Tapahtumatiedot

Asiakkaan (s. 2000) vasen jalkaterä luiskahti juostessa alta suunnanmuutostilanteessa amerikkalaisen jalkapallon harjoituksissa 9.4.2023. Asiakkaan vasen polvi kääntyi sisäänpäin ja kiertyi. Asiakkaalle 17.4.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa polvessa todettiin sisemmän sivusiteen lievä venähdystasoinen vamma, ulomman nivelkierukan vaurio sekä epäily pienestä viistorepeämästä. Polveen tehtiin tähystystoimenpide 12.6.2023, mutta polvi jäi kipuilevaksi. Asiakkaalla oli tapaturman sattumishetkellä voimassa oleva tapaturmavakuutus, johon sisältyi urheilulaajennus amerikkalaisen jalkapallon kilpailu- ja harjoittelutilanteita varten. Asiakas haki vakuutusyhtiöltä maksusitoumusta suunniteltuun uuteen polvinivelen tähystystoimenpiteeseen ja ulomman nivelkierukan osapoistoon.

Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaan tutkimus- ja hoitokuluja 20.8.2024 asti, mutta katsoi 13.9.2024 antamallaan korvauspäätöksellä, ettei uuden leikkaushoidon tarve ole syy-yhteydessä 9.4.2023 sattuneeseen tapaturmaan. Vakuutusyhtiön mukaan kyse oli rappeumaperäisen nivelkierukkarepeämän hoidosta, joka ei ollut tapaturmavakuutuksesta korvattava. Asiakas haki muutosta saamaansa korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisestä muutoksenhakumenettelystä, mutta päätös pysyi kielteisenä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan polven leikkaustoimenpiteen.

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa 7.3.2025 toimittamallaan vastineella. Asiakkaan vasemman polven ulomman nivelkierukan leikkaustoimenpiteessä 12.6.2023 todettiin rispaantumista ja sääriluun rustovaurio. Vakuutusyhtiö katsoo, että nivelkierukan rispaantuminen on rappeumaperäinen muutos, joka johtuu nivelkierukan rakenteen heikentymisestä ja kehittyy pidemmän ajan kuluessa. Myös todettu nivelpinnan rustovaurio on rappeumaperäinen. Asiakkaalla ei todettu tapaturman jälkeen tyypillisiä traumaperäiseen rustovaurioon viittaavia löydöksiä, kuten nivelen sisäistä verenpurkaumaa. Rappeumaperäisyyttä ilmentää lisäksi, että asiakkaalla ei todettu tapaturman jälkeen polven lukko-oiretta ja hän pystyi kävelemään ja pelaamaan amerikkalaista jalkapalloa normaalisti. Myös asiakkaan polviniveleen pistetty kortisoni ja nivelnesteen punktoiminen viittaavat sairausperäisen tilan hoitamiseen.

Vakuutusyhtiö katsoo tapaturmaisen osuuden tulleen riittävästi korvatuksi 20.8.2024 mennessä.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että asiakkaalle 17.4.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän nivelsiteen lievä venähdysasteinen vamma. Ulommassa nivelkierukassa epäiltin pientä viistorepeämää etusarven ja runko-osan rajalla.

Leikkaustoimenpiteessä 12.6.2023 poistettiin ulomman nivelkierukan rispaantunutta reunaa takasarven ja runko-osan alueelta ja samalla poistettiin sisäreunan nivelkalvopoimua. Sääriluun nivelpinnalla oli pinnallinen rustovaurio.

Magneettitutkimuksessa 20.8.2024 todettiin rosoisuutta ja epäiltiin uutta repeämää ulkokierukan etusarvessa. Rustovaurioita todettiin ulkosyrjällä ja polvilumpiossa.

Kivioja toteaa, että leikkauskertomuksen mukaan kierukan reunassa todettiin vauriona vain rispaantumista, eikä repeämästä ole mainintaa. Rispaantumisen sijainti poikkeaa magneettikuvauksessa mainitusta epäillystä kohdasta. Kiviojan mukaan kyseessä ei alun perinkään ole ollut merkittävä nivelkierukan tuore vaurio. Sisäpuolen nivelkalvopoimu, jota on poistettu, on Kiviojan mukaan rakenteellinen muutos.

Asiakkaan polvivaivat ovat jatkuneet leikkaustoimenpiteen jälkeen. Uutta vammaa ei ole kuvattu tapahtuneen. Kiviojan mukaan 20.8.2024 tehdyn magneettitutkimuksen perusteella polveen on kuitenkin kehittynyt uutta rustovauriota 17.4.2023 tehtyyn magneettitutkimukseen verrattuna. Kivioja toteaa, että sanaa repeämä käytetään nivelkierukasta puhuttaessa sekä tuoreista että rappeumaperäisistä vaurioista.

Kivioja toteaa, että 17.4.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa epäiltiin nivelkierukan repeämää, mutta leikkaustoimenpiteessä ei todettu repeämää, ainoastaan kierukan rispaantumista. Kivioja katsoo, ettei uusi tähystysleikkaus ole perusteltu polven venähdysvamman vuoksi. Kivioja katsoo, että asiakkaan hoito on ollut tapaturmaperäisin syin perusteltua 12.6.2023 tähystystoimenpiteeseen sekä sen jälkitarkastuskäyntiin saakka.

Sopimusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen ehtokohdan HE140 (Tapaturma) alakohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.

Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja poikkeavan liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluna ei korvata leikkaustoimenpiteitä.

Tapaturman korvaamisen edellytyksenä on, että lääkärin hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.

Vakuutus ei korvaa
- vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa.
- […]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse asiakkaan vasemman polven tutkimus- ja hoitokulujen korvaamisesta 20.8.2024 jälkeiseltä ajalta.

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Jos korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta vain siltä osin kuin oireilun on katsottava olleen korvattavan tapaturman seurausta.

FINEn käyttöön toimitetun selvityksen mukaan asiakkaan vasen polvi kipeytyi amerikkalaisen jalkapallon harjoituksissa 9.4.2023 tapahtuneen polven kiertymisen jälkeen. Asiakkaalle 17.4.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin vasemman polven sisemmän nivelsiteen lievä venähdysasteinen vamma ja ulommassa nivelkierukassa epäiltiin repeämää. Leikkaustoimenpiteessä 12.6.2023 poistettiin ulomman nivelkierukan rispaantunutta reunaa takasarven ja runko-osan alueelta ja samalla poistettiin sisäreunan nivelkalvopoimua. Sääriluun nivelpinnalla oli pinnallinen rustovaurio. Repeämää ei todettu. Magneettitutkimuksessa 20.8.2024 polveen todettiin kehittyneen uusia rustovaurioita.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, ettei asiakkaan vasemman polven tutkimuksissa ja polveen tehdyssä tähystystoimenpiteessä todettu nivelkierukan repeämää, vaan sisemmän nivelsiteen venähdysasteinen vamma. Lisäksi polvessa todettiin nivelkierukan rispaantumista ja sääriluun nivelpinnan rustovaurio. Magneettitutkimuksessa 20.8.2024 rustovaurioiden todettiin edenneen, vaikka selvitysten perusteella polveen ei ole kohdistunut uutta vammaa.

FINE katsoo, että tähystystoimenpiteessä ja magneettitutkimuksessa todetut rustovauriomuutokset ovat tapaturmasta riippumattomia, sairausperäisiä löydöksiä, eivätkä ne sovi olemaan 9.4.2023 tapaturmasta aiheutuneita. FINE katsoo, että tapaturman osuus polven oireilusta sekä tutkimuksen ja hoidon tarpeesta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 20.8.2024 mennessä. Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön antamaa korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita siihen muutosta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Pippola
Esittelijä Talvitie