Tapahtumatiedot
Asiakas (s.2003) on lähtenyt 20.8.2024 tekemään pesäpelissä sivuttaisliikettä ennen kovaa heittoa, jolloin asiakkaan tukijalkana ollut vasen polvi on vääntynyt ja kipeytynyt voimakkaasti. Asiakas hakeutui lääkäriin ja polvi magneettikuvattiin 22.8.2024. Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksesta maksusitoumusta vasemman polven eturistisiteen korjaukseen ja nivelkierukan kiinnitykseen.
Asiakkaalle on sattunut 26.12.2023 aiempi tapaturma, jonka yhteydessä vasemman polven eturistiside on revennyt.
Vakuutusyhtiö katsoi, että tapaturman 20.8.2024 yhteydessä asiakkaalle on aiheutunut vasemman polven venähdystyyppinen vamma. Vakuutusyhtiö katsoi, että terve eturistiside ei katkea kuvatulla vammamekanismilla. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan eturistisiteen leikkauksen tarve liittyy 26.1.2023 sattuneeseen tapaturmavammaan.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas toteaa valituksessaan, että hän lähti 20.8.2024 kopparin paikalta tekemään polttoheittoa. Asiakas kertoo, että tuossa tilanteessa hän joutui tekemään kovan sivuttaisliikkeen ennen heittoa, jonka seurauksena tukijalkana olleen vasemman jalan polvi vääntyi ja aiheutti todella voimakasta kipua. Asiakas toteaa, että polven eturistiside on mennyt poikki jo aiemmin 26.12.2023 sattuneessa tapaturmassa ja se on leikattu 17.1.2024. Asiakas kertoo, että ennen 20.8.2024 sattunutta uutta vammaa asiakas oli ehtinyt pelata jo 11 pesäpallo-ottelua, joissa polvi oli kestänyt pelaamista täysin ilman oireita. Vakuutusyhtiöön on toimitettu myös video tapaturmasta. Asiakas viittaa FINEn aiempaan ratkaisukäytäntöön ja katsoo, että vakuutusyhtiön päätös on ristiriidassa FINEssä aiemmin ratkaistuun tapaukseen. Asiakas lisää, että vakuutusyhtiö on perustellut ratkaisuaan sillä, että terve eturistiside olisi kestänyt videolla näkyvän liikkeen, vaikka asiakkaan toimittaman hoitavan ortopedin lausunnossa kerrotaan, että 70 % eturistisidevammoista tapahtuu ilman kontaktia. Asiakas vaatii, että leikkaus korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta 20.8.2024 sattuneeseen tapaturmaan liittyvänä, sillä polvi oli jo 1.8.2024 todettu stabiiliksi 26.12.2023 sattuneen tapaturman jälkeen.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessa tapahtumatietoihin ja vakuutuksen ehtoihin ja toteaa, että asiakkaan kuvaama 20.8.2024 sattunut polven vääntyminen ei vammamekanismiltaan tai energiamäärältään sovi aiheuttamaan rakenteita rikkovia vaurioita entuudestaan terveeseen polveen. Vakuutusyhtiö katsoo, että ilmoitetun tapahtuman seurauksena polveen voi aiheutua lähinnä venähdystasoinen vamma. Venähdystasoiset vammat paranevat muutaman viikon aikana eivätkä ne vaadi leikkaushoitoa. Yhtiö lisää, ettei asiakkaan polvessa ole tapaturman 20.8.2024 jälkeen todettu voimakasenergiseen tapahtumaan viittavia muutoksia kuten veripolvea tai luuruhjeita. Magneettitutkimuksessa todettiin, että aiemmin laitetun siirteen säikeet olivat hapsuuntuneet, mikä yhtiön näkemyksen mukaan ilmentää siirteen pidempiaikaista heikkenemistä. Polven rustoisissa todettiin kulumaperäisinä pidettäviä vaurioita ja nivelkierukoissa pääasiassa aiemman tapaturman yhteydessä todettuja vaurioita. Vakuutusyhtiö katsoo, että tapaturman 20.8.2024 yhteydessä on aiheutunut venähdystasoiset vammat, joiden osuus on tullut korvatuksi magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin mennessä. Näin ollen 11.9.2024 tehty eturistisiteen uusintaleikkaus ei enää ole venähdystyyppisen vamman hoitona korvattavaa, vaan kyse on aiemman 26.12.2023 sattuneen tapaturman jatkohoitoa.
Asiantuntijalausunto
FINE pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että asiakkaalle oli sattunut aiemmin 26.12.2023 sählypelissä toiseen pelaajaan osuessaan tapaturma, jonka yhteydessä vasemman polven eturistiside oli revennyt. Eturistiside oli korjattu leikkauksessa 17.1.2024. Kivioja toteaa, että eturistisidekorjauksen jälkeen täydelliseen kuntoutumiseen tarvitaan pitkä aika, tyypillisesti puolisen vuotta. Asiakas on itse ilmoittanut FINElle, että oli ehtinyt pelata jo 11 pesäpallo-ottelua ennen uutta vammaa ja että polvi oli 1.8.2024 todettu stabiiliksi.
Kivioja katsoo, että on perusteltua olettaa, että 17.1.2024 asetetussa siirteessä on ollut rakenteellinen vika eikä asiakkaan toipuminen tammikuussa 2023 tehdystä leikkauksesta ole vielä ollut täydellistä uuden vahinkotapahtuman sattuessa.
Kivioja viittaa asiakkaan toimittamaan videoon 20.8.2024 sattuneesta tapaturmasta ja toteaa, että videolla asiakkaan vasen jalka on tukijalkana, mutta vasta aivan viime hetkellä, minkä jälkeen varsin tavanomaiseen tapaan heittoon liittyvän voimankäytön vuoksi pyörähtää maahan oikea polvi edellä. Kivioja katsoo, ettei asiakkaan vasen polvi väänny poikkeavasti tilanteessa ja lisää, ettei terve eturistiside repeä tuollaisessa liikkeessä. Asiakkaan vasemmassa polvessa ei myöskään magneettikuvauksessa ole todettu voimakasenergiseen vamman liittyviä muutoksia.
Kivioja katsoo, että asiakkaan hoito ja tutkimus on perusteltua 20.8.2024 sattuneen tapaturman johdosta magneettikuvauksen kuulemiskäyntiin saakka. 20.8.2024 sattunut tapaturma ei Kiviojan mukaan ole ollut vammaenergialta riittävä aiheuttamaan terveeseen polveen eturistisiteen repeämää, eikä asiakkaalle ehdotetun leikkaustoimenpiteen tarve todennäköisesti ole aiheutunut 20.8.2024 sattuneesta tapaturmasta. Kivioja toteaa, että asiakkaalle on vain reilu puoli vuotta aikaisemmin tehty eturistisiteen korjausleikkaus ja tuo siirre on pettänyt lähinnä normaaliksi pelitapahtumaksi katsottavassa omassa voimaponnistuksessa 20.8.2024.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.7.2023 lähtien) kohdan HE110 mukaan vakuutussopimuksen keskeinen sisältö on määritelty vakuutuskirjassa ja vakuutusehdoissa. (…)
Vakuutetut henkilöt tai henkilöryhmät sekä heille valitut riskit ja niihin sisältyvät korvauslajit vakuutusmäärineen on merkitty vakuutuskirjaan.
Vakuutuksesta maksettavien korvausten enimmäismäärät perustuvat vakuutuskirjassa vakuutustapahtuman sattumishetkellä voimassa oleviin vakuutusmääriin.
Tapaturman jälkiseurauksena kehittyvien sairaustilojen hoitokulut korvataan vain tapaturmavakuutuksen perusteella.
Kohdan HE 120 1.4 (urheilulisä) mukaan vakuutus on voimassa tapaturman hoitokulujen ja työkyvyttömyysajan päivärahakorvauksen osalta 18 vuotta täyttäneillä vain lisämaksusta silloin, kun vakuutettu osallistuu kilpailuihin, otteluihin tai lajiin liittyvään kilpailuun tähtääviin harjoituksiin.
Kilpaurheilu on huomioitu silloin, kun se on mainittu vakuutuskirjassa kilpaurheiluna. Kilpaurheiluksi ei katsota oman työpaikan tai työntekijöiden muodostaman työpaikan seuran tai työpaikan kerhon järjestämiä urheiluharjoituksia, urheilukilpailuja tai liikuntatilaisuuksia.
Urheilulisällä laajennetusta tapaturmavakuutuksesta korvataan äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tulleiden, seuraavien rasitus- ja sairausperäisten vammojen hoitokuluja:
- polvilumpion sijoiltaanmeno
- rasitusmurtumat
- napa- ja nivustyrä
- akillesjänteen tulehdustila ja repeämä
- penikkatauti
- olkapään jännealueen tulehdus –
- kantakalvon tulehdus.
Yllä mainittujen rasitus- ja sairausperäisten vammojen osalta ei korvata päivärahaa, haittaa tai kuolemaa.
Vakuutus korvaa vain urheilulisällä laajennetun tapaturmavakuutuksen voimassaollessa aiheutuneita kuluja. Urheiluturvasta korvataan edellä listattujen rasitus- ja sairausperäisten vammojen hoitokuluja enintään 6 kuukautta hoidon aloittamisesta. Muut vammat käsitellään ehtokohdan HE140.1 mukaisesti.
Kohdan HE140 (Tapaturma) 1 mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana. (…)
Tapaturman korvaamisen edellytyksenä on, että lääkärin hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.
Vakuutus ei korvaa
- vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa.
(…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaalle ehdotettu leikkaustoimenpide korvata tapaturmaan 20.8.2024 liittyvänä.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, vakuutus ei korvaa vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa. Vakuutusyhtiö on katsonut, että 20.8.2024 pesäpallopelissä sattunut vahinkotapahtuma ei ole ollut vammaenergialta riittävä aiheuttamaan terveen polven eturistisiteen repeämää, vaan eturistisiteen uusintaleikkauksen tarve liittyy 26.1.2023 sattuneeseen tapaturmavammaan.
FINE viittaa käytössään olevaan selvitykseen ja toteaa, että asiakkaalle on sattunut 26.12.2023 tapaturma, jonka yhteydessä vasemman polven eturistiside on revennyt ja se on korjattu leikkauksella 17.1.2024. Asiakas on 20.8.2024 tehnyt pesäpallopelissä sivuttaisliikettä, jolloin asiakkaan tukijalkana ollut vasen polvi on vääntynyt ja kipeytynyt voimakkaasti. Vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla on todettu vasemman polven eturistisidesiirteen vaurio. Magneettitutkimuksessa vahinkotapahtuman jälkeen todettiin, että aiemmin asetetun siirteen säikeet olivat hapsuuntuneet. Polvessa ei ole tapaturman 20.8.2024 jälkeen todettu voimakasenergiseen tapahtumaan viittavia muutoksia, kuten veripolvea tai luuruhjeita.
Arvioitaessa, ovatko polven hoitokulut eturistisiteen uusintakorjausleikkauksen osalta syy-yhteydessä 20.8.2024 sattuneeseen tapaturmaan, FINE viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon sekä käytössä olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja katsoo, että sattunut tapaturma on arvioitava tapahtumakuvauksen ja FINEn käyttöön toimitetun videotallenteen perusteella vammamekanismiltaan suhteellisen lieväksi, eikä kuvattu tapaturmamekanismi yksinään ole ollut riittävä aiheuttamaan eturistisiteen repeämää entuudestaan terveeseen polveen. Asiakkaalle ehdotetun leikkaustoimenpiteen tarve ei FINEN näkemyksen mukaan todennäköisesti ole aiheutunut 20.8.2024 sattuneesta tapaturmasta, vaan eturistisiteen uuteen repeämään on vaikuttanut tapaturmasta riippumaton, 26.12.2023 sattunut polveen kohdistunut aiempi tapaturma ja sen johdosta tehty eturistisiteen leikkaustoimenpide.
Edellä esitetyillä perusteilla FINE katsoo, että vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös eturistisiteen korjausleikkauksen osalta on vakuutusehtojen mukainen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen