psykoositasoisen häiriön vuoksi tai säännöllinen psykiatrinen hoitosuhde on kestänyt yli 12 kuukautta ja toiminnallinen toipuminen on kestänyt yli 12 kuukautta. Vakuutusyhtiö toteaa, ettei sen käytössä oleva lääketieteellinen selvitys ja A:n asiassa esittämä puolla korvauksen maksamista vaikeasta psyykkisestä haitasta, eikä niin ikään korvauksen korottamista. Se, että itse haittavaikutuksen väistyttyä uhkapelaamisesta aiheutuneet velat vaikuttavat edelleen A:n elämänlaatuun, ei ole peruste psyykkisen haitan korvauksen korottamiselle. Tämä taloudellinen vahinko ei ole vakuutuksesta korvattava.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 7.2.2013—8.8.2024.
A:ta koskevista vuonna 2013 tehdyistä potilaskirjauksista ilmenee, että A käytti Sifrol-lääkettä levottomat jalat -oireyhtymän hoitoon. A ei pystynyt hallitsemaan pelaamistaan ja velkaantui. A:n lopetettua lääkkeen käytön myös pelihimo väistyi.
19.4.2021 päivätyn terveyskeskuslääkärin tekstin mukaan A:lla oli vaikeat levottomat jalat -oireyhtymän oireet. Gabapentin-lääke ei auttanut. A koki ainoaksi auttavaksi lääkkeeksi Panacod-lääkkeen. A sai tilalle kokeeksi reseptin pramipeksolilääkitykseen. Tämä lääkitys ilmenee myös 30.5.2022, 16.6.2022 ja 27.5.2024 päivätyistä potilaskertomuksista.
18.6.2024 päivätyn mielenterveys- ja päihdepalvelujen tekstin mukaan A:lla oli käytössä Sifrol-lääke sekä melatoniini- ja diatsepaamilääkitykset. Tarvittaessa A käytti kaikkia edellä mainittuja lääkkeitä levottomiin jalkoihin. A kertoi ottavansa lääkkeitä illalla usein yli määrätyn määrän, minkä jälkeen hänellä oli seuraavana päivänä tokkurainen olo. A koki, että vasta tällä keinolla oireet helpottivat ja hän sai nukuttua. Taloudellinen tilanne huoletti A:ta, sillä peliriippuvuus hallitsi arkea. A haki pelaamisesta mielihyvää. A pelkäsi menettävänsä vuokra-asuntonsa pelaamisen vuoksi. A ei nähnyt elämässä enää mitään valoa. A:lla oli itsetuhoisia ajatuksia ja oman kuoleman toivetta. A ei jaksanut liikkua eikä harrastaa.
18.7.2024 päivätyn mielenterveys- ja päihdepalvelujen tekstin mukaan A ja päihdeterapeutti keskustelivat A:n tilanteesta.
25.7.2024 päivätyn mielenterveys- ja päihdepalvelujen tekstin mukaan päihdeterapeutti soitti A:lle. Päihdeterapeutti ja A keskustelivat A:n käyttämästä lääkkeestä, jonka yhtenä sivuvaikutuksena on kontrolloimaton käyttäytyminen. A kertoi käyttäneensä lääkitystä useita vuosia. A:n peliongelma oli alkanut lääkkeen aloituksen jälkeen. Lääke oli nyt vaihdettu toiseen valmisteeseen.
8.8.2024 päivätyn mielenterveys- ja päihdepalvelujen tekstin mukaan päihdeterapeutti soitti A:lle. A kertoi, että hänen elämäntilanteensa oli muuttunut huomattavasti parempaan suuntaan lääkemuutoksen jälkeen. A oli käynyt marjassa, kävelyllä ja salilla. Pelaamista ei ollut tapahtunut ollenkaan, eikä A ollut tuntenut pelihimoa. Taloudellinen tilanne ei ollut hyvä pelaamisen takia otettujen velkojen takia, mutta A sanoi, että tähän olisi vain sopeuduttava. A ja päihdeterapeutti sopivat, että säännöllinen kontakti päättyisi, mutta A voisi ottaa tarvittaessa yhteyttä.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse tilapäisen psyykkisen haitan haitta-asteesta ja korvausmäärästä.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2023 alkaen) kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut. […]
Ehtojen kohdan 7 (Vahingon määrä) mukaan korvaus lääkevahingosta määrätään soveltaen vahingonkorvauslain (412/1974) 5 luvun 2, 2a – 2d, 3, 4, 7 ja 8 pykälän, 6 luvun 1 pykälän sekä 7 luvun 3 pykälän säännöksiä. Korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normeja ja ohjeita. […]
Vahingonkorvauslain (31.5.1974/412) 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen 1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Asian arviointi
Asiassa on riidatonta, että A:lla todettu peliriippuvuus on aiheutunut Sifrol- ja Pramipexole-lääkkeiden käytön seurauksena ja että kyse on korvattavasta lääkevahingosta. Niin ikään asiassa on riidatonta, että A:lle on aiheutunut lääkevahingon seurauksena tilapäistä psyykkistä haittaa. Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle tilapäisestä psyykkisestä haitasta luokkaa 2, lievää vaikeampi psyykkinen haitta, luokan alaosa vastaavana korvauksena 1 400 euroa. A vaatii haittaluokan korottamista. A katsoo, että hänellä on aiheutunut lääkevahingon seurauksena haittaluokkaa 3, vaikea psyykkinen haitta, vastaava tilapäinen psyykkinen haitta.
Vakuutuslautakunta toteaa, että vahingonkorvauslain mukaisen kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen arvioiminen on kokonaisharkintaa, jossa arvioidaan vamman laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä tilapäisen haitan kestoaika. Korvauksen määrän arvioinnissa käytetään korvauskäytännön yhtenäistämiseksi ja vahingonkärsineiden tasapuolisen kohtelun varmistamiseksi apuna erilaisia normistoja. Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen mukaan korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normeja ja ohjeita.
Vakiintuneen oikeuskäytännön mukaisesti lääketieteellisesti todettu psyykkisen terveydentilan häiriö, joka on vaatinut terveydenhuollon toimenpiteitä, oikeuttaa tilapäisen haitan korvaukseen riippumatta siitä liittyykö henkilövahinkoon myös fyysisiä vammoja.
Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan kyseessä on lievää vaikeampi psyykkinen haitta (korvausasteikko vuonna 2024 1 500—4 400 euroa), kun vahinkoa kärsinyt on
- tarvinnut säännöllisen, tiiviin, enintään 12 kuukauden psykiatrisen hoitosuhteen tai
- tarvinnut pitkäkestoisen, kuitenkin enintään 12 kuukauden lääkehoidon ja
- toiminnallinen toipuminen on kestänyt enintään 12 kuukautta.
Kyseessä on vaikea psyykkinen haitta (korvausasteikko vuonna 2024 4 400 euroa—10 500 euroa), kun vahinkoa kärsinyt on
- tarvinnut sairaalahoitoa psykoositasoisen häiriön vuoksi tai
- säännöllinen psykiatrinen hoitosuhde on kestänyt yli 12 kuukautta ja
- toiminnallinen toipuminen on kestänyt yli 12 kuukautta.
Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle on määrätty pramipeksolilääkitys ensimmäisen kerran jo vuonna 2013, mutta lääke lopetettiin A:lla tuolloin ilmenneen peliriippuvuuden takia. A:lle määrättiin pramipeksolilääkitys kuitenkin uudelleen huhtikuussa 2021 vaikeiden levottomat jalat -oireyhtymän oireiden takia. Lääkityksen aloittamisen jälkeen A otti ensimmäisen kerran mielenterveys- ja päihdepalveluihin yhteyttä kesäkuussa 2024, jolloin A kertoi peliriippuvuudestaan ja taloudellisista ongelmistaan sekä niiden aiheuttamista itsetuhoisista ajatuksista. Heinäkuussa 2024 tehdyistä kirjauksista ilmenee, että pramipeksolilääke oli vaihdettu toiseen valmisteeseen. Elokuussa 2024 A kertoi, että hänen elämäntilanteensa oli mennyt parempaan suuntaan lääkevaihdoksen myötä, eikä hän enää pelannut. A ja päihdeterapeutti sopivat, ettei säännöllisiä tapaamisia enää sovittaisi ja että A voisi ottaa tarvittaessa itse yhteyttä terveydenhuoltoon.
Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A:lla on ollut terapeuttinen hoitosuhde muutaman kuukauden ajan vuonna 2024. Selvityksistä ei ilmene, että A olisi tarvinnut peliriippuvuuden vuoksi pidempään jatkunutta psykiatrista hoitosuhdetta tai psyykenlääkehoitoa. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on aiheutunut lääkevahingon vuoksi lievää vaikeampi psyykkinen haitta. Ottaen huomioon pramipeksolilääkkeen käytön ja sen aiheuttaman haitan pitkäaikaisuus Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle aiheutunut tilapäinen psyykkinen haitta vastaa haitta-asteikon keskiosaa ja 2 000 euron korvausmäärää.
Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa vielä, ettei pelaamisesta aiheutunut varallisuuden menetys ole lääkevahinkovakuutuksesta korvattavaa vahinkoa.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle lisäkorvausta tilapäisestä psyykkisestä haitasta 600 euroa.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norio
Sihteeri Pippola
Jäsenet
Jokelainen
Järvinen
Mervaala
Soinila