Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s.1960) oli matkalla Singaporessa 3. – 11.3.2024, kun paluumatkalla heti lähtöselvityksen jälkeen ja kaksi tuntia ennen koneeseen nousua A:lla huomattiin molemmissa jaloissa nilkan ja pohkeen alueella punainen ihottuma ja turvotusta. A hakeutui lentokentällä lääkärin vastaanotolle, joka totesi, että huomioiden oireiden äkillisyys ja voimakkuus ei A:n ollut turvallista lähteä yli 13 tuntia kestävälle lennolle veritulppariskin vuoksi. A:lle järjestettiin ambulanssikyyti läheiseen sairaalaan, jossa päivystävä lääkäri vahvisti, ettei lentäminen olisi turvallista pariin päivään. A:lle määrättiin myös antibioottikuuri.

A haki korvausta matkan keskeytymisestä matkustajavakuutuksestaan. Yhteydenotossaan 11.3.2024 A on kertonut vakuutusyhtiölle, että hänellä on ennen matkaa ollut jalkojen turvotuksen oireita, joiden vuoksi hän on hakeutunut työterveyslääkärille ja lääkäri on tehnyt lähetteen verisuonipoliklinikalle jatkotutkimuksiin. A:lle on tällöin yhtiön puolesta kerrottu, että matkalla alkaneen sairauden korvattavuutta arvioidaan sairauskertomusten perusteella ja ennen matkaa alkaneet oireet huomioiden kyseessä ei välttämättä ole matkalla alkanut uusi sairaus. A oli samana päivänä uudelleen yhteydessä vakuutusyhtiöön saatuaan lääkäriltä matkustuskiellon, jolloin yhtiöstä ohjattiin asian hoito sen yhteistyökumppanille SOS-Internationalille.

Asian käsittelyn edetessä vakuutusyhtiö suoritti A:lle korvausta 22.4.2024 päivätyllä päätöksellä matkan keskeytymisestä 4.614,00 euroa. Korvauksen maksaminen jälkeen vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden päätöksen 7.5.2024, jossa se toteaa, että yhtiön tietoon on sittemmin tullut, että A olisi kertonut SOS-Internationalille puhelimessa, ettei hänellä ole ollut iho-oireilua ennen matkaa ja että viimeisimmästä iho-oireilusta olisi 30 vuotta. Näin ollen SOS-International on perusteettomasti arvioinut, että kyseessä olisi ollut korvattava matkasairaus. A:n vakuutusyhtiölle 8.4.2024 toimittamista sairauskertomuksista ilmenee kuitenkin, että A oli 23.2.2024 hakeutunut lääkärin vastaanotolle joulukuussa 2023 alkaneen alaraajaturvotuksen vuoksi. Käynnillä todettiin myös hieman punertavaa ihottumaa oikeassa sääressä. Näin ollen lääketieteellisten selvitysten perusteella kyseessä ei ole uusi oireilu, joka on saanut alkunsa matkan aikana. A ei siten ole antanut totuudenmukaista tietoa SOS-Internationalille sairaushistoriastaan, ja tämän johdosta asiassa annettu päätös on tehty puutteellisten tietojen perusteella. Näin ollen A:n matkan keskeytymisen kustannuksia ei voida korvata matkavakuutuksesta ja vakuutusyhtiö perii A:lta takaisin SOS-Internationalin kautta järjestettyjen hoitojen kustannukset.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A toistaa asian tapahtumatiedot ja esittää, ettei vakuutusyhtiö ole asiaa käsitellessään ottanut huomioon lainkaan A:n sinne toimittamia lääkärinlausuntoja. Lausunnoista ilmenee, että työterveydessä tutkitut oireet eivät ole olleet sellaisia, joihin yhtiö päätöksissään vetoaa. Yhtiö ei myöskään ole ottanut huomioon A:n toimittamia valokuvia turvotuksesta ja ihottumasta. A on matkalta palattuaan hakeutunut uudestaan työterveyslääkärin vastaanotolle, jolloin on todettu, että matkalla saatu antibioottihoito oli tehonnut eikä merkkiä aktiivisesta infektiosta enää ollut. Lausunnon mukaan oireiden syyksi todettiin määrittämätön dermatiitti, eli todennäköisesti kosketusekseema.

A kiistää myös ehdottomasti, että hän olisi vilpillisesti tavoitellut itselleen taloudellista etua. A kiistää myös sen, että hän olisi kieltänyt, että puhelut SOS Internationalin kanssa nauhoitetaan ja jos puhelutallenteet SOSin kanssa ovat edelleen olemassa, pystyy nämä asiat tarkastamaan niistä.

Vakuutusyhtiön vastineen jälkeen toimittamassaan lisäkirjelmässä A edelleen kiistää, että hän olisi kieltänyt puhelun tallentamisen SOS-Internationalin kanssa. A esittää myös oman näkemyksensä tapahtumien kulusta ja huomauttaa, ettei häntä vakuutusyhtiön puolesta ole missään vaiheessa varsinaisesti ohjattu asioimaan SOS-Internationalin kanssa. A mainitsee kertoneensa vakuutusyhtiölle aiemmista iho-oireista, jotka olivat olleet kymmeniä vuosia sitten ja säären yläosan ihon värimuutoksista. A pyytää myös perehtymään jaloista otettuihin akuutin vaiheen kuviin ja vertaamaan niitä olemassa oleviin lääkärinlausuntoihin. Lisäksi A viittaa verisuonikirurgian erikoislääkärin lausuntoon, josta A:n mukaan ilmenee, että matkalla alkanut oireilu oli uusi matkasairaus.

Vakuutusyhtiön lisäselvityksen jälkeen toimittamassaan kommentissa A toteaa, että tapahtumien kulku vastaa sitä, mitä SOS-Internationalin 12.3.2024 lääkärin kuvausta. Matkasairaus oli A:n mukaan hyvin äkillinen tapahtuma.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä.

Vastineessa yhtiö katsoo edelleen, että asiassa annettu ratkaisu on oikea ja vakuutusehtojen mukainen. Yhtiö toteaa, että A on antanut 11.3.2024 vakuutuksen haltuunottotilanteessa eri tiedot kuin myöhemmin vakuutusyhtiön yhteistyökumppanille SOS-Internationalille. Yhteistyökumppanin kanssa käydyssä puhelinkeskustelussa A on kiistänyt, että hänellä olisi ollut iho-oireita ennen matkaa ja kertonut myös, että edellisestä ihon oireilusta on yli 30 vuotta aikaa. A on myös yhteistyökumppanin mukaan antanut kiellon puhelujen kuuntelemisesta. Esittämänsä tueksi vakuutusyhtiö viittaa SOS-Internationalin toimittamiin portaalikirjauksiin.

Vakuutusyhtiö viittaa käytettävissään olevaan selvitykseen ja katsoo, että A:n jalkojen turvotus ja ihottuma ovat saaneet alkunsa jo joulukuussa 2023. Näin ollen kyseessä ei ole ollut uusi matkalla alkanut sairaus eikä myöskään ennen matkaa olleen sairauden äkillinen paheneminen ja siksi hoitokuluja ei voida korvata edes akuuttihoidon osalta. Edellä todetuin perustein yhtiö on tehnyt takaisinperinnän virheellisesti maksetuista hoitokuluista ja matkan keskeytymiskuluista.

Vakuutuslautakunta pyysi yhtiöltä asiakirjojen täydennyksenä SOS-Internationalin asiakasportaalin kirjaukset sekä tiedon siitä, onko puhelintallennetta miltään osin saatavilla, ja jos ei ole, niin mahdollisimman tarkan tiedon siitä, mitä asiakkaiden kanssa on keskusteltu.

Vakuutusyhtiö viittaa toimittamaansa selvitykseen, joka kirjauksen mukaan perustuu sairaalasta saatuihin lääkärinlausuntoihin. Raportin englanninkielisen selostuksen mukaan A:lla ei ole ollut aikaisempaa ihosairautta (skin condition) eikä hänellä ole koskaan ollut veritulppaa. Lisäksi portaaliraportissa käydään läpi lääkärinlausuntojen lääketieteellinen sisältö. Lisäksi SOS-Internationalilta saadun tiedon mukaan, vaikka puhelu olisikin tallennettu, niin keskusteluja on tallennettu ainoastaan kolme kuukautta. SOS-Internationalin mukaan sen lääkärin lausunnosta 12.3.2024 ilmenee, että se perustuu keskusteluun A:n kanssa, mikä tarkoittaa, että A on itse ilmoittanut lääkärille, ettei hän ole aiemmin kärsinyt ihosairauksista tai laskimotukoksista.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä oikeus periä A:lta takaisin hänen hyväkseen maksettu korvaus matkan keskeytymisen vuoksi.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuksen yleisten sopimusehtojen kohdan 10.1 (vastaa vakuutussopimuslain 32, 69 ja 72 §:iä) mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutusyhtiölle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi. Tällaisia asiakirjoja ja tietoja ovat esimerkiksi ne, joiden avulla voidaan todeta, onko sattunut vakuutustapahtuma, kuinka suuri vahinko on syntynyt ja kenelle korvaus on maksettava. Korvauksen hakija on velvollinen hankkimaan omalla kustannuksellaan ne selvitykset, jotka ovat parhaiten hänen saatavissaan ottaen kuitenkin huomioon myös vakuutusyhtiön mahdollisuudet hankkia selvityksiä.

Vakuutusyhtiö ei ole velvollinen maksamaan korvausta ennen kuin se on saanut edellä mainitut selvitykset. Jos korvauksenhakija on vakuutustapahtuman jälkeen vilpillisesti antanut vakuutusyhtiölle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta, voidaan korvausta alentaa tai se voidaan evätä sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

Vakuutetun tulee mahdollisuuksiensa mukaan osallistua vahingon selvittelyyn sekä myötävaikuttaa vahingon todellisen syyn ja aiheuttajan selville saamiseen. Vakuutettu ei saa poistumalla vahinkopaikalta, nauttimalla vahingon jälkeen alkoholia tai huumausaineita taikka muulla tavoin vaikeuttaa vahingon selvittämistä. Vakuutusyhtiölle on varattava tilaisuus tarkastaa vaurioitunut omaisuus ennen kuin sitä ryhdytään korjaamaan tai hävittämään.

Ehtojen kohdan 16.1 mukaan matkasairaus on odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana turvan voimassa ollessa. Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että hoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 7 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi kuin 7 vuorokautta, ei määräaikaa sovelleta. Matkasairauden hoitokuluja korvataan enintään siihen asti, kun 120 päivää on kulunut lääkärinhoidon alkamisesta.

Ehtojen kohdan 19.1 mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä. että Suomesta alkanut matka muuttuu pakottavasti
- vakuutetun vakavan matkasairauden tai matkatapaturman vuoksi
---

Keskeytymisen syyn on täytynyt ilmetä matkan alkamisen jälkeen. Matkan keskeytyminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan tapaturman ja sairauden osalta lääketieteellisin perustein.

Vakuutetun matkasairauden tai tapaturman vuoksi aiheutuva ennenaikainen matkalta paluu korvataan vain, jos matkasairaus tai tapaturma on senlaatuinen, että vakuutettu on saanut lääkärinhoitoa matkakohteessa ja että vakuutetun hoito lääketieteellisin perustein vaatii kotiinpaluun ja että LähiTapiola on hyväksynyt ennenaikaisen matkalta kotiin paluun. Jos matkakohteeseen suunniteltua pidemmäksi ajaksi jääminen korvataan, on kotiinpaluun tapahduttava välittömästi sen jälkeen, kun matkakohteeseen jäämiselle ei enää ole lääketieteellisin perustein pakottavaa syytä.

Asian arviointi

Käsillä olevassa tapauksessa vakuutettu A:lle on suoritettu korvaus matkan keskeytymisestä matkasairauden perusteella ja sittemmin vakuutusyhtiö on päättynyt periä maksetun korvauksen takaisin, sillä perusteella, että A on antanut vääriä tietoja vakuutusyhtiön matkahätäpalvelulle siitä, onko hänellä ollut aiemmin vastaavanlaista oireilua ennen matkaa.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan vakuutettu A oli lähdössä kotimatkalle Suomeen Singaporesta, kun lentokentällä hänen sääreensä tuli ihottumaa ja sääri turposi. A oli yhteydessä vakuutusyhtiöönsä ja kertoi oireistaan. Samassa yhteydessä A kertoi asioineensa työterveyshuollossa ennen matkaa jalkojen turvottelun takia, mutta silloin jaloissa ei ollut ihottumaa. A hakeutui sairaalaan, jossa lääkäri katsoi, ettei A ole mahdollisen veritulppariskin vuoksi lentokuntoinen. A oli yhteydessä vakuutusyhtiön matkahätäpalveluun, jonka englanninkielisen portaalimerkinnän mukaan A:lla ei ole ollut aiempia ihosairauksia (skin condition) eikä veritulppia. Portaalimerkinnässä viitataan lähteenä paikallisen sairaalan sairauskertomuksiin. Saamiensa tietojen perusteella matkahätäpalvelun virkailija katsoi, että kysymyksessä on korvattava matkasairaus ja matkan keskeytyminen ja A:lle korvattiin keskeytymisestä aiheutuneet kustannukset.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiön antama korvauspäätös sitoo lähtökohtaisesti vakuutusyhtiötä. Tämä sitovuuden lähtökohta voi kumoutua vain poikkeuksellisten olosuhteiden seurauksena. Niin ikään lautakunta toteaa, että yhtiön vastuulla on järjestää korvaustoimintansa siten, että asiakkaan antamat tiedot ovat kaikkien päätöksenteosta vastaavien tahojen käytössä niiden antamisen jälkeen. Tämä periaate ilmenee myös korkeimman oikeiden ennakkoratkaisusta KKO 2021:85.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslaissa ei ole sellaista säännöstä, joka vaikuttaisi tahdonilmaisun sitovuuteen. Näin ollen tapauksissa, joissa vakuutusyhtiö on virheellisesti tehnyt myönteisen korvauspäätöksen, sovelletaan varallisuusoikeudellisista oikeustoimista annetun lain (oikeustoimilaki) säännöksiä oikeustoimen sitovuudesta. Oikeustoimilaista ilmenevän pääsäännön mukaan oikeustointa on pidettävä sitovana, ellei sitä rasita jokin lain 3 luvussa mainittu pätemättömyysperuste. Pätemättömyyden edellytyksenä on yleensä kuitenkin, että se, johon tahdonilmaisu on kohdistettu, tiesi tai hänen olisi pitänyt tietää pätemättömyysperusteesta. Virheen on siis täytynyt olla myös toisen osapuolen havaittavissa. Korvausratkaisua ei myöskään voi muuttaa, jos perusteet korvauksen epäämiselle olisivat käyneet ilmi materiaalista, joka vakuutusyhtiöllä olisi ollut mahdollisuus saada käyttöönsä.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiö on katsonut, että A on tietoisesti antanut vääriä tietoja hätäpalvelun virkailijalle, kun hän on sanonut, ettei hänellä ole ollut aiempia ihosairauksia, vaikka hän oli jalan turvottelun vuoksi ollut matkaa ennen työterveyslääkärin vastaanotolla. Vastaanotolla laaditun hoitokertomuksen mukaan A on hakeutunut lääkärin vastaanotolle alaraajaturvotuksen takia. A:lla on todettavissa suonikohjuja ja esitietojen mukaan A:lla on ollut vasemmassa alaraajassa joskus aiemmin ruusu. Lautakunta toteaa, että A on kertonut vakuutusyhtiön asiakaspalvelijalle ensimmäisessä puhelussaan, että hän oli ollut jalan turvottelun vuoksi ennen matkaa lääkärissä. Näin ollen lautakunta katsoo, että A on antanut ensikontaktissa asiasta oikeat tiedot. Se, ettei tieto ole kulkenut vakuutusyhtiöstä matkahätäpalvelun käyttöön, on se sellainen seikka, josta vakuutusyhtiö kantaa riskin.

Vakuutuslautakunta katsoo, että tapauksessa jää osoittamatta, että A olisi antanut vahinkotapahtumasta vääriä tietoja. Vakuutuslautakunta toteaa, että asiassa annettua korvauspäätöstä on siten pidettävä sitovana eikä A:lle käsillä olevassa tapauksessa maksettuja korvauksia ole syytä periä takaisin.

Lopputulos

Edellä todetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö ei peri A:lle suoritettua vakuutuskorvausta takaisin.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros                                               
Sihteeri Hanén

Jäsenet

Haapasaari
Jyrä
Kankkunen
Malmberg