Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1958) kaatui matkalla ollessaan 26.6.2024 vasen kylki edellä leivinuunia päin jaloissa pyörineen kissan vuoksi. Asiakas hakeutui ortopedian ja traumatologian erikoislääkärille 29.6.2024. Asiakkaalla todettiin kylkiluun murtumaksi soveltuva tila, jonka arvioitiin parantuvan noin 4–6 viikossa.
Asiakas hakeutui uudestaan lääkäriin 26.7.2024 kyljen pahentuneen kipuoireilun vuoksi sekä oikean nilkan ontumista aiheuttaneen akillesjänteen kivun vuoksi. Oikean nilkan magneettitutkimuksessa 29.7.2024 todettiin pohjelihaksen jänteen repeämä. Hoitolinjaksi valittiin ensin konservatiivinen hoito. Nilkan vamman jäätyä edelleen oireilevaksi päädyttiin nilkan tilanteen seurantaan ja suunnittelemaan jatkohoidoksi mahdollista nilkan leikkausta.
Asiakas haki korvausta hoitokuluista matkustajavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaan kylkikivun ja oikean nilkan hoitokuluja 24.9.2024 saakka. Vakuutusyhtiö antoi 2.10.2024 kielteisen korvauspäätöksen sunnitellusta oikean nilkan leikkaushoidosta sekä leikkauksen jälkeisestä fysikaalisesta hoidosta. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan nilkan vamma ja sen suunniteltu leikkaus eivät ole syy-yhteydessä asiakkaalle 26.6.2024 tapahtuneeseen tapaturmaan. Vakuutusyhtiön korvauspäätöksen mukaan asiakkaan oikean nilkan magneettitutkimuksessa 29.7.2024 on todettu oikean akillesjänteen kiinnittymiskohdan tulehdus, sekä peroneus brevis-jänteen repeämä. Vakuutusyhtiön mukaan yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan, mikäli kyseessä olisi ollut tapaturmaperäinen pohjeluulihasjänteen repeämä tai matkasairauden aiheuttama repeämä, olisi ensivaiheen tutkimuslöydöksissä pitänyt olla todettavissa nilkan venähdysvammaan liittyviä löydöksiä, joita myös jänteen repeämä olisi edellyttänyt. Nyt lääkärin vastaanotolle hakeutumisessa oli kuukauden viive, joten vakuutusyhtiön mukaan oikean nilkan oireilla ei ole syy-yhteyttä 26.6.2024 sattuneeseen matkatapaturmaan, eikä kyseessä ole matkasairauden hoito, koska jännevammaa ei ole hoidettu välittömästi tapaturman jälkeen. Vakuutusyhtiö ei myöntänyt maksusitoumusta ehdotettuun toimenpiteeseen, ja ilmoitti, ettei vakuutus korvaa jatkossa oikean nilkan hoitokuluja matkustajavakuutuksen perusteella. Päätöksen mukaan asiakkaan oikean nilkan hoito on tullut riittävästi korvatuksi magneettitutkimukseen 29.7.2024 mennessä. Vakuutusyhtiö on kuitenkin poikkeuksellisesti korvannut oikean nilkan hoitokuluja 24.9.2024 asti, mutta päätöksen mukaan tämän jälkeisiä hoitokuluja ei korvata matkustajavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden 5.6.2025 päivätyn kielteisen korvauspäätöksen asiakkaan vakuutusyhtiölle toimittaman 2.6.2025 päivätyn lääkärinlausunnon perusteella.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan nilkan leikkaushoidon. Asiakkaan mukaan nilkan jänteen repeytymistä ei olisi tapahtunut ilman 26.6.2024 tapahtunutta tapaturmaa. Asiakkaan mukaan nilkkaniveltasolla oleva repeämä ei ole voinut syntyä ilman nilkan venähdysvammaa. Asiakas katsoo, että hänellä on tapaturman 26.6.2024 aiheuttama nilkan venähdysvamma. Asiakkaan mukaan hoitava lääkäri on todennut vastaanotolla kertomuksen perusteella, että kaatuminen kissan kanssa on tyypillinen vamma, joka voi aiheuttaa repeämän. Repeämän hoito vaatii leikkauksen. Asiakas vetoaa lisäksi siihen, että hänelle ei ole tapahtunut mitään muuta tapaturmaa.
Lisäkirjelmässään asiakas katsoo, että se seikka, ettei asiakas ole maininnut ensimmäisellä lääkärikäynnillä nilkan oireilusta, todista, ettei vamma ole seurausta 26.6.2024 tapahtuneesta kaatumisesta. Kipulääkkeet pitivät nilkan ja polven kivut aisoissa. Asiakkaan mukaan kylkiluiden kipu oli niin kivulias, että se vei kaiken huomion. Asiakas ei edes osannut ajatella tuolloin, että nilkassa olisi mitään niin vakavaa kuin myöhemmin selvisi.
Lisäkirjelmässään asiakas vaatii vakuutusyhtiötä käsittelemään vahinkoasiansa myös yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan 2.10.2024 annettuun kielteiseen korvauspäätöksen ja katsoo, että annettu korvauspäätös on vakuutuksen ehtojen mukainen. Vakuutusyhtiö toteaa lisäksi, että asiakas on ilmoittanut vakuutusyhtiöön tapahtuneesta tapaturmasta 28.6.2024 ja tuolloin vahingoittuneeksi kehonosaksi on kirjattu vasen kylki. Myöskään ensimmäisellä lääkärikäynnillä ei ole mainintaa oikean nilkan kipeytymisestä. Oikean nilkan kivun vuoksi asiakas on hakeutunut ensimmäisen kerran lääkäriin kuukauden kuluttua tapaturmasta 26.7.2024.
Lisävastineessaan vakuutusyhtiö toteaa, että asiakkaan vahinko on ilmoitettu ja käsitelty matkalla sattuneena tapaturmavammana, ja riidan kohteena oleva oikean nilkan hoidon korvattavuus on arvioitu tapaturmavammana. Matkustajavakuutus on asiakkaan edun mukaisesti ollut ensisijainen vakuutus, josta tapaturma on käsitelty ja kielteisen päätöksen perustelun ollessa, ettei oireilu ole syy-yhteydessä tapaturmavammaan, ei ole päätöstä erikseen tehty tapaturmavakuutuksen perusteella.
Vakuutusyhtiö on lähettänyt FINElle asiakkaan vakuutusyhtiölle lähettämän uuden 2.6.2025 päivätyn Elääkärinlausunnon ja 5.6.2025 annetun viimeisimmän korvauspäätöksen. Korvauspäätös oli edelleen kielteinen.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Erikoislääkäri Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin. Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaan vahinkotapahtuman 26.6.2024 jälkeen 29.6.2024 ortopedin arviossa asiakkaan yleistila oli hyvä, liikkuminen oli sujuvaa, ranka oli koputellen aristamaton ja rintakehä oli vakaa. Vasemmalla keskisolisluuviivassa ja siitä ulospäin 7.–8. kylkiluissa oli voimakas paikallinen aristus, ei ollut rahinaa, eikä ihonalisessa kudoksessa ollut ilmaa. Selviä pykäliä ei ollut ja keuhkoista todettiin puhtaat ja symmetriset hengitysäänet. Ortopedin arviossa todettiin kylkiluun murtumaksi sopiva tila, eikä tarvetta kuvantamiseen todettu. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio, kuormitus kivun sallimissa rajoissa ja tulehduskipulääkitys.
26.7.2024 toisen ortopedin arviossa asiakas ontui hieman oikeaa jalkaa, kantakävely oli kunnossa, varvaskävely oli kivun rajoittamaa, päkiä ja keskijalka eivät aristaneet. Kehräkset olivat aristamattomat, ylänilkkanivelen liikuttelu aristi ja nilkan ääritaivutuksessa oli kantajänteen ja pohjejänteiden aristus. Lisäselvitykseksi tehtiin magneettitutkimus, jossa todettiin pohjejänteen halkeama ja kantajänteen kiinnityksen ärsytystila. Jatkohoidoksi määräytyi nilkkatuki ja mobilisaatio. Sama ortopedi totesi kontrollissa 1.10.12024 aristusta pohjejänteissä kehräksen takana ja suositti tilan arvioimiseksi seurantakäyntiä kuukauden kuluttua.
Erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaan 26.7.2024 käynnillä ei ole todettu tapaturmaperäisiä vammoja, kyseessä on jännemuutoksesta ja jännerappeumista johtuva oireisto, eikä sen selvittely kuulu kyljen pintaruhjeen hoitoon.
Erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaan nilkan oireiston taustalla olevan pohjejänteen yleisen halkeamamuutoksen hoidossa esitetty toimenpide ei ole aiheellinen eikä kyseinen jännerakenteen muutos liity vahinkotapahtumaan.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Tapauksessa sovellettavaksi tulevat vakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2023 alkaen.
Vakuutusehtojen kohdan F300.4.1.1 mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiin vamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Vakuutusehtojen kohdan F300.4.1.5 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F300.4.1.1- F300.4.1.4 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Vakuutusehtojen kohdan F300.4.2.1 mukaan matkasairaus on matkan aikana alkanut, odottamaton ja äkillinen sairastuminen, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on kyse siitä, tuleeko vakuutusyhtiön korvata asiakkaalle suunniteltu nilkan leikkaus ja muut hoitokulut ajankohdan 24.9.2024 jälkeiseltä ajalta matkalla tapahtuneen tapaturman 26.6.2024 perusteella tai matkalla alkaneena matkasairautena.
FINE toteaa, että voimassa olevan oikeuden mukaan vakuutuskorvausta hakevan tulee osoittaa, että on tapahtunut vakuutusehdoissa korvattavaksi määritelty vahinkotapahtuma, josta on aiheutunut vakuutuksesta korvattava vahinko.
Korvauksen suorittaminen matkatapaturmana edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapahtuneeseen matkatapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai viasta aiheutunutta oireilua ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai viasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys.
Matkasairautena korvataan kyseessä olevien vakuutusehtojen mukaan matkan aikana alkanut, odottamaton ja äkillinen sairastuminen, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.
FINE viittaa asiakkaan tapauksen vahinkotapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINEllä on käytössään asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 29.7.2024–2.6.2025.
Asiakas hakeutui 26.6.2024 tapahtuneen leivinuunia vasten kaatumisen vuoksi ortopedian ja traumatologian erikoislääkärille 29.6.2024. Hoitokertomuksen mukaan asiakas oli lyönyt vasemman kyljen terävään uunin reunaan. Asiakkaalla todettiin kylkiluun murtumaksi soveltuva tila, jonka arvioitiin parantuvan noin 4–6 viikossa. Kuvantamiselle ei tuossa vaiheessa katsottu olevan tarvetta.
Asiakas hakeutui uudestaan lääkäriin 26.7.2024 kyljen pahentuneen kipuoireilun vuoksi sekä oikean nilkan ontumista aiheuttaneen akillesjänteen kivun vuoksi. Elääkärinlausunnon 26.7.2024 mukaan asiakkaan kylkiluumurtuman arvioitiin voivan vielä kipuilla, joten tältä osin katsottiin seurannan riittävän. Elääkärinlausunnon 30.7.2024 mukaan tehdyssä nilkan magneettitutkimuksessa todettiin jänteen kiinnittymiskohdan ärsytystila/tulehdustila ja paroneus breviksen split eli pohjejänteen halkeama/repeämä. Hoitolinjaksi valittiin ensin konservatiivinen hoito. Nilkan edelleen oireillessa päätettiin Elääkärinlausunnon 24.9.2024 mukaan seurata tilannetta kuukauden ajan ja lisäksi päädyttiin suunnittelemaan leikkaushoitoa. Asiakas haki maksusitoumusta nilkan leikkaushoitoon. Elääkärinlausunnon 1.10.2025 mukaan päädyttiin edelleen kuukauden seurantaan. Elääkärinlausunnon 2.6.2025 mukaan nilkka on edelleen oireileva kyseisen jänteen alueella, eikä asiakkaan mukaan oireilua ole ollut ennen 26.6.2024 tapahtunutta tapaturmaa.
FINE toteaa, että asiakkaan tapaturman alkuvaiheen lääketieteellisissä asiakirjoissa 29.6.2024 ei ole lainkaan mainintaa nilkan vammasta. Ensimmäiset lääketieteelliset merkinnät nilkan oireilusta on mainittu kuukauden kuluttua tapahtuneesta tapaturmasta. Hoitoon hakeutumisessa nilkan osalta on viivettä, eikä alkuvaiheen lääketieteellisissä asiakirjossa ole merkintää nilkan vammasta. Vaikka nilkan oireilu on alkanut tapahtuneen tapaturman jälkeen, ei tämä tarkoita, että nilkan oireilun syy-yhteys tapaturmaan olisi katsottava tällä ajallisella perusteella näytetyksi. Asiassa olevan selvityksen mukaan asiakkaalla on myös todettu 26.7.2024 jännemuutoksesta ja jännerappeumista johtuva oireisto. Asiakkaan nilkan oireiston taustalla oleva jännerakenteen muutos ei FINEn käytettävissä olevien selvityksien mukaan johdu 26.6.2024 tapahtuneesta vahinkotapahtumasta.
FINE katsoo, ottaen huomioon asiassa olevan lääketieteellisen selvityksen vahingon jälkeen todetuista vammoista, vammamekanismin ja hoitoon hakeutumisessa olleen viiveen, että asiakkaan tapauksessa ei ole näytetty, että asiakkaan oikean nilkan oireilu johtuisi 26.6.2024 tapahtuneesta tapaturmasta tai että nilkan oireilussa olisi kyseessä vakuutusehtojen mukainen matkalla alkanut matkasairaus. Edellä esitetyin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutuksen ehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan korvauspäätöstä.
Selvyyden vuoksi FINE toteaa, että asiakkaalla on oikeus vaatimuksensa mukaisesti saada vakuutusyhtiön korvauspäätös myös yksityistapaturmavakuutuksestaan. Tältä osin FINE kehottaa vakuutusyhtiötä antamaan asiakkaalle korvauspäätöksen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi