Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1947) ilmoitti 14.3.2024 vakuutusyhtiön terveysneuvontapalvelun chat-palveluun, että hän oli 12.3.2024 loukannut oikean olkapäänsä, kun museotraktorin käynnistysveiviä pyörittäessä olkapää ilmeisesti venähti ja kipeytyi. Toisessa yhteydenotossa chat-palveluun samana päivänä A:lta kysyttiin, tapahtuiko tilanteessa jotakin äkillistä liikettä tai muuta vastaavaa tilannetta, jossa kipu olkapäässä alkoi. A vastasi kysymykseen, että käynnistinveivin pyöritysliike vaatii voimaa, joka rasittaa erityisesti oikeaa olkaniveltä. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta olkapään hoitoon määrätystä fysioterapiasta. 

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 17.3.2024. Yhtiö totesi, että vakuutusehtojen mukaan tapaturmaksi katsotaan tapahtuma, joka on äkillinen, tapahtuu vakuutetun tahtomatta ja johtuu ulkoisesta syystä, kuten esimerkiksi kaatumisesta tai iskusta. A:lle ei ollut sattunut vakuutusehtojen mukaista äkillistä, ulkoisen syyn aiheuttamaa tapaturmaa. Sen sijaan kyseessä oli ilmoitettujen tapahtumatietojen perusteella kuormittava voimanponnistus, josta korvausta voidaan maksaa lihaksen tai jänteen venähdysvammasta enintään kuuden viikon ajalta. Tällaisen vamman hoitona ei vakuutusehtojen mukaan korvata fysioterapiaa.

A pyysi vakuutusyhtiöltä asian uutta käsittelyä 27.3.2024. A tarkensi vahinkokuvausta siten, että käynnistinkammen pyörittämisen yhteydessä olkapään venähdys syntyi, kun traktorin moottorin sytytyksen ajoitus aiheutti käynnistinkampeen äkillisen ja asiaan kuulumattoman takapotkun. Yhtiö antoi 1.4.2024 uuden, sisällöltään aiempaa vastaavan korvauspäätöksen.

A haki 5.4.2024 muutosta päätökseen vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakuelimeltä. A totesi, ettei olkapään loukkaantuminen ollut johtunut itse aiheutetusta kuormittavasta voimanponnistuksesta, vaan ulkoisesta, äkillisestä, odottamattomasta tapahtumasta eli moottorin vääräaikaisen sytytyksen voimakkaasta käynnistyskammen potkusta kammen pyörittämissuuntaa vastaan. Lisäselvityksessään 9.4.2024 A kertoi, että traktori on 70 vuotta vanha ja siinä on 18 hevosvoimaa. Traktorin käynnistyskammen pyörittäminen ei edes ole niin kuormittava voimanponnistus, että se sellaisenaan voisi aiheuttaa terveen olkapään loukkaantumisen.

Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin antoi asiassa ratkaisun 13.9.2024. Ratkaisussa todettiin, että näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan tapaturman tai muun vahinkotapahtuman sattumisesta on korvauksen hakijalla. Tässä tapauksessa oli annettu vahingon sattumistavasta ja vammamekanismista annettu ristiriitaisia tietoja. Vakiintuneen ratkaisukäytännön mukaan luotettavimpana tapahtumakuvauksena tulee pitää niitä tietoja, jotka on annettu lähimpänä vahinkotapahtumaa eli 14.3.2024 vahinkoilmoituksen teon yhteydessä ja 15.3.2024 lääkärikäynnillä annettuja tietoja. Lääkärinlausunnossa 15.3.2024 ei kuvattu ulkoista syytä vammalle, eikä lausuntoon ollut kirjattu myöskään mitään ulkoisia vamman merkkejä, kuten mustelmaa tai turvotusta. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin ei suosittanut muutosta tehtyyn korvauspäätökseen.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että 12.3.2024 sattunut vahinkotapahtuma katsotaan korvattavaksi tapaturmaksi ja A:lle oikean olkapään fysioterapiasta aiheutuneet kulut korvataan. A toteaa, ettei hän ole pyynnöstään huolimatta saanut vakuutusyhtiöltä sanatarkkoja kirjattuja ilmoituksia 14.3.2024 tekemistään vahinkoilmoituksista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa. Yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen ratkaisussa 13.9.2024 on kerrottu A:n tekemien vahinkoilmoitusten tapahtumakuvaukset.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään ortopedin E-lausunto 15.3.2024.

Lausunnon esitietojen mukaan A on 12.3.2024 käynnistänyt museotraktoria veivistä, missä yhteydessä oikea olkapää on kipeytynyt. Tutkittaessa oikean olkapään taivutuksessa ja loitonnuksessa liikelaajuus on ollut täysi, mutta kipukaarioire on tullut molemmissa esiin 70–120 asteessa. Vastustetussa sisä- ja ulkokierrossa on todettu aristusta, sisäkierrossa A on saanut peukalon lapojen väliin. Ylemmän lapalihasjänteen kiinnityskohdassa on todettu tunnusteluaristusta. Ortopedi on arvioinut, että tilanne sopii kliinisen tilan perusteella kiertäjäkalvosimen/ylemmän lapalihasjänteen vammaksi. A:lle on tehty lähete kuntouttavaan fysioterapiaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle 12.3.2024 sattunut vakuutusehtojen mukainen, ulkoisen tekijän sisältävä tapaturma.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 1.12.2023–30.11.2024 sattuneisiin vahinkotapahtumiin sovelletaan 1.1.2021 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 9.1 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)

Lisäksi tapaturman hoitoturvasta korvataan yksittäisen, äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan 14 vuorokauden kuluessa vakuutustapahtumasta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata fysioterapiaa, magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutuksen sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia. Näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan tapaturman tai muun vahinkotapahtuman sattumisesta on korvausta vaativalla, tässä tapauksessa A:lla.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

A on ilmoittanut 12.3.2024 sattuneesta vahinkotapahtumasta vakuutusyhtiöön ensimmäisen kerran 12.3.2024. Yhteydenotossaan vakuutusyhtiön terveysneuvontapalvelun chat-palveluun A on kertonut, että hänen oikea olkapäänsä on museotraktorin käynnistysveiviä pyörittäessä ilmeisesti venähtänyt ja kipeytynyt. Kyseessä on A:n mukaan ollut revähdys tai venähdys. Toisessa yhteydenotossa samana päivänä A on kertonut, että tapaturman syy on ollut vetoliike, ja kuvaillut tapahtumaa siten, että hän veivasi harrastetraktorinsa käynnistinveiviä, jolloin oikea olkapää venähti ja kipeytyi. Terveysneuvontapalvelun hoitajan kysymykseen siitä, tapahtuiko tilanteessa jotakin äkillistä liikettä tai muuta vastaavaa, jossa kipu olkapäässä alkoi, A on kertonut, että käynnistinveivin pyöritysliike vaatii voimaa, joka rasittaa erityisesti oikeaa olkaniveltä. E-lääkärinlausunnon 15.3.2024 mukaan A on kertonut, että hän on 12.3.2024 käynnistänyt museotraktoria veivistä ja sen yhteydessä oikea olkapää on kipeytynyt. A on sittemmin vakuutusyhtiöön toimittamissaan muutoksenhauissa tarkentanut tapahtumakuvausta ja kertonut, että olkapää kipeytyi käynnistinkammen ”takapotkaisusta”, joka johtui moottorin liian aikaisesta sytytyksestä.

Vakuutuslautakunta viittaa edellä kerrottuun ja toteaa, että sattuneesta vahinkotapahtumasta on esitetty osin toisistaan poikkeavia selvityksiä. Lautakunta toteaa, että vahinkokuvauksen muuttuessa on alkuvaiheen kertomuksia yleensä pidettävä myöhempiä kertomuksia uskottavampina. Käynnistyskammen takapotkaisua ei ole mainittu A:n 14.3.2024 tapahtuneissa yhteydenotoissa vakuutusyhtiön terveysneuvontapalvelun chat-palveluun eikä lääkärikäynnillä 15.3.2024. Toisessa yhteydenotossa chat-palveluun A:lta on nimenomaisesti kysytty, tapahtuiko ennen olkapään kipeytymistä jotakin äkillistä liikettä tai muuta vastaavaa, joka olisi aiheuttanut kipeytyminen. A ei tällöinkään ole maininnut takapotkaisua. Mahdollinen takapotkaisu on tuotu esiin vasta, kun A on saanut tiedokseen vakuutusyhtiön kielteisen korvauspäätöksen. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että vahinkotapahtumaan 12.3.2024 olisi liittynyt ulkoinen tekijä. Sen sijaan kyseessä on vakuutusehdoissa tarkoitettu, äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, jonka hoitona ei korvata fysioterapiaa. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine