Tapahtumatiedot
A:n (s. 1951) 29.12.2020 puhelimitse tekemän vahinkoilmoituksen mukaan A kertoi joutuneensa 7.12.2020 liikenneonnettomuuteen. A tiedusteli, korvaako hänen yksityistapaturmavakuutuksensa mitään. Puhelinkeskustelun aikana todettiin, että A:lla on yksityistapaturmavakuutuksessa pysyvän haitan turva. A haki myöhemmin 19.8.2024 saapuneella korvaushakemuksellaan korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö katsoi 7.10.2024 antamassaan korvauspäätöksessä, että A:n korvausvaatimus oli vanhentunut ja oikeus korvaukseen oli menetetty, minkä vuoksi korvaushakemusta pysyvän haitan osalta ei voitu käsitellä. Vakuutusyhtiö totesi, että vakuutussopimuslain ja vakuutusehtojen mukaan vakuutuskorvausta on haettava vakuutusyhtiöltä vuoden kuluessa siitä, kun korvauksenhakija sai tietää vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Vakuutusyhtiön mukaan vuoden laskenta-aika alkoi siitä ajankohdasta, kun haitta oli voitu todeta pysyväksi. Vakuutusyhtiö katsoi, että lääketieteellisten selvitysten perusteella tapaturman aiheuttama pysyvä haitta oli voitu todeta 23.1.2023. Lisäksi vakuutusyhtiö totesi, että vakuutusyhtiö oli 29.12.2020 puhelinkeskustelussa kertonut, että pysyvä haitta voidaan käsitellä aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta, ja A:ta oli kehotettu olemaan yhteydessä tässä vaiheessa. Tämän perusteella vakuutusyhtiö katsoi, että A:lla oli ollut tieto vakuutuksen sisällöstä.
A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen, mutta vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään.
Asiakkaan vaatimukset
A vaatii, että hänen korvaushakemuksensa käsitellään ja hänelle maksetaan korvaus pysyvästä haitasta.
A ei ollut tietoinen siitä, että hänellä oli vain vuosi aikaa hakea pysyvän haitan korvausta. Asiasta ei kerrottu joulukuun 2020 tai kesän 2024 puhelinkeskusteluissa. Kesällä 2024 A:lle kerrottiin ainakin kolme kertaa puhelimitse, että A:lla on kolme vuotta aikaa hakea korvausta. A sai kuunneltavakseen kyseiset puhelinnauhoitteet, mutta aikaa niiden kuuntelemiseen oli vain vuorokausi, eikä A osannut niitä kuunnella.
Vakuutusyhtiön kanta
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
A on ilmoittanut vahinkoasiasta puhelimitse 29.12.2020. Vakuutusyhtiön mukaan A:ta on puhelinkeskustelussa 29.12.2020 kehotettu ottamaan yhteyttä, kun tapaturmasta on kulunut lähes vuosi, jotta pysyvä haitta voidaan käsitellä. Tieto on kirjattu muistioon. Lisäksi A on ollut puhelimitse yhteydessä 16.4.2021 ja tiedustellut korvausasiaa. Puhelutallenteita näistä puheluista ei ole enää saatavissa.
Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtojen kohtaan 3.9, jonka mukaan pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Vakuutussopimuslain 73 §:n ja yleisten sopimusehtojen mukaan vakuutuskorvausta on haettava vakuutusyhtiöltä vuoden kuluessa siitä, kun korvauksenhakija sai tietää vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Vakuutusyhtiölle 19.8.2024 toimitettujen lääkärinlausuntojen perusteella pysyvä haitta on voitu todeta 23.1.2023, joten vakuutusyhtiö katsoo, että tästä ajankohdasta A:lla olisi ollut vuosi aikaa hakea pysyvän haitan korvausta.
Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että mahdollinen puhelimitse 5.8.2024 annettu virheellinen korvauslupaus ei sido vakuutusyhtiötä vakuutussopimuslain 9 §:n ja yleisten sopimusehtojen perusteella.
Lainsäädäntö ja sopimusehdot
Vakuutussopimuslain 73 §:n 1 momentin mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai, jos vakuutus on otettu henkilövahingon tai vahingonkorvausvelvollisuuden varalta, vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta.
Vakuutussopimuslain 73 §:n 2 momentin mukaan, jos korvausvaatimusta ei esitetä 1 momentissa säädetyssä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen, voimassa 1.1.2020 alkaen, kohdan 3.8 (Turva pysyvän haitan varalta) mukaan tapaturman aiheuttama pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.
Yleisten sopimusehtojen, voimassa 14.11.2020 alkaen, mukaan yleiset sopimusehdot perustuvat vakuutussopimuslakiin (543/94). Vakuutussopimukseen sovelletaan myös sellaisia vakuutussopimuslain säännöksiä, joita ei jäljempänä ole esitetty.
[…]
Kohdan 9.2 mukaan vakuutuskorvausta on haettava vakuutusyhtiöltä vuoden kuluessa siitä, kun korvauksenhakija sai tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausta on kuitenkin haettava aina viimeistään 10 vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai jos vakuutus on otettu henkilövahingon tai vahingonkorvausvelvollisuuden varalta, vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaatimuksen tekemiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta. Jos korvausvaatimusta ei esitetä määräajassa, korvauksenhakija menettää oikeutensa korvaukseen.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko A menettänyt oikeutensa pysyvän haitan korvaukseen korvausvaatimuksen vanhentumisen takia. Vakuutusyhtiön käsityksen mukaan korvausoikeus on vanhentunut, koska A ei ole hakenut korvausta pysyvästä haitasta vuoden kuluessa siitä ajankohdasta, kun pysyvä haitta on voitu todeta.
Vakuutussopimuslain 73 §:n ja asiaan sovellettavien yleisten sopimusehtojen mukaan korvausvaatimus vakuutusyhtiölle on esitettävä vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai, jos vakuutus on otettu henkilövahingon tai vahingonkorvausvelvollisuuden varalta, vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta.
Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993 vp, sivu 69) todetaan, että jos vahinkoilmoitus on jätetty momentissa säädetyssä määräajassa, vakuutuksenantaja ei voi vedota vanhentumiseen, vaikka täsmennetty korvausvaatimus esitettäisiin myöhemmin.
FINElle toimitetun selvityksen mukaan A on tehnyt ilmoituksen vakuutustapahtumasta eli 7.12.2020 sattuneesta tapaturmasta vakuutusyhtiölle 29.12.2020. Ilmoitus vakuutustapahtumasta on tehty vakuutussopimuslain mukaisessa vuoden määräajassa. Näin ollen korvausoikeus ei ole vanhentunut.
Asian ratketessa edellä todetun mukaisesti FINE ei katso tarpeelliseksi ottaa kantaa siihen, onko vakuutusyhtiön katsottava antaneen vakuutuksesta sen voimassaoloaikana puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja.
Lopputulos
FINE suosittaa, että vakuutusyhtiö käsittelee A:n pysyvää haittaa koskevan korvaushakemuksen sekä maksaa pysyvästä haitasta vakuutusehtojen mukaisen korvauksen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkkinen