Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1977) on liukastuessaan 23.3.2024 ottanut oikealla kädellä vastaan ja loukannut oikean käden peukalon. Peukalo on operoitu 28.3.2024. Asiakas haki korvausta hoitokuluista ja työkyvyttömyydestä yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että tapaturman osuus peukalon oireilusta on riittävästi tullut korvatuksi 15.7.2024 mennessä, eikä sen jälkeen hoitokuluja tai päivärahakorvausta korvata vakuutuksesta.

Asiakkaan vaatimukset

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että hänellä on vapaaehtoinen yrittäjän tapaturmavakuutus siltä varalta, että tapaturman sattuessa hänellä olisi jonkinlainen toimeentuloturva paranemisajalle. Tapaturman 23.3.2024 jälkeen selvisi, että jänne oli irronnut peukalosta ja vamma vaati leikkaushoitoa. Asiakas kertoo, että hän on ammatiltaan käsityöyrittäjä ja töiden tekeminen oli vamman luonteesta johtuen mahdotonta pitkän aikaa. Asiakas toteaa, että ennen tapaturmaa peukalo oli ehyt, kivuton ja toimiva, mutta tapaturmasta johtuen peukalo ei ole enää entisellään. Peukalon jänne jäi toista peukaloa löysemmäksi ja voimataso on heikentynyt merkittävästi. Peukalon liikerata on rajoittunut ja se kipeytyy pidemmästä rasituksesta. Lisäksi peukaloon on kasvanut leikkausalueelle kookas arpikudospatti. Asiakas kertoo, että erikoislääkäri löysi 19.8.2024 leikkauksen jälkeiseen pitkittyneeseen kovaan kipuun syyn, eli leikkauksesta johtuvan komplikaation. Hoito aloitettiin heti eilen piikittämällä peukaloon kortisonia ja puudutusainetta, sekä aloitettiin kuurimuotoinen lääkehoito. Asiakas toteaa, että hoitavat käsikirurgit ovat olleet yhtä mieltä siitä, että pitkittynyt työkyvyttömyys ja vamma johtuvat puhtaasti 23.3.2024 sattuneesta tapaturmasta ja siihen liittyvistä komplikaatioista. Asiakas katsoo, että vakuutusyhtiön tulee maksaa päivärahat ja hoitokulut sairasloman loppuun saakka.

Vakuutusyhtiön vastineen johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas toteaa edelleen, että ennen tapaturmaa peukalo oli täysin ehjä, toimiva ja vahva. Asiakas toteaa lisäksi, että hän halusi varmistaa, että saa vastineeseen mukaan lausunnon pätevältä käsikirurgilta peukalon tilanteesta ja syy-yhteydestä, joten hän hakeutui vielä uudelleen käsikirurgin vastaanotolle.  Asiakas toteaa, että on selvää, että peukaloa ei olla saatu korjattua ennalleen ja selvitys, miksei esimerkiksi voimataso ole entisellään, on selvästi kerrottu. Peukalo on jäänyt normaalia löysemmäksi, eikä se pidä samalla lailla kuin terve peukalo. Voimaa tarvittaessa se antaa periksi löysästä jänteestä, eikä voima näin ollen voi välittyä käytössä normaalisti. Samasta syystä peukalo myös kipeytyy rasituksesta. Lisäkirjeen liitteenä asiakas on toimittanut 31.1.2025 päivätyn käsikirurgin lausunnon.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on toimittanut FINElle lisäkirjelmän, jossa kertoo, että hän ei edelleenkään pysty täysipäiväiseen tatuoijan työhön, koska peukalo kipeytyy rasituksesta. Sama koskee myös mekaanikon töitä. Asiakas kertoo, että hän rakentaa ja huoltaa yrityksessään moottoripyöriä ja kaikki akkukoneiden tai ruuvattavien työkalujen käyttö on mahdotonta, koska peukalo ei toimi kuten pitäisi ja se kipeytyy rasituksessa. Ennen tapaturmaa peukalon kanssa ei ole koskaan ollut minkäänlaisia ongelmia.  Lisäkirjelmän liitteenä asiakas toimitti myös 11.8.2025 päivätyn lääkärin lausunnon.

Vakuutusyhtiön kanta

Vakuutusyhtiö viittaa tapahtumatietoihin ja vakuutuksen ehtoihin ja toistaa vastineessaan aikaisemman kantansa. Yhtiö toteaa, että tapaturmavakuutus ei korvaa vammaa, vamman laajuutta eikä paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa. Vakuutus ei myöskään korvaa rasitusvammoja eikä muita vähitellen syntyviä vammoja. Yhtiö toteaa myös, että päivärahaa työkyvyttömyysajalta maksetaan vakuutusehtojen mukaisesti, mikäli vakuutettu on tapaturman aiheuttamasta vammasta johtuen kykenemätön tekemään tavanomaista työtään tai päivittäisiä toimintoja.

Vakuutusyhtiö katsoo, että asiakkaan peukalossa todettu rasituksensiedon aleneminen ei todennäköisimmin ole seurausta tapaturmassa aiheutuneesta ulnaarisen kollateraaliligamentin (peukalon tyvinivelen nivelsiteen) vammasta, koska sille ei ole lääketieteellistä perustetta. Oikean peukalon leikkaus 28.3.2024 sujui hyvin, eikä leikkauksen jälkeen kontrollissa todettu kipuongelmaa. Peukalon jännefunktiot olivat kunnossa ja nivelsiteen korjauksen todettiin pitävän. Leikkauksen jälkeisen tilan johdosta rutiinikontrollia ei katsottu enää tarpeelliseksi. Hoitava käsikirurgi totesi 15.5.2024 vammautuneen nivelsiteen täysin pitäväksi. Yhtiö toteaa, että nivelsiteen löysyys todettiin 12.6.2024 lääkärissä käynnin yhteydessä. Mahdollinen löysyys oli niin vähäinen, ettei se oleellisesti alenna rasituskykyä. Löysäksi jääneestä nivelsiteestä seurauksena on yliliikkuvuus, eikä liikealan vajaus sovellu lääketieteellisesti nivelsidevammaan liittyväksi. Käynnillä otetussa röntgenkuvassa ei ollut oireita selittäviä löydöksiä. Vakuutusyhtiö katsoo, että peukalon puristusvajaus ei sovellu nivelsidevaurioon liittyväksi, koska lihakset ja jänteen tuottavat voiman, ei nivelside. Edelleen yhtiö katsoo, että peukalon ojentajajänne alkaa napsua yleensä turvotuksen ja tulehduksen seurauksena. Yhtiö toteaa, että leikkauksen jälkeinen kuntoutusvaihe on saattanut myötävaikuttaa jänteen toimintahäiriöön, muttei ole sen aiheuttaja. A1-pulleyn (jännetupen) jännetuppitulehdus on itsenäinen sairaustila, eikä se ole seurausta leikkauksesta. Tapaturmassa aiheutuneen nivelsidevamman leikkaus ei ole epäonnistunut siten, että nivelside olisi jäänyt siinä määrin löysäksi, ettei sitä voisi käyttää peukalolla puristamiseen. Lääketieteellisesti arvioiden työkykyä alentaa eniten peukalon ojentajajänteen toimintahäiriö ja jännetupen tulehdus, jotka eivät ole ensisijaisesti tapaturmavammaan liittyviä.

Edellä mainituin perusteluin vakuutusyhtiö katsoo, että asiakkaan oikean peukalon tutkimus ja hoito sekä työntekoa haittaavat oireet eivät ole olleet 15.7.2024 jälkeen ensisijaisesti syy-yhteydessä 23.3.2024 sattuneeseen nivelsidevaurioon tai sen korjaamiseksi tehtyyn leikkaukseen. Paranemisen pitkittymiseen ovat vaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat sairausperäiset syyt.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että käsikirurgin vastaanotolla 25.3.2024 päädyttiin peukalossa todetun nivelsidevamman (UCL) vuoksi leikkaushoitoon. Leikkauksessa 28.3.2024 revennyt nivelside kiinnitettiin paikoilleen. 15.7.2024 peukalon ojentajajänteessä tuntui napsumista liikutettaessa. Lisäksi peukalon leikatussa tyvinivelessä todettiin jäykkyyttä ja koko peukalo tuntui jonkin verran voimattomalta.

Kivioja toteaa, että asiakkaan oikean ranteen nivelsidevamma oli leikattu 10 vuotta aikaisemmin. 23.3.2024 sattuneessa tapaturmassa asiakas on saanut oikean peukalon tyvinivelen nivelsidevamman. Kivioja lisää, että nivelsiteen (UCL) tavanomainen lääketieteellinen paranemisaika on 8 viikkoa. Asiakkaan tapauksessa nivelen on kuvattu jääneen enemmän periksi antavaksi kuin vasemman peukalon. Tämä on näkynyt objektiivisesti useammassa peukalon puristusotteen voimamittauksissa. 15.5.2024 Jamar oli 50/64 ja avainote 6/14 kg. 31.1.2014 Jamar oli 45/68 ja avainote 8,5/12,5 kg. Kiviojan mukaan tuo peukalon puristusvoiman vajaus soveltuu osittaiseen nivelsidevaurioon liittyväksi, koska nivel on jäänyt löysemmäksi. Kivioja toteaa, että toisin kuin vakuutusyhtiö on katsonut, UCL-vamma todetaan tuoreeltaan juuri avainotteen heikkoutena sekä niveltä väännettäessä tuntuvana löysyytenä. Puristusvoiman alenema ei kuitenkaan ole jatkossa ollut pääasiallinen oire. Toipumisen pitkittyessä oirekuvassa on tullut entistä enemmän esiin peukalon ojentajajänteen napsuminen. Ensimmäisen kerran se mainitaan lääketieteellisissä selvityksissä 15.5.2024. Tuon napsumisvaivan jatkuessa hoito on kohdistettu kortisonipistoksina koukistajajännepuolen A1-pulleyhyn 19.8.2024 alkaen. Kivioja huomauttaa, että käsikirurgian professori itsekin toteaa 31.1.2025, että A1-pulleyn jännetuppitulehdus on itsenäinen sairaustila eikä se ole seurausta leikkauksesta.

Kivioja katsoo, että asiakkaan hoito ja tutkimus ovat olleet tapaturmaperäisin syin perusteltuja korkeintaan 15.7.2024 saakka ja asiakkaan työkyvyttömyys on ollut tapaturmaan 23.3.2024 liittyvin syin perusteltua niin ikään korkeintaan 15.7.2024 saakka. Asiakkaalla on todettu myös peukalojänteen jännetuppivaiva, jota on hoidettu kortisonipistoksin. Kyseessä on peukalon nivelsidevammasta riippumaton vaiva, joka ei ole syy-yhteydessä 28.3.2024 sattuneeseen tapaturmaan.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan HE330 mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana. (…)

Tapaturman korvaamisen edellytyksenä on, että lääkärin hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.

Vakuutus ei korvaa

• vamman laajuutta tai sen paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta tai tuki- ja Iiikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa.

Tapaturmana ei korvata

• rasitusvammoja ja muita vähitellen syntyviä vammoja
• nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menoja, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

Vakuutusehtojen kohdan HE351 mukaan vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneen tapaturman hoitokulukorvauksia maksetaan myös vakuutuksen päättymisen jälkeen, mikäli tapaturmahetkellä voimassa ollutta hoitokulusummaa on vielä jäljellä.

Yksityisten terveydenhoitopalvelujen käytöstä aiheutuneista hoitokuluista on ensin haettava sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset Kansaneläkelaitokselta.

Hoitokulut korvataan alkuperäisen tositteen perusteella siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain tai lakisääteisen vakuutuksen perusteella. (…)

Vakuutuksen ehtojen kohdan HE352 mukaan, jos vakuutettu on ollut tapaturman aiheuttamasta vammasta johtuen kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaista työtään tai päivittäisiä toimintojaan, maksetaan hänelle tapaturman sattuessa voimassa ollut päivärahakorvaus.

Jos vakuutettu on ollut osittain työkyvytön tai osittain kykenemätön suorittamaan päivittäisiä toimintojaan, maksetaan hänelle työ- ja toimintakyvyn menetystä vastaava osa tapaturman sattuessa voimassa olleesta päivärahakorvauksesta.

Vakuutetun tulee ilmoittaa vakuutusyhtiölle työkyvyssään tapahtuneista muutoksista.

Vakuutusyhtiön lääkäri määrittelee tarvittaessa työkyvyttömyysasteen.

Määrittely perustuu vakuutettua hoitaneen lääkärin antamaan lausuntoon ja lääketieteellisiin tutkimustuloksiin.

Päivärahakorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärihoidon alkamispäivästä lähtien.

Päivärahakorvauksen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturman sattumisesta on kulunut yksi vuosi.

Jos pysyvän haitan korvaus maksetaan alle vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta, ei päivärahakorvausta enää sen jälkeen makseta.

Päivärahakorvauksen suuruus ja omavastuuaika määräytyvät tapaturmahetkellä vakuutuskirjassa voimassa olleen vakuutusmäärän ja omavastuuajan mukaisesti.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on riitaa siitä, tuleeko hoitokuluja ja päivärahakorvausta suorittaa yksityistapaturmavakuutuksesta 15.7.2024 jälkeen.

Hoitokulujen ja päivärahan korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarvetta ja työkyvyttömyyttä aiheuttavan oireilun ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa.

Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakas liukastui 23.3.2024 ja otti oikealla kädellä vastaan ja loukkasi oikean käden peukalon. Asiakkaalla on todettu vahinkotapahtuman 23.3.2024 jälkeen oikean peukalon tyvinivelen nivelsiderepeämä (UCL-vamma). Peukalon nivelsidevamman vuoksi päädyttiin leikkaushoitoon ja peukalo on operoitu 28.3.2024. Asiakkaalla on myöhemmin todettu myös peukalojänteen jännetuppitulehdus, jota on hoidettu kortisonipistoksin.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan peukalojänteen jännetuppitulehdus ei johdu tapaturman yhteydessä aiheutuneesta peukalon tyvinivelen nivelsiderepeämästä eikä peukalon 28.3.2024 operaatiosta. Asiantuntijalääkärin mukaan kyseessä on peukalon nivelsidevammasta riippumaton vaiva.

FINE katsoo, että tapaturmassa 23.3.2024 asiakkaalle on aiheutunut peukalon tyvinivelen nivelsiderepeämä, jonka osuus on tullut riittävästi korvatuksi vakuutusyhtiön korvaaman aikana. Asiakkaalla todettu peukalojänteen jännetuppitulehdus on vahinkotapahtumasta riippumaton sairausperäinen löydös, joka sopii selittämään asiakkaan pitkittyneet oireet. Jännetuppitulehdus ei myöskään ole seurausta 28.3.2024 suoritetusta leikkauksesta. Näin ollen FINE katsoo, etteivät asiakkaan myöhemmät oireet ja niistä aiheutunut työkyvyttömyys ole syy-yhteydessä 23.3.2024 sattuneeseen tapaturmaan.  FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE i suosita muutosta asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen