Tapahtumatiedot
A:n vahinkoilmoituksen mukaan hän oli kaatunut 15.6.2024 vuokrasähköpotkulautaa kuljettaessaan. Hoitoasiakirjojen mukaan A löi tapaturmassa kasvonsa maahan, mistä aiheutui muun muassa kahden etuhampaan katkeaminen.
Korvauspäätöksessään 29.8.2024 vakuutusyhtiö viittasi ehtokohtaan 5.1, jonka mukaan kuluja korvataan siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen muun muassa sairaus- tai liikennevakuutuslain tai jonkin muun lain nojalla. Koska A:lla olisi ollut oikeus saada korvausta liikennevakuutuslain perusteella, vakuutusyhtiö ei korvannut hoitokuluja yksityistapaturmavakuutuksesta.
A haki päätökseen muutosta vakuutusyhtiön sisäisessä oikaisumenettelyssä. A oli hakenut ensisijaisesti korvausta liikennevakuutuksesta, mistä korvausta ei maksettu, koska A oli ollut alkoholin vaikutuksen alaisena. Tämä ratkaisu kuitenkin perustuu liikennevakuutuslakiin. Tapaturmavakuutuksissa korvauksen epääminen yksin humalatilan perusteella ei tule kyseeseen. A piti yhtiön vetoamaa ehtokohtaa mitättömänä ja viittasi FINEn ja Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytäntöön. A huomautti, että sähköpotkulaudalla voi kaatua selvänäkin. Tässä tapauksessa kaatuminen johtui siitä, että sähköpotkulaudan eturengas osui kiveen. A:n mielestä hänen menettelynsä ei täyttänyt törkeän huolimattomuuden tunnusmerkkejä.
Sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä 24.9.2024 annetussa korvauspäätöksessä vakuutusyhtiö totesi, että A oli päivystyksessä puhaltanut alkometriin 2,84 promillea. Vahinkoa on ensisijaisesti käsitelty vuokrasähköpotkulaudan liikennevakuutusyhtiössä (B), jonka antaman päätöksen mukaan henkilövahinkokorvaus evätään, koska vahinko on sattunut sen johdosta, että sähköpotkulautaa on kuljetettu alkoholin vaikutuksen alaisena.
Vakuutusyhtiön mukaan ehtokohta 5.1 rajaa yksityistapaturmavakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle tilanteet, joissa vakuutettu saa korvausta liikennevakuutuksesta, mutta myös tilanteet, joissa vakuutettu olisi ollut oikeutettu korvaukseen liikennevakuutuksesta. A olisi ollut oikeutettu korvaukseen liikennevakuutuslain nojalla, jos liikennevakuutusyhtiö ei olisi alkoholin käyttöön vedoten katsonut, ettei liikennevakuutuslain mukaisia korvauksia voida maksaa. Vahinko rajautuu yksityistapaturmavakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle sillä perusteella, että A olisi ollut oikeutettu korvaukseen vahingosta liikennevakuutuslain perusteella. Kielteinen korvauspäätös ei näin ollen perustunut alkoholin käyttöön. Vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään.
Asiaa käsiteltiin vielä vakuutusyhtiössä FINEn Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan uudelleenkäsittelypyynnön perusteella. Vastauksessaan FINElle vakuutusyhtiö ilmoitti, että se ei voi muuttaa korvauspäätöstään. A olisi ilman omaa menettelyään saanut vahingosta täyden korvauksen liikennevakuutuksesta. Yhtiö viittasi Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukseen VKL 515/11.
Asiakkaan valitus
A vaatii korvausta tapaturman hoitokuluista kahden etuhampaan implantointia koskevan yksityishammaslääkärin kustannusarvion (10.600 euroa) mukaisesti. A pyytää Vakuutuslautakuntaa selvittämään, ovatko vakuutusyhtiön korvauspäätöksen perusteet oikeat. A haki korvausta ensisijaisesti sähköpotkulaudan liikennevakuutuksesta, mutta korvauspäätös oli kielteinen, koska vahinkotapahtuma oli aiheutunut A:n kuljetettua ajoneuvoa 2,84 promillen humalatilassa. Korvaus liikennevahingosta evättiin liikennevakuutuslain 48 §:n nojalla.
A viittaa aiemmassa oikaisupyynnössään vakuutusyhtiölle esittämiinsä perusteisiin. A vetoaa myös siihen, että hän on ottanut vakuutukseensa lisäturvan nimenomaan hammasvammojen varalta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset ja toistaa aiemmissa korvauspäätöksissään esitetyt perustelut. Yhtiö viittaa edelleen Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukseen 515/11 ja toteaa, että lautakunta on tuossa tapauksessa katsonut, että yksityistapaturmavakuutuksesta pysyvästä haitasta maksettavaan korvaukseen on tullut tehdä alennus oman myötävaikutuksen perusteella, mutta hoitokulut on voitu jättää yksityistapaturmavakuutuksesta kokonaan korvaamatta, koska vakuutettu olisi ollut oikeutettu näihin korvauksiin liikennevakuutuslain perusteella.
Vakuutusyhtiö katsoo riidanalaisen ehtokohdan 5.1 merkitsevän sitä, että sellaisia kuluja, jotka voivat tulla korvattavaksi liikennevakuutuslain perusteella, ei korvata yksityistapaturmavakuutuksen perusteella. Lopuksi vakuutusyhtiö toteaa, että asia on nyt käsitelty vakuutusehtojen kohdan 5.1 perusteella. Mikäli Vakuutuslautakunta tulkitsee asian toisin, yhtiö ilmoittaa varaavansa itselleen tilaisuuden käsitellä ja ratkaista korvattavuus huomioiden myötävaikutusta koskevat ehtokohdat.
Välitoimet
Vakuutuslautakunta on varannut vakuutusyhtiölle tilaisuuden täydentää vastaustaan siltä osin kuin asiassa mahdollisesti halutaan vedota myös muihin seikkoihin kuin vastineessa mainittuun rajoitusehtokohtaan 5.1. Lausumapyynnössä on todettu, että riita-asioiden käsittely Vakuutuslautakunnassa on tarkoitettu kertaluonteiseksi ja asiaa ratkaistaessa vakuutusyhtiön eduksi voidaan huomioida vain ne seikat, joihin asemansa puolesta vakuutusalan asiantuntijana pidettävän vakuutusyhtiön puolelta on nimenomaisesti vedottu. Uusien kieltäytymisperusteiden esittämistä lautakuntakäsittelyn päätyttyä ei ole pääsääntöisesti pidetty hyvän vakuutustavan mukaisena (ks. esim. ratkaisusuositus asiassa VKL 447/08), eikä lautakuntakäsittelyssä voida menettelyn luonteen johdosta antaa välipäätöksiä tai -ratkaisusuosituksia.
Vakuutusyhtiö on lausumassaan edelleen viitannut lautakunnan ratkaisusuositukseen VKL 515/11. Yhtiö on lisäksi todennut, että valituksenalaisessa korvauspäätöksessä on kyse vain hoitokuluista, eikä asiassa ole ratkaistu esimerkiksi pysyvän haitan korvausta. Yhtiö ilmoittaa, että jos Vakuutuslautakunta arvioisi asiaa toisin, yhtiö tulee ensiasteena arvioimaan ja ratkaisemaan korvauksen määrän erikseen, eikä asiaan siksi oteta tässä yhteydessä kantaa.
Vakuutuslautakunta on toisessa lausumapyynnössään ilmoittanut vakuutusyhtiölle, että lautakunta tulee käsittelemään asiassa kysymystä siitä, poikkeaako vakuutusyhtiön vetoama hammasturvaa koskeva rajoitusehtokohta kyseessä olevan tapauksen olosuhteet huomioon ottaen vakuutussopimuslain vakuutustapahtuman aiheuttamista henkilövakuutuksessa (VSL 28 § 3 mom.) koskevista, vakuutussopimuslain 3 §:n 2 momentin mukaan kuluttajavakuutuksenottajan hyväksi pakottavista määräyksistä vakuutuksenottajan vahingoksi. Vakuutusyhtiölle on varattu mahdollisuus lausua tästä kysymyksestä sekä yhtiön niin halutessa myös vakuutuksenantajan vastuun alentamisen perusteista vakuutussopimuslain 28 §:n nojalla. Muilta osin lausumapyynnössä on viitattu ensimmäiseen lausumapyyntöön.
Toisessa lausumassaan vakuutusyhtiö toistaa aiemmin esittämänsä perusteet ja toteaa lisäksi, että A:n on katsottava olleen tietoinen riidanalaisesta rajoitusehtokohdasta, koska hänelle on vakuutuksesta sopimisen yhteydessä lähetetty vakuutusta koskeva tuoteopas, ehdot ja vakuutusta koskevat vakuutustietoasiakirjat. Yhtiö ilmoittaa edelleen, että sikäli kuin Vakuutuslautakunta arvioisi asiaa toisin, vakuutusyhtiö tulee ensiasteena arvioimaan korvauksen määrän erikseen, eikä asiaan oteta siksi tässä yhteydessä kantaa.
Kysymyksenasettelu
Kysymys on siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus evätä A:ta kohdanneen tapaturman hoitokulut vakuutusehtojen kohdan 5.1 perusteella. Tämän johdosta Vakuutuslautakunnan arvioitavaksi tulee, onko mainittua ehtokohtaa pidettävä epäselvänä, tai puheena olevan tapauksen olosuhteissa vakuutussopimuslain pakottavien säännösten vastaisena ja siten mitättömänä. Lisäksi kyse on hoitokuluista maksettavan korvauksen määrästä.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Kuluttajansuojalain 4 luvun 3 §:n mukaan, jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on laadittu etukäteen ilman, että kuluttaja on voinut vaikuttaa sen sisältöön, ja ehdon merkityksestä syntyy epätietoisuutta, ehtoa on tulkittava kuluttajan hyväksi.
Vakuutussopimuslain 3 §:n (Säännösten pakottavuus) mukaan sopimusehto, joka poikkeaa tämän lain säännöksistä muun vakuutetun tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kuin vakuutuksenottajan vahingoksi, on mitätön.
Sopimusehto, joka poikkeaa tämän lain säännöksistä vakuutuksenottajan vahingoksi, on mitätön kuluttajaa kohtaan sekä sellaista muuta luonnollista henkilöä taikka oikeushenkilöä kohtaan, joka huomioon ottaen hänen elinkeinotoimintansa tai muun toimintansa laatu ja laajuus sekä olosuhteet muutoin on vakuutuksenantajan sopijapuolena rinnastettavissa kuluttajaan. Mitä tässä momentissa säädetään, ei koske ryhmävakuutusta.
Vakuutussopimuslain 28 §:n (Vakuutustapahtuman aiheuttaminen henkilövakuutuksessa) 3 momentin mukaan, jos vakuutettu tapaturmavakuutuksessa tai sairausvakuutuksessa on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.
Liikennevakuutuslain 48 §:n (Alkoholin tai muun huumaavan aineen käytön vaikutus korvaukseen) mukaan, jos vahinkoa kärsinyt on vahinkotapahtuman sattuessa kuljettanut ajoneuvoa sellaisessa tilassa, että hänen verensä alkoholipitoisuus on ajon aikana tai sen jälkeen vähintään 1,2 promillea tai että hänellä on vähintään 0,53 milligrammaa alkoholia litrassa uloshengitysilmaa, tai hänen kykynsä tehtävän vaatimiin suorituksiin on tuntuvasti huonontunut muun huumaavan aineen kuin alkoholin vaikutuksesta taikka alkoholin ja muun huumaavan aineen yhteisvaikutuksesta, hänelle aiheutunut henkilövahinko korvataan vain siltä osin kuin muut olosuhteet ovat vaikuttaneet vahinkoon.
Jos vahinkoa kärsinyt on vahinkotapahtuman sattuessa kuljettanut ajoneuvoa sellaisessa tilassa, että hänen verensä alkoholipitoisuus on ajon aikana tai sen jälkeen vähintään 0,5 promillea tai että hänellä on vähintään 0,22 milligrammaa alkoholia litrassa uloshengitysilmaa, tai hänen kykynsä tehtävän vaatimiin suorituksiin on huonontunut muun huumaavan aineen kuin alkoholin vaikutuksesta taikka alkoholin ja muun huumaavan aineen yhteisvaikutuksesta, korvausta alennetaan sen mukaan, mikä oli hänen osuutensa vahinkoon.
Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.4.2022 alkaen) kohdan 5.1 (Hammasturva, turvan keskeinen sisältö) mukaan turva on valittavissa
[…]
B tapaturmien varalta
Tässä vaihtoehdossa korvataan näissä ehdoissa määriteltyjä vakuutetulle aiheutuneita kuluja, jotka johtuvat tapaturmasta.
[…]
Kuluja korvataan vain siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen sairaus- tai liikennevakuutuslain, työtapaturma- ja ammattitautilain, potilasvahinkolain tai jonkin muun lain nojalla.
[…]
Asian arviointi
Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevista hoitoasiakirjoista ja liikennevakuutusyhtiö B:n korvauspäätöksestä 2.10.2024 ilmenee, että A on kaatunut vuokrasähköpotkulautaa kuljettaessaan naamalleen, ja on puhaltanut päivystyspoliklinikalle hakeuduttuaan alkometriin 2,84 promillea. Liikennevakuutusyhtiö on evännyt korvauksen, koska A:n verenalkoholipitoisuus on ajon aikana tai sen jälkeen ollut vähintään 1,2 promillea.
Vakuutuslautakunta toteaa, että liikennevakuutusyhtiö B:n kielteinen korvauspäätös on perustunut liikennevakuutuslain 48 §:n 1 momenttiin, jonka mukaan moottoriajoneuvon kuljettajalle henkilövahingosta maksettavaa korvaus lähtökohtaisesti evätään, jos kuljettajan verenalkoholipitoisuus on ajon aikana tai sen jälkeen ollut vähintään 1,2 promillea. Jos verenalkoholipitoisuus on ollut vähintään 0,5 promillea, mutta vähemmän kuin 1,2 promillea, korvausta alennetaan saman pykälän 2 momentin nojalla sen mukaan, mikä oli kuljettajan osuus vahinkoon. Korvauksen alentaminen liikennevakuutuslain perusteella edellyttää, että kuljettajan ajokyvyn alentumisella alkoholin tai muun huumaavan käytön johdosta on ollut syy-yhteys vahinkotapahtumaan. Liikennevakuutuksen vakiintuneen korvaus- ja oikeuskäytännön mukaan korvauksen alentamista tai epäämistä koskeva harkinta pohjautuu suoraan kuljettajan verenalkoholipitoisuuteen, eikä arvioinnissa lähtökohtaisesti ole tarpeen kiinnittää erikseen huomiota kuljettajan menettelyn huolimattomuuden asteeseen.
Riidanalaisessa yksityistapaturmavakuutusta koskevassa korvauspäätöksessä hoitokulukorvaus on evätty vakuutusehtojen kohdan 5.1 perusteella. Ehtokohdan mukaan kuluja korvataan vain siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen sairaus- tai liikennevakuutuslain, työtapaturma- ja ammattitautilain, potilasvahinkolain tai jonkin muun lain nojalla. Vakuutusyhtiön mukaan A:lla olisi ollut oikeus korvaukseen liikennevakuutuksesta ilman hänen oman menettelynsä vaikutusta, minkä takia hoitokulut rajautuvat ehtokohdan 5.1 perusteella vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.
A on vedonnut vaatimustensa tueksi erityisesti vakuutussopimuslain pakottavuuteen. Vakuutuslautakunta katsoo, että asiassa on vakuutusyhtiön esittämien kiistämisperusteiden johdosta kuitenkin ensisijaisesti arvioitava, voidaanko ehtokohdan 5.1 sanamuodon perusteella päätyä siihen, että liikennevakuutuslain perusteella evätyt hoitokulut eivät ole myöskään yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavia.
Vakuutusyhtiön vetoamassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuosituksessa VKL 515/11 liikennevakuutuskorvausta oli alennettu puolella törkeän huolimattomuuden perusteella, ja Vakuutuslautakunta piti tuon tapauksen tosiseikaston perusteella korvauksen vastaavassa määrin alentamista oikeutettuna vakuutussopimuslain 28 §:n nojalla myös yksityistapaturmavakuutuksen osalta. Koska tapauksessa VKL 515/11 liikennevakuutusyhtiö oli riidattomasti korvausvastuussa vakuutetulle aiheutuneista hoitokulusta puolelta osin, tuossa tapauksessa ei tullut erikseen arvioitavaksi, saattoiko sanamuodoltaan nyt tarkasteltavana olevaa ehtokohtaa 5.1 vastaavan vakuutusehdon soveltaminen johtaa hoitokuluista maksettavan korvauksen osalta vakuutussopimuslaissa säädettyä epäedullisempaan lopputulokseen. Ottaen huomioon, että erityisesti alkoholin vaikutuksen alaisena aiheutettujen vahinkojen arviointiperusteet poikkeavat liikennevakuutuslain ja vakuutussopimuslain välillä toisistaan, lautakunta päätyy ratkaisusuosituksesta VKL 515/11 poiketen tässä asiassa siihen, että ehtokohdan 5.1 soveltamista on arvioitava myös vakuutussopimuslain pakottavuuden näkökulmasta.
Vakuutuslautakunta toteaa aluksi, että ehtokohtaa 5.1 on pidettävä sisällöltään selvänä ja loogisena siltä osin kuin siinä on kahdenkertaisen korvauksen estämiseksi tarkoitettu määrätä, että vakuutetulla ei ole oikeutta korvaukseen hoitokuluista, jotka on korvattu tai tullaan vakuutetun hakemuksesta epäilyksittä korvaamaan jonkin lain, esimerkiksi liikennevakuutuslain, nojalla. Ehtokohdan ilmaisusta ”kuluja korvataan vain siltä osin kuin niistä…ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen…lain nojalla” (kursivointi tässä) ei kuitenkaan lähemmin ilmene, minkälaiset lakiin perustuvan korvausoikeuden puuttumisen tai menettämisen tilanteet muodostavat vakuutetulle korvausoikeuden yksityistapaturmavakuutuksesta, ja mitkä eivät. Liikennevahinkoja ajatellen ehtokohdan sanamuodon perusteella jää epäselväksi, rajautuvatko vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle ehtokohdan perusteella yksinomaan nyt kyseessä olevaan tapaukseen vertautuvat tilanteet, joissa liikennevakuutuksesta maksettavaa korvausta on alennettu tai korvaus on kokonaan evätty vahinkoa kärsineen omaa myötävaikutusta koskevien liikennevakuutuslain säännösten perusteella, vai onko ehtokohdalla tarkoitettu rajata korvauksen ulkopuolelle myös tilanteet, joissa korvausoikeus on menetetty esimerkiksi ajoneuvon käyttötapaa, vahingon kohdistumista tai moottoriajoneuvon liikenteeseen käyttämistä koskevien liikennevakuutuslain säännösten perusteella.
Vakuutuslautakunta huomauttaa, että korvausoikeuden menettäminen tai puuttuminen voi liikennevakuutuslain mukaan perustua paitsi vakuutetun moitittavaan menettelyyn, kuten vahinkotapahtuman aiheuttamiseen tahallisesti tai törkeällä huolimattomuudella, tai moottoriajoneuvon kuljettamiseen alkoholin tai muiden päihteiden vaikutuksen alaisena (liikennevakuutuslain 47 ja 48 §:t), myös esimerkiksi siihen, että sinänsä huolellisesti menetellyt vakuutettu on vahinkotapahtuman sattuessa kuormannut paikoillaan ollutta moottoriajoneuvoa tai purkanut sen kuormaa, taikka osallistunut muuhun ajoneuvoon liittyneeseen työsuoritukseen (liikennevakuutuslain 42 §). Liikennevakuutuslain mukaisen korvausoikeuden puuttuminen voi muun ohessa perustua myös siihen, että moottoriajoneuvo ei ole vahingon sattuessa ollut laissa tarkoitetussa liikenteessä (liikennevakuutuslain 1 §:n 3 momentti), samoin kuin siihen, että vakuutettu on moottoriajoneuvon kuljettajana osallistunut kilpailuun tai lajiharjoitteluun, jossa ei ole ollut noudatettava liikennesääntöjä (liikennevakuutuslain 41 a §).
Esimerkiksi paikoillaan ollutta moottoriajoneuvoa kuormaamassa olleen henkilön vammautuessa tapaturmaisesti tätä työsuoritusta tehdessään vahinko rajautuu liikennevakuutuslain 42 §:n perusteella liikennevakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Tulkinnanvaraista on, onko vahinko tällaisessa tilanteessa ehtokohdan 5.1 perusteella korvattava, koska vakuutetulla ei puheena olevassa tilanteessa ”ole, eikä olisi ollut” oikeutta korvaukseen, vai johtaako riidanalainen ehtokohta myös yksityistapaturmavakuutuksen osalta hoitokuluista maksettavan korvauksen epäämiseen sen perusteella, että vammautuneella olisi ollut oikeus korvaukseen liikennevakuutuksesta, jos hän olisi työsuoritukseen osallistumisen sijaan ollut sivullinen jalankulkija, tai jos kyseessä oleva ajoneuvo ei olisi ollut vahingon sattuessa paikallaan.
Säännösten pakottavuutta koskevan vakuutussopimuslain 3 §:n mukaan sopimusehto, joka poikkeaa tämän lain säännöksistä muun vakuutetun tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kuin vakuutuksenottajan, taikka vakuutuksenottajana olevan kuluttajan vahingoksi, on mitätön. Lain perustelujen (HE 114/1993 vp) mukaan säännöksestä seuraa, ettei vakuutussopimukseen voida ottaa määräystä, joka saattaisi vakuutetun tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun epäedullisempaan asemaan kuin laissa säädetään. Lautakunta toteaa, ettei vakuutusyhtiöllä näin ollen kaikesta huolimatta olisi oikeutta vedota riidanalaiseen ehtokohtaan, mikäli se johtaisi vakuutetun kannalta ankarampaan lopputulokseen kuin mitä vakuutussopimuslain 28 §:stä seuraa.
Toisin kuin alkoholin ja muun huumaavan aineen vaikutusta korvaukseen koskevan liikennevakuutuslain 48 §:n mukaan, korvauksen alentaminen tapaturma- tai sairausvakuutuksessa tulee kyseeseen vain silloin, kun vakuutettu on aiheuttanut vakuutustapahtuman tahallisesti tai törkeästä huolimattomuudesta. Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993 vp) on todettu, että törkeästä huolimattomuudesta voi olla kyse esimerkiksi, jos vakuutettu laiminlyömällä tietoisesti normaalit varotoimet saa aikaan tilanteen, jossa vahingonvaara on suuri. Yksinomaan se seikka, että vakuutettu on ollut vahingon sattuessa alkoholin vaikutuksen alaisena, ei ole osoitus törkeästä huolimattomuudesta. Lautakunnan näkemyksen mukaan törkeänä huolimattomuutena voidaan pitää lähinnä tilanteita, joissa vakuutettu ryhtyy merkittävässä humalatilassa tehtävään, joka normaalioloissakin vaatii suurta huolellisuutta.
Tässä tapauksessa yksityistapaturmavakuutuksesta maksettavan hoitokulukorvauksen epääminen ehtokohdan 5.1 perusteella on vakuutusyhtiön mukaan pohjautunut A:n menettelyyn, toisin sanoen siihen, että A:lla olisi ollut oikeus korvaukseen hoitokuluista liikennevakuutuksesta, jollei hän olisi ollut vahingon sattuessa voimakkaasti päihtynyt. Vakuutusyhtiö ei ole kuitenkaan ole väittänyt, että A olisi tässä tapauksessa menetellyt törkeän huolimattomasti esimerkiksi sen perusteella, että hän on lähtenyt ajoon vuokrasähköpotkulaudalla voimakkaasti päihtyneenä. Vakuutusyhtiön omaksuman tulkintatavan mukainen vakuutusehtojen soveltaminen merkitsisi tässä tapauksessa käytännössä yksityistapaturmavakuutuksen hoitokulukorvauksen epäämistä perustuen siihen, että A:n verenalkoholipitoisuus on ollut vähintään 1,2 promillea hänen ollessaan moottoriajoneuvon kuljettajana, mikä lopputulos saattaisi vakuutetun vakuutussopimuslain 3 §:n pakottavuussäännöksen vastaisesti lain 28 §:ssä säädettyä epäedullisempaan asemaan. Myös tämä seikka tukee osaltaan johtopäätöstä riidanalaisen ehtokohdan tulkinnanvaraisuudesta.
Edellä esitetyn perusteella Vakuutuslautakunta päätyy tässä tapauksessa ratkaisusuosituksesta VKL 151/11 poiketen siihen, että ehtokohtaa 5.1 voidaan pitää moniselitteisenä ja tulkinnanvaraisena, jolloin sitä on kuluttajansuojalain 4 luvun 3 §:n nojalla tulkittava kuluttajan eduksi. Näillä perusteilla lautakunta katsoo, ettei rajoitusehtokohta 5.1 sovellu tapaukseen. Tämän vuoksi A:lle aiheutuneet hoitokulut ovat yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavia.
Koska vakuutusyhtiö on ilmoittanut käsittelevänsä asian korvausmäärän osalta erikseen, Vakuutuslautakunta ei anna asiassa ratkaisusuositusta siitä, onko A:n etuhampaiden implantointia koskevaa hoitosuunnitelmaa pidettävä laajuudeltaan ja kustannuksiltaan kaikilta osin yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavana. Kysymys korvattavien hoitokulujen määrästä asia jää ensi vaiheessa A:n ja vakuutusyhtiön välillä selvitettäväksi.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle aiheutuneesta henkilövahingosta vakuutusehtojen mukaisen korvauksen.
Ratkaisusuositus syntyi äänin 3–2. Ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat puheenjohtaja Luukkonen sekä jäsenet Kummoinen ja Rahijärvi. Jäsenten Korkeamäki ja Sibakov eriävä mielipide on liitteenä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Siirala
Eri mieltä olevien jäsenten mielipide
Jäsenet Korkeamäki ja Sibakov:
Olemme samaa mieltä kuin enemmistö Vakuutuslautakunnan ratkaisusuosituksen kohdan ”Asian arviointi” kappaleiden 1–2 osalta. Sen jälkeen toteamme seuraavan.
A:ta kohdanneesta tapaturmasta aiheutunut hoidontarve ja siitä aiheutuneet kulut ovat seurausta moottoriajoneuvon liikenteeseen käyttämisestä aiheutuneesta henkilövahingosta. Kun kysymyksessä on vuokratun sähköpotkulaudan kuljettajalle aiheutunut henkilövahinko, kuuluvat kuljettajan sairaanhoitokustannukset liikennevakuutuksesta korvattaviksi. Liikennevakuutuslain perusteella korvataan liikennevahingon vuoksi tarpeellisen sairaanhoidon kustannukset, jollaisina vakuutetun hammasvammasta johtuvia kuluja voidaan tapauksessa pitää.
Yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtoihin otetun rajoituksen (ehtokohta 5.1) perustella tapaturman kuluja korvataan vain siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen liikennevakuutuslain nojalla. Katsomme tämän rajoituksen rajaavan liikennevakuutuslain korvauspiiriin kuuluvat hoitokulut yksityistapaturmavakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Tällaiset kulut rajautuvat rajoitusehdon perusteella yksityistapaturmavakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle riippumatta siitä, onko vakuutettu tosiallisesti saanut kuluista korvausta liikennevakuutuksen perusteella, ja riippumatta siitä, olisiko vakuutetulla ollut oikeutta korvaukseen liikennevakuutuslain nojalla. Tarkasteltava rajoitusehto on yleinen ja se kattaa kaikki sellaiset hoitokulut, jotka laadultaan voivat tulla liikennevakuutuslain perustella korvattaviksi.
Katsomme myös, että tarkasteltavan rajoitusehdon soveltamisessa ei sen sanamuoto huomioiden tule antaa merkitystä sillä seikalla, mistä syystä mahdollinen korvauksen saamatta jääminen liikennevakuutuslain perusteella on aiheutunut. Ehdon soveltamisen kannalta merkitystä ei voida antaa sille, onko korvausta liikennevakuutuksesta edes haettu, jääkö korvaus saamatta liikennevakuutuslain korvauspiiriin kuuluvien hoitokulujen korvausaihetta koskevien säännösten vuoksi tai sille, onko korvaus jäänyt lopulta taikka voinut jäädä saamatta liikennevakuutuslain materiaalisten tai prosessuaalisten määräaikasäännösten vuoksi. Edellä kuvatusta rajoitusehdon merkityksestä ei muodostu epätietoisuutta, eikä A ole tällaista edes asiassa väittänyt. Katsomme, että edellä rajoitusehdon merkityksestä lausumamme vastaa myös sitä, mitä Vakuutuslautakunta on aikaisemme ratkaisukäytännössään tapauksessa VKL 515/11 (2013) hoitokulujen korvaamisen osalta ratkaisusuosituksenaan esittänyt.
Asiassa tulee arvioida myös sitä, johtaako vakuutussopimuslain pakottavuussääntely siihen, että tarkasteltava rajoitusehto tulisi tässä tapauksessa jättää huomioimatta. Vakuutussopimuslain (543/1994) alkuperäisten perustelujen (HE 114/1993 vp, s. 23) mukaan vakuutussopimuslain 3 §:n säännöksestä seuraa, ettei vakuutussopimukseen voida ottaa määräystä, joka saattaisi vakuutetun tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun epäedullisempaan asemaan kuin laissa säädetään. Huomioon ottaen sen, mitä kussakin pakottavuussääntelyn piirissä olevassa vakuutussopimuslain säännöksessä erikseen säädetään, voi lain pakottavuusääntely johtaa siihen, että tiettyä vakiovakuutusehtojen määräystä tulee käsitellä mitättömänä joissakin tilanteissa tai henkilösuhteissa määräyksen ollessa muutoin hyväksyttävä.
Vakuutussopimuslaissa ei säädetä eri vakuutusmuotojen osalta siitä, minkä laatuisia riskejä vapaaehtoisella vakuutuksella tulisi kattaa. Sen sijaan tämä kysymys on jätetty osapuolten sopimusvapauden piiriin. Käytännössä sopimusvapaus ilmenee ensi vaiheessa vakuutuksenantajan tuotekehittelyvapautena eli vapautena päättää siitä, minkä laatuisia riskejä vakuutuksenantaja tarjoaa vakuutettavaksi. Vapaaehtoisten henkilövakuutusten osalta tämä on merkinnyt muun ohella sitä, että vakuutuskäytännössä on saatettu rajata esimerkiksi määrättyjen toiminnan muotojen tai urheilulajien harjoittamisen yhteydessä sattuneet vakuutustapahtumat ja niiden erilaiset korvausaiheet vapaaehtoisen henkilövakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Tällaisten korvauspiirin rajoitukset on vakiintuneesti katsottu tehokkaiksi, eikä rajoitusten soveltamisen yhteydessä ole tullut tarpeelliseksi arvioida sitä seikkaa, minkälainen vakuutetun suhtautuminen vahinkotapahtuman aiheutumiseen on korvauspiirin ulkopuolelle rajattujen toiminnan muotojen tai urheilulajien kohdalla ollut.
Katsomme, että nyt tarkasteltava rajoitusehto on yleinen ja se kattaa kaikki sellaiset hoitokulut, jotka laadultaan voivat tulla liikennevakuutuslain perustella korvattaviksi. Rajoitusehto ei sisällä vakuutetun vakuutustapahtuman aiheuttamista koskevaan suhtautumiseen liittyvää määräystä, eikä se näin olleen voi olla yleisesti tai nyt tarkasteltavan tosiseikaston olosuhteissa ristiriidassa vakuutussopimuslain 28.3 §:n säännöksen kanssa.
Vakuutusyhtiöllä on oikeus evätä korvaus vakuutetun hoitokuluista rajoitusehdon perusteella, emmekä suosita, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle aiheutuneesta henkilövahingosta vakuutusehtojen mukaisen korvauksen.
Velvoitettuina lausumaan kohdan ”Asian arviointi” kappaleessa 11 käsitellystä kysymyksestä siitä, onko vakuutusyhtiö esittänyt asiassa muita perusteita korvauksen epäämiselle, hyväksymme Vakuutuslautakunnan ratkaisusuosituksesta ilmenevän kannan. Samoin hyväksymme sen, mitä kohdan ”Asian arviointi” kappaleessa 13 on lausuttu hoitokulujen määrän myöhemmästä korvauskäsittelystä.