Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1969) löi oikean jalan 4. varpaansa kuntopyörän jalkaan 17.10.2020. Asiakkaalle 19.10.2020 tehdyssä jalkaterän röntgentutkimuksessa ei todettu murtumia tai sijoiltaanmenoja, mutta 4. varpaan alueella oli pehmytosaturvotusta. Asiakkaan varpaaseen jäi oireita, kuten kipuilua kävellessä, tunnottomuutta ja kylmänarkuutta. Koukistuksessa varvas jäi vasaravarvastyyppiseen lukkoasentoon. Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö katsoi 23.11.2021 antamassaan korvauspäätöksessä, ettei tapaturman seurauksena jäänyt pysyvä haitta yllä haittaluokkaan 1 haittaluokka-asetuksen 768/2015 mukaisesti arvioituna. Alimpaan maksettavaan pysyvän haitan korvaukseen vaadittaisiin esimerkiksi isovarpaan menetys.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan tapaturmassa aiheutui varpaan murtuma ja vasaravarvas. Varvas oireilee edelleen ja kipeyttää esimerkiksi päkiän. Tukipohjallisten käyttäminen on välttämätöntä.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on todennut varpaan muodon muuttuneen heti tapaturman jälkeen, ja varvas taipuu muiden varpaiden alle. Asiakkaan mukaan ennen tapaturmaa tarvetta tukipohjallisille ei ollut. Tapaturman jälkeen varpaalla on ollut myös taipumus krampata.

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta. Vakuutusyhtiö katsoo, että lääketieteellisten selvitysten perusteella varpaassa ei todettu murtumaa, vaan kyseessä on ollut ruhjetasoinen vamma. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen perusteella ruhjevammat paranevat muutamassa viikossa pysyvää haittaa jättämättä. Muiden perustelujen osalta vakuutusyhtiö viittaa 23.11.2021 antamaansa korvauspäätökseen.

Selvitykset

FINEllä on ollut käytössään asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 19.10.2020–8.10.2021. 

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että 19.10.2020 lääkärin vastaanotolla asiakkaan yleistila oli hyvä ja kävely sujui ongelmitta. 4. varpaan alueella oli turvotusta ja verenpurkaumaa, mutta röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita.

24.3.2021 työterveyslääkärin vastaanotolla kävely sujui melko normaalisti. Varvas oli hieman koukussa ja siinä oli liikearkuutta. Asiakas sai lähetteen uuteen röntgentutkimukseen sekä suosituksen käyttää pohjallisia. Lääkärin arviossa 8.10.2021 asiakkaan yleistila oli hyvä ja kävely vaikutti normaalilta. 4. varpaan tyvessä oli tunnustellen arkuutta, mutta muutoin varvas ei aristanut. Koukistuksessa varvas jäi vasaravarvastyyppiseen lukkoasentoon. Varpaan ojennus onnistui ja tunnot olivat normaalit. Tasamaalla kävellessä varpaan kuvattiin kipuilevan. Lisäksi asiakas koki varpaassa olevan kylmänarkuutta ja tunnottomuutta, mitkä hankaloittivat asiakkaan vaellusharrastusta.

Karjalainen toteaa, että tapaturman jälkeen asiakkaalla todettiin oikean 4. varpaan ruhje ja verenpurkauma, mutta ei luisten rakenteiden vaurioita. Karjalainen katsoo, ettei varpaan pitkittynyt oireilu johdu tapaturman aiheuttamasta ruhjeesta, eikä asiakkaalle ole aiheutunut korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa. Myöskään pohjallisten tarve ei johdu varpaan ruhjeesta, koska sen yhteydessä ei syntynyt rakenteiden vaurioita.

Sopimusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 2.4 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Ehtokohdan 2.4.1 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta. […]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle jäänyt yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa 17.10.2020 sattuneen tapaturman seurauksena.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

FINE viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että tapaturman jälkeen 19.10.2020 tehdyssä jalkaterän röntgentutkimuksessa ei todettu 4. varpaan murtumaa tai sijoiltaanmenoa. 19.10.2020 vastaanotolla A käveli ongelmitta. Varpaassa todettiin turvotusta, verenpurkauma sekä tunnustellen aristusta. Ihovaurioita ei ollut. Myöhemmin 8.10.2021 lääkärin vastaanotolla asiakkaan kävelyn kuvattiin sujuvan edelleen ongelmitta, eikä varvas aristanut tyveä lukuun ottamatta. Koukistuksessa varvas jäi vasaravarvastyyppiseen lukkoasentoon, mutta muita liikerajoitteita varpaassa ei kuvattu olevan.

FINE katsoo edellä kerrottuun viitaten, että tapaturmamekanismi on ollut suhteellisen vähäenerginen, sillä 4. varpaassa ei todettu tapaturman jälkeen luisten rakenteiden vaurioita. FINE katsoo esitetty lääketieteellinen selvitys sekä hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden, että asiakkaalle on aiheutunut 17.10.2020 tapaturmassa varpaan ruhjevamma, joka lääketieteellisen tietämyksen mukaan paranee itsestään muutamien viikkojen kuluessa pysyvää haittaa jättämättä. Ottaen huomioon tapaturmamekanismi sekä aiheutuneen vamman laatu, FINE katsoo, että asiakkaan 4. varpaan myöhempi oireilu ja vasaravarvastyyppinen virheasento eivät sovi olemaan syy-yhteydessä 17.10.2020 sattuneeseen tapaturmaan. Näin ollen FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Vastaava lakimies Pulkkinen
Esittelijä Talvitie