Tapahtumatiedot
Vakuutettu A:n (s. 1954) oikea käsi amputoitui 14.5.2019 ranteen tasolta käden jäätyä halkomakoneen terän väliin. Käsi istutettiin takaisin toimenpiteessä 15.5.2019. A haki pysyvän haitan korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö maksoi 22.6.2020 A:lle pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 9 mukaisesti. A:n uudelleenkäsittelypyynnön johdosta yhtiö antoi 10.8.2020 uuden korvauspäätöksen, jossa katsoi edelleen, että haittaluokka on 9. A:n toimitettua yhtiölle uuden lääkärinlausunnon yhtiö antoi 7.10.2024 kolmannen päätöksen, jossa katsoi, että haittaluokka on 10, ja maksoi lisäkorvausta tämän mukaisesti.
Asiakkaan valitus
A pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A:ta hoitanut erikoislääkäri on A:n mukaan alun perin arvioinut käsivamman vastaavan 75 %:n haittaa. Viimeisimmän lausunnon mukaan haitta vastaa amputaatiota, mikä A:n käsityksen mukaan on haittaluokka 10 tai 100 %:n invaliditeetti.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö pitää maksamaansa haittakorvausta vakuutusehtojen mukaisena. A on saanut tapaturmassa 14.5.2019 rannetason amputaation. Käsi on istutettu takaisin, mutta sen toiminta on jäänyt merkittävän vajaaksi. Nykytila vastaa käytännössä lähes yläraajan typistymistä rannetasolta eli amputaatiota. Tämä vastaa haittaluokkaa 10.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 15.5.2019–12.9.2024.
Toimenpidekertomuksen 15.5.2019 mukaan A:n oikea käsi on 14.5.2019 jäänyt ranteen seudulta halkomakoneen terän väliin ja A:lle on aiheutunut rannetason täydellinen amputaatio. Käteen on 15.5.2019 tehty uudelleenistutus.
Käsikirurgin kontrollikäynnillä 1.6.2020 laaditun E-lausunnon esitietojen mukaan kädessä ei ole ollut kipuja, mutta siinä on ollut kylmänarkuutta. A on pystynyt käyttämään kättä hivenen apuna työntämiseen. Lisäksi sormissa on ollut liikettä sen verran, että A on saanut peukalo-etusormiotteella esimerkiksi paperista kiinni tai on voinut vetää kiinni vetoketjun. Tutkittaessa oikean ranteen kierrot ovat onnistuneet noin 20 astetta. Kyynärvarsi on ollut reilussa sisäänkierrossa koko ajan eikä ranteen ojennus ole onnistunut. Taivutus on onnistunut noin 25 astetta. Sormet ovat rystynivelistä olleet neutraalissa asennossa, aktiivista liikettä niihin ei ole tullut. Keskinivelissä on ollut noin 40 asteen taivutusasento ja niissä on olut passiivisesti noin 20 asteen liikeala. Aktiivinen liikeala on ollut noin 10 astetta. Peukalon liikkeet ovat olleet vähän paremmat; A on saanut peukalon juuri ja juuri II sormeen pinsettiotetta tekemään. Sorminivelten aktiivinen ojennus ei ole onnistunut. Sormenpäissä kämmenen puolella on ollut todettavissa kosketustunto, joka on kuitenkin ollut poikkeava. Kämmenselän puolella ihotunto on ollut lähes poissa. A:lle on suositeltu fysioterapian ja omatoimisten harjoitteiden jatkamista liikelaajuuksien parantamiseksi. Kiinnitysmateriaalien poistoa ei ole tässä vaiheessa pidetty aiheellisena. Käsikirurgin arvion mukaan haittaluokka on ollut 9–10.
Fysioterapeutin tekstin 3.10.2023 mukaan A on saanut käden kuntouttamiseksi useita fysioterapiajaksoja. Terapian tavoitteena on ollut oikean käden käytön vahvistaminen päivittäisissä toiminnoissa. Terapia on sisältänyt oikean käden käytön toiminnallisia harjoitteita, yksilöllisen harjoitusohjelman treenaamista itsenäistä harjoittelua varten, passiivista liikehoitoa ja lymfaterapiaa. Terapian päätyttyä A on ottanut oikeaa kättä enemmän mukaan apukädeksi ja alkanut lisäksi tehdä tiettyjä toimia kokonaan oikealla kädellä. A avaa nykyään ovet oikealla kädellä, mikäli käsi mahtuu hyvin ovenkahvan ja oven väliin. A käyttää oikeaa kättä pukemisessa apuna, esimerkiksi sukkaa vetäessä. A syö ja juo vasemmalla kädellä. Halkokassia A on kokeillut kantaa oikean käden kyynärtaipeella. Kassin nostaminen onnistuu, mutta pidempi kannattelu tuottaa käteen kipua. A:n sormien liikkuvuus ei ole terapian aikana lisääntynyt, mutta peukalon ja etusormen puristusvoima on lisääntynyt. Lisäksi A on kokenut saaneensa lymfaterapiasta hyötyä: turvotuksen vähennyttyä kämmenen kyynärluun puoleisesta reunasta on myös ihon pintatunto parantunut. Fysioterapeutin arvion mukaan A:n oikean käden toiminta on vakiintunut tälle tasolle, eikä lisäkuntoutumista ole todennäköisesti odotettavissa. A on terapian aikana ottanut huomioon oikeaa kättä arkitoimissaan ja oppinut luottamaan sen toimintaan apukätenä. Kädelle on tullut uusia toimintojakin.
Käsikirurgin E-lausunnon 12.9.2024 esitietojen mukaan A:n oikea käsi ranteesta alaspäin on käyttökelvoton. Sormien liikkeet ovat huonot ja puristusvoimaa ei ole. Talvella käsi on kylmänarka ja A:lla on käytössä lämpöhansikas. Kesällä A ei tunne hyttysten ja mäkäräisten puremia ja joutuu suojaamaan käden. Kädessä ei ole tuntoa. Lepokipua ei ole, mutta kolahduskipu on yliherkkä. Ihosiirteet aukeavat helposti, jos kädellä yrittää tehdä jotain. A kantaa tavaroita kyynärvarteen tukien. Tutkittaessa oikean käden sormet ovat olleet lievässä koukistusasennossa. Sormissa on todettu pieni liike siten, että avainotteessa peukalo ja etusormi yltävät juuri vastakkain. Voimaa sormissa ei kuitenkaan ole. Paperi on laitettuna pysynyt otteessa, mutta eivät muut esineet. III–V sormien liike on ollut lähinnä värähdystasoa. Tuntoa sormissa ei ole todettu. Ranne on jäykistyneenä neutraaliin asentoon. Kiertoliikkeet eivät onnistu, vaan liike tulee lähinnä olkapäästä. Käsikirurgi toteaa lausunnossa, että A:lle on jäänyt vaikea pysyvä haitta vammasta, joka vastaa rannetason amputaatiota. Sormissa ei ole hyödyllisiä toimintoja ja niistä puuttuu tunto.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys A:lle tapaturman 14.5.2019 seurauksena jääneen pysyvän haitan haittaluokasta.
Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 19.10.2018 alkaen) kohdan 5.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 5.1.2 mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane.
Ehtojen kohdan 5.3.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuvan tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta.
Ehtojen kohdan 5.3.2 mukaan korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa fyysisen toimintakyvyn alenemisen vähintään 10 %:lla (haittaluokka 2) 3 vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. (…) Pysyvän haitan suuruutta määritettäessä sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta 1649/2009.
Ehtojen kohdan 5.3.3 mukaan korvausta maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Enimmäiskorvauksen suuruus on ilmoitettu vakuutuskirjassa.
Tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 1.2 (Yläraajat paitsi sormet) mukaan rannetason amputaatio vastaa haittaluokkaa 10.
Haittaluokkataulukon kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on yläraajan vaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 9–10, kun yläraajan voima on huomattavasti alentunut ja näppäryys menetetty, mutta raajaa voi käyttää tukemiseen tai työntämiseen. Kyseessä on yläraajan erittäin vaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 11–12, kun yläraaja on täysin käyttökelvoton tai yhtä haittaava kuin yläraajan amputaatio.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa vakuutusehtojen mukaan sosiaali- ja terveysministeriön asetusta 1649/2009.
A:lle sattui 14.5.2019 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka seurauksena hänen oikea kätensä amputoitui rannetasolta. Käsi saatiin istutettua uudelleen, mutta sen toiminnallisuus on jäänyt vähäiseksi. Fysioterapeutin tekstin 3.10.2023 mukaan A kykenee käyttämään kättä apukätenä muun muassa pukeutumisessa ja kassien kantamisessa, jolloin hän pitää kassia kyynärtaipeessa. Käsikirurgin E-lausunnon 12.9.2024 mukaan etusormessa ja peukalossa on pieni liike siten, että avainote onnistuu. III–V sormien liike on lähinnä värähdystasoa. Sormissa ei ole tuntoa. Ranne on jäykkä. A kantaa tavaroita kyynärvarteen tukien.
Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n oikean käden toiminnallinen tila vastaa sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukossa tarkoitettua yläraajan vaikeaa toiminnanvajausta, joka on kyseessä, kun yläraajan voima on huomattavasti alentunut ja näppäryys menetetty, mutta raajaa voi käyttää tukemiseen tai työntämiseen. Haittaluokka on tällöin 9–10. Tätä korkeampi haittaluokka edellyttäisi, että yläraaja on täysin käyttökelvoton tai yhtä haittaava kuin yläraajan amputaatio. Lautakunta toteaa selvyyden vuoksi, että käden rannetason amputaatio vastaisi sekin haittaluokkaa 10. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön määrittämää haittaluokkaa 10 asianmukaisena eikä suosita haittaluokan korottamista.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine