Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1994) on 29.9.2024 sählypelissä astunut oikealla jalalla pallon päälle, jolloin oikea polvi nitkahti. Vakuutettu hakeutui erikoislääkärin vastaanotolle 1.10.2024 ja kävi oikean polven magneetti tutkimuksessa 5.10.2024. Magneettitutkimuksessa todettiin polven sisemmän nivelkierukan kassin kahvatyyppinen-repeämä sekä eturistisiteen repeämä. 8.10.2024 päivätyllä E-lausunnolla haettiin maksusitoumusta oikean polven leikkaustoimenpiteisiin NGE35 (eturistisiteen korjaus) ja NGD25 (nivelkierukan kiinnitys). Asiakkaalle on sattunut aiempi polven tapaturma marraskuussa 2020, jolloin todettiin polven eturistisiteen ja sivusiteen repeämät. Asiakas haki korvausta hoitokuluihin yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö on myöntänyt maksusitoumuksen nivelkierukan kiinnitykseen (NGD25), mutta kieltäytynyt korvaamasta ehdotettua eturistisiteen leikkaustoimenpidettä (NGE35). Vakuutusyhtiö on päätöksessään katsonut, että eturistisiteen korjausleikkauksen tarve liittyy vuonna 2020 jääkiekossa sattuneeseen tapaturmavammaan.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas toteaa valituksessaan, että eturistiside meni poikki salibandypelissä 29.9.2024. Asiakas vaatii, että leikkaus korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta 29.9.2024 sattuneeseen tapaturmaan liittyvänä, sillä jalka oli kuntoutettu täysin terveeksi vuonna 2020 sattuneen tapaturman jälkeen.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessa tapahtumatietoihin ja vakuutuksen ehtoihin ja toteaa, että syyskuussa 2024 sattunut tapaturma ei ole ollut vammaenergialta riittävä aiheuttamaan terveen polven eturistisiteen repeämää. Näin ollen yhtiö katsoo, että eturistisiteen repeämä liittyy vuoden 2020 tapaturmaan ja tulisi korvattavaksi tämän tapaturman perusteella. Tästä syystä vakuutusyhtiö on myöntänyt maksusitoumuksen ainoastaan nivelkierukan kiinnitykseen (NGD25).

Asiantuntijalausunto

FINE pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että asiakas oli jo vuonna 2020 saanut jääkiekkotaklauksessa vamman oikeaan polveen. Tuolloin tapaturman jälkeen magneettikuvauksessa oli todettu sisemmän sivusiteen ja eturistisiteen (MCL ja ACL) osittaiset repeämät ja myös patellofemoraaliligamentissa oli osarepeämä. Vammoja hoidettiin sivukiskollisella polvituella kuuden viikon ajan.

Tapaturman 29.9.2024 jälkeen ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän mukaan asiakkaalle sattui oikean polven salibandytapaturma, josta aiheutui polven sisäsyrjälle painottuvaa kipua ja eturistiside vaikutti löysältä. Magneettikuvauksessa 5.10.2024 todettiin eturistisiteen täydellinen repeämä, sisemmän nivelkierukan kassinkahvatyyppinen-repeämä sekä paikallista rustovauriota sääriluun ulomman nivelnastan takaosassa.

Kivioja toteaa, että kun 2020 eturistisiteen vaurio on lausuttu osittaiseksi repeämäksi, ei lausunnosta ilmene kuinka osittainen repeämä on ollut. Kivioja katsoo, että kun polvivamman konservatiivisen hoidon seuranta on ollut vain kolmisen kuukautta ja kun useampi vuosi on kulunut ilman, että asiakas olisi hakeutunut polven epävakauden vuoksi hoitoon, on säikeitä ollut ilmeisen riittävästi ehjänä. Kivioja lisää, ettei polven eturistiside kuitenkaan tunnetusti parane itsestään entisen paksuiseksi, eikä oireettomaksi paraneminen tee eturistisidettä ehjäksi.

Kun 29.9.2024 tapaturmamekanismina on kuvattu astuminen pienen pallon päälle ja polven muljahdus, ei se Kiviojan mukaan tapaturmamekanismina riitä selittämään täysin terveen eturistisiteen repeämistä. Näin ollen asiakkaan hoito ja tutkimus on Kiviojan mukaan ollut perusteltua tapaturman 29.9.2024 johdosta, eturistisiteen osalta, magneettikuvaukseen 5.10.2024 saakka.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen, voimassa 1.1.2024 alkaen, kohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtokohdan F200.4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteenkipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.

Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Kohdan F200.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1 - F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaalle ehdotettu eturistisiteen leikkaustoimenpide (NGE35) korvata tapaturmaan 29.9.2024 liittyvänä.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista kyseisen ehtokohdan mukaan vain siltä osin kuin kulut ovat aiheutuneet vakuutusehtojen mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Asiassa on riidatonta, että tapaturman 29.9.2024 jälkeen todettu polven sisemmän nivelkierukan kassin kahvatyyppinen-repeämä on syy- sattuneeseen tapaturmaan. Sen sijaan tapaturma ei vakuutusyhtiön mukaan ole ollut vammaenergialta riittävä aiheuttamaan terveen polven eturistisiteen repeämää.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen ja toteaa, että asiakkaalle on sattunut marraskuussa 2020 oikean polven tapaturma, jonka jälkeen asiakkaalla todettiin polven eturistisiteen ja sivusiteen repeämät. Asiakkaalle sattui 29.9.2024 salibandypelissä tapaturma, kun hän astui oikealla jalalla pallon päälle ja hänen oikea polvensa nitkahti. 5.10.2024 magneettitutkimuksessa todettiin polven sisemmän nivelkierukan kassin kahvatyyppinen-repeämä sekä eturistisiteen repeämä, joiden hoidoksi ehdotettiin eturistisiteen korjausta ja nivelkierukan kiinnitystä. 

Arvioitaessa, ovatko polven hoitokulut eturistisiteen korjausleikkauksen osalta syy-yhteydessä 29.9.2024 sattuneeseen tapaturmaan, FINE viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon sekä käytössä olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja katsoo, että sattunut tapaturma on arvioitava tapahtumakuvauksen perusteella vammamekanismiltaan suhteellisen lieväksi, eikä kuvattu tapaturmamekanismi yksinään ole ollut riittävä aiheuttamaan eturistisiteen repeämää entuudestaan terveeseen polveen. Vaikka asiakkaan eturistiside onkin repeytynyt tapaturman 29.9.2024 yhteydessä, FINE katsoo, että vamman syntyyn on olennaisesti vaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika eli vuonna 2020 sattunut polveen kohdistunut tapaturma.

Edellä esitetyillä perusteilla FINE katsoo, että vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös eturistisiteen korjausleikkauksen osalta on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen