Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1965) kaatui polkujuoksutapahtumassa 24.9.2023 oikean käden ja peukalon varaan. Asiakas hakeutui lääkärin vastaanotolle samana päivänä. Asiakas haki maksusitoumusta suunniteltuun oikean peukalon leikkaustoimenpiteeseen yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen katsoen, että suunniteltu toimenpide ei ole syy-yhteydessä 24.9.2023 sattuneeseen tapaturmaan. Vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhaussa päätös ei muuttunut.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas vaatii hoitokulujen korvaamista mukaan lukien suunniteltu leikkaus. Asiakas kertoo, että magneettitutkimukset osoittavat, että tapaturman yhteydessä aiheutui nivelsiderepeämä. Vakuutusyhtiö on perustellut kielteistä päätöstä kudosten iänmukaisella rappeumalla, mutta asiakas katsoo, että kuvantamistutkimusten lausunnot kumoavat vakuutusyhtiön väitteen.

FINEn hankkimaan asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas toteaa lisäkirjeessä, että on eri mieltä asiantuntijalääkärin kanssa. Asiakas kertoo, että peukalovamman hoito on pitkittynyt, koska peukaloa on yritetty kuntouttaa ja hoitaa konservatiivisesti, mutta kuntoutuksella peukaloa ei saada työkuntoiseksi. Luuduttamalla peukalon tyvinivel voidaan palauttaa peukalon voimataso, jota asiakas tarvitsee työssään. Lisäkirjeen liitteenä asiakas on toimittanut röntgenkuvat molemmista peukaloista, joista asiakkaan mukaan selvästi näkyy, ettei oikean peukalon asento ole vamman jälkeen palautunut normaaliin anatomiseen asentoon.

Vakuutusyhtiön lisävastineeseen antamassaan lisäkirjeessä asiakas toteaa, että vakuutusyhtiön vastauksen antanut lääkäri ei ole radiologi. Radiologi on analysoinut röntgenkuvat ja magneettitutkimuksen tuloksen, eikä hän ole lausunut artroosia tyvinivelessä.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aikaisemman kantansa. Yhtiö toteaa, että tapaturman jälkeen peukalossa ei todettu murtumia. Röntgenlausunnon mukaan ei todettu merkittävää artroosia, mutta lausunnosta on yhtiön mukaan pääteltävissä, että sitä kuitenkin jossain määrin on ollut. Yhtiö katsoo, että tapaturmasta aiheutui magneettitutkimuksessa todetun mukaisesti peukaloon venähdystasoiset vammat. Yhtiö lisää, että asiakkaalle ehdotettua ligamenttirekonstruktiota ei tarvita osarepeämissä, koska ne parantuvat ilman leikkaushoitoa. Osarepeämistä ei voi myöskään seurata sellaista nivelrikkoa, joka edellyttäisi luudutustarpeen. Yhtiö lisää vielä, että post-traumaattinen nivelrikko ei ole todennäköinen, koska nivelpinnalla ei todettu murtumaa. Yhtiö viittaa vakuutuksen ehtoihin ja katsoo, että asiakkaan oikean peukalon tyviniveleen suunniteltu luudutus on ensisijaisesti tapaturmasta riippumattoman nivelrikon hoitoa, jota vakuutus ei korvaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että tapahtuman jälkeen ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan oikean peukalon tyvessä todettiin reilu turvotus ja tyvinivel oli todella aristava. Linjausvirhettä ei todettu. Tyvinivelen kyynärluunpuoleisen nivelsiteen testaus oli hyvin aristava ja nivelside antoi periksi, eikä pinsettiote pitänyt. Röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita ja hoidoksi määräytyi kipsisidos ja asiakkaalle annettiin ohje mennä kotipaikkakunnalla lisätutkimuksiin ja käsikirurgin arvioon. 29.9.2023 magneettitutkimuksessa todettiin peukalon tyvinivelen sivusiteiden osittaiset repeämät. 5.10.2023 käsikirurgin arviossa peukalon tila oli rauhallinen. Tyvinivelen sivusiteet olivat hyvin lievästi aristavat ja kyynärluunpuoleinen sivunivelside oli värttinäluunpuoleista tukevampi. Jatkohoidoksi määrättiin tukilasta neljän viikon ajaksi. 27.10.2023 tutkimuksessa asiakkaan oikean peukalon tyvinivelen seudussa oli hieman turvotusta. Kyynärluunpuoleinen nivelside antoi aavistuksen periksi ja pinsettiotteessa voima oli heikentynyt. Jatkohoidoksi määräytyi liikeharjoittelu. 5.12.2023 kliinisessä tutkimuksessa peukalon tyvinivelen liikelaajuus oli varsin hyvä ja sivusiteet vaikuttivat pitäviltä. Kärkinivelen taivutus ei onnistunut ja asiakas ohjattiin käsikirurgin arvioon. 26.1.2024 käsikirurgin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa asiakkaalla todettiin oikean peukalon tyvinivelen värttinäluunpuoleisen nivelsiteen epävakaus ja 5.2.2024 magneettitutkimuksessa todettiin värttinäluunpuoleisen nivelsiteen osittainen repeämä ja jatkohoidoksi määräytyi liikeharjoittelu. 13.8.2024 käsikirurgin kontrollikäynnillä oikean peukalon kärkinivelen liike onnistui. Tyvinivelen liike oli 20–50 astetta ja siinä oli aavistuksen verran rahinaa ja nivelessä todettiin nestelisää. Käsikirurgi suositteli hoidoksi tyvinivelen luudutusta.

Karjalainen katsoo, että tapaturman johdosta on perusteltua korvata tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 5.12.2023 vastaanottokäynti. Karjalainen toteaa, että asiakkaan oikean peukalon tyvinivelen myöhempi oireilu ei johdu tapaturman yhteydessä aiheutuneesta tyvinivelen venähdyksestä. Karjalaisen mukaan asiakkaan oikean peukalon tyvinivelen luudutus ei ole aiheellinen oireiden eikä todetun kliinisen tilan tai tutkimuslöydöstenkään perusteella, eikä luudutusleikkaus kuulu venähdyksen hoitoon. Karjalainen toteaa, että asiakkaan oikean peukalon tyvinivelen sivusiteiden osittaisista repeämistä ei 5.12.2023 todetun kliinisen tilan perusteella ole aiheutunut epävakautta eivätkä myöhemmät tutkimukset ja esitetty toimenpide kuulu sen hoitoon.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 140.1 mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.

Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja poikkeavan liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluna ei korvata leikkaustoimenpiteitä.

Tapaturman korvaamisen edellytyksenä on, että lääkärin hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.

Vakuutus ei korvaa

• vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa (…)

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on riitaa siitä, tuleeko oikean peukalon leikkaustoimenpide korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Hoitokulujen korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa.

Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakas kaatui polkujuoksutapahtumassa 24.9.2023 oikean käden ja peukalon varaan. Tapaturman jälkeen peukalossa ei todettu murtumia. 29.9.2023 magneettitutkimuksessa todettiin peukalon tyvinivelen sivusiteiden osittaiset repeämät ja 5.2.2024 magneettitutkimuksessa todettiin värttinäluunpuoleisen nivelsiteen osittainen repeämä. Käsikirurgi suositteli hoidoksi tyvinivelen luudutusta.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan oikean peukalon tyvinivelen myöhempi oireilu ei johdu tapaturman yhteydessä aiheutuneesta peukalon tyvinivelen venähdyksestä. Asiantuntijalääkärin mukaan asiakkaan oikean peukalon tyvinivelen luudutus ei ole aiheellinen oireiden eikä todetun kliinisen tilan tai tutkimuslöydösten perusteella, eikä luudutusleikkaus kuulu myöskään tapaturman yhteydessä aiheutuneen venähdyksen hoitoon. Asiantuntijalääkäri on katsonut, että asiakkaan oikean peukalon tyvinivelen sivusiteiden osittaisista repeämistä ei 5.12.2023 kliinisen tilan perusteella ole aiheutunut epävakautta eivätkä myöhemmät tutkimukset ja esitetty toimenpide kuulu venähdyksen hoitoon.

FINE katsoo, että tapaturmassa 24.9.2023 asiakkaalle on aiheutunut oikean peukalon venähdysvamma, jonka osuus on tullut riittävästi korvatuksi vakuutusyhtiön korvaaman aikana. FINE katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että asiakkaan peukalon pitkittynyt oireilu ja leikkaushoidon tarve olisi syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen