Tapahtumatiedot
A (s. 1960) liukastui ja kaatui 21.3.2024 vasemmalle kyljelleen loukaten samalla vasenta lonkkaansa, kyynärpäätään, hartiaa ja päätään. A hakeutui 26.3.2024 lääkärin vastaanotolle, missä A kuvasi korvien ”vikinää”. Pään ja kaularangan magneettikuvauksessa 26.3.2024 ei todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. A:lle suositeltiin fysioterapiaa erityisesti lantion ja niska-hartiaseudun alueelle. 9.4.2024 A:sta tehtiin lähete korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärille tinnituksen vuoksi. A haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö on korvannut yksityistapaturmavakuutuksesta hoitokuluja 21.5.2024 saakka. Lisäksi asiakkaalle on korvattu tapaturman hoitokulujen lisäturvasta fysikaalista hoitoa yhteensä 10 kertaa huhtikuussa 2024 annettujen maksusitoumusten mukaisesti.
Vakuutusyhtiö katsoi 7.10.2024 korvauspäätöksessään, että tapaturmassa aiheutuneet ruhje- ja venähdysvammat olivat tulleet riittävästi korvatuksi 21.5.2024 mennessä. Vakuutusyhtiön mukaan kaularangassa oli todettu tapaturmasta riippumattomat kuluma- ja nikamavälilevyrappeuman löydökset, joihin liittyy korvan pitkittynyt soiminen sekä alkavaan ikäkuuloon liittyvä kuulon alenema. Tinnitus on sisäkorvan degeneratiivinen muutos, joka ei vakuutusyhtiön mukaan johdu tapaturmasta. Näin ollen vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta korvasairauden hoitokuluja yksityistapaturmavakuutuksesta.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A toteaa lyöneensä jäisellä alueella päänsä maahan, mistä syntyi voimakas kipu ja jännitystila. A viittaa erikoislääkärin 18.9.2024 lääkärilausuntoon, jossa on maininta kaatumisesta johtuvasta lihaskireydestä ja siitä, että se voi vaikuttaa korvan soimiseen. A:lle suositeltiin 10–15 kertaa fysioterapiaa. A vaatii kulujen korvaamista.
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Vakuutusyhtiö toteaa, että A:lle on korvattu tapaturman hoitokulujen lisäturvasta fysikaalista hoitoa yhteensä viisi kertaa, koska hänelle on sattunut ehtokohdassa mainittu tapaturma. Lisäksi hänelle on maksettu lisäturvasta toinen viiden hoitokerran fysikaalinen hoitojakso virheellisesti annettujen maksusitoumusten mukaisesti.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, vahinkoilmoituksen ja ensimmäisen lääkärikäyntimerkinnän mukaan 26.3.2024 A luetteli runsaasti kaatumisessa loukkaantuneita kehonosia. Vasemmasta lonkasta, kyynärpäästä tai hartiasta ei esitetä mitään tilakuvausta. Myöskään tajunnantasosta tai muista mahdollisista pään lyömiseen liittyvistä löydöksistä ei ole tilakuvausta. A kuvasi, että niskaan sattuu ja vasemmassa korvassa vikisi. Pään ja kaularangan magneettikuvauksissa ei todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. Niissä todettiin vain rappeumaperäisiä muutoksia.
Kivioja katsoo, että A:lla on todettu tapaturman jälkeen kaularangan venähdystyyppinen vamma, mutta muista vammoista ei ole näyttöä. Kivioja pitää hoitokulujen korvaamista tapaturmaisin syin perusteltuna korkeintaan 21.5.2024 saakka. Kivioja toteaa, että tinnitus on sairausperäinen muutos.
Sopimusehdot
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa alkaen, kohdan 3.2.1 (Tapaturman hoitokulujen lisäturva) mukaan turvaan tapaturmien aiheuttamien hoitokulujen varalta liittyvästä lisäturvasta korvataan äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tulleiden, seuraavien rasitus- ja sairausperäisten vammojen hoitokuluja:
- jänteen venähdys ja repeämä tai jännetulehdus
- lihasvenähdys ja -repeämä
- […].
Hoitokuluina korvataan lisäksi kustannuksia lääkärin määräämästä fysikaalisesta hoidosta enintään viideltä (5) käyntikerralta sekä tässä ehtokohdassa yksilöityä vammaa että vakuutusehtojen tarkoittamaa tapaturmaa kohden. Vakuutuskaudessa korvataan kuitenkin enintään 10 käyntiä.
Sekä näiden yksilöityjen vammojen että fysikaalisen hoidon korvaamisessa sovelletaan ehtokohdassa 3.2 mainittuja sääntöjä ja näitä henkilövakuutusehtoja kokonaisuudessaan. […]
Kohdan 4 (Vakuutusturvien kiinteät rajoitukset) alakohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan, jos vammaan tai paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha-, ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaanhoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Kohdan 4.2 (Tapaturman varalta voimassa olevia turvia koskevat lisärajoitukset) alakohdan 4.2.1 (Tapaturmana ei korvata mukaan)
1) […]
2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa
[…].
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 21.3.2024 sattuneen tapaturman lukuun.
Korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sillä perusteella, että vammautuminen tai oireet ovat ilmaantuneet tapaturman jälkeen.
Lisäksi nyt käsiteltävänä olevien yksityistapaturmavakuutusehtojen mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
A liukastui ja kaatui 21.3.2024. A kertoi ensimmäisellä lääkärikäynnillä 26.3.2024 loukanneensa kaatuessaan useita kehonosia, mutta kliinisestä tutkimuksesta ei ole merkintää, eikä vasemmasta lonkasta, kyynärpäästä tai hartiasta esitetty mitään tilakuvausta. Pään ja kaularangan magneettikuvauksissa ei todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. A:lle suositeltiin fysioterapiaa erityisesti lantion ja niska-hartiaseudun alueelle. Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri arvioi 18.9.2024, että kaatumisesta johtuva niskahartiaseudun lihasten jäykistyminen voi aiheuttaa korvan tinnitusoiretta. A:lle suositeltiin niskahartiaseudun fysioterapiaa.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:lla on todettu 21.3.2024 tapaturman jälkeen vain kaularangan venähdystyyppinen vamma. Sen osuus oireiluista sekä tutkimuksen ja hoidon tarpeesta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 21.5.2024 mennessä. Tinnitus on sairausperäinen muutos, joka ei sovi aiheutuneeksi 21.3.2024 tapaturmassa. Arviointiin ei vaikuta myöskään se, vaikka tinnitus olisi alkanut tai pahentunut tapaturman jälkeen, koska yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
A:lle on korvattu tapaturman hoitokulujen lisäturvasta fysioterapiaa vakuutusehtojen mukainen enimmäismäärä. FINE ei suosita lisäkorvausta myöskään fysioterapian osalta.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Ylönen