Tapahtumatiedot

A (s. 1989) haki 3.1.2024 riskihenkivakuutusta. Hakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 11.1.2024. Yhtiö ilmoitti, ettei vakuutusta voida myöntää, koska vakuutusriski on A:n kohdalla yleisen lääketieteellisen arvion perusteella keskimääräistä korkeampi.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön kielteiseen päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

Vakuutussopimuslain 6 a §:n mukaan, mikäli vakuutusta ei myönnetä kuluttajalle tai kuluttajaan 3 §:n 2 momentin mukaan rinnastettavalle, vakuutusta hakeneelle on ilmoitettava hylkäysperuste. Peruste on ilmoitettava kirjallisesti. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen. A:n vakuutushakemuksen johdosta antamassaan päätöksessä vakuutusyhtiö ei ole viitannut mihinkään lainkohtaan ja osoittanut sitä, että hylkäysperuste olisi lainmukainen. Näin ollen hylkäysperustetta ei ole pidettävä näiltä osin lainmukaisena.

Vakuutuslautakunta on ratkaisukäytännössään todennut, että vakuutussopimuslaki ei velvoita vakuutusyhtiöitä myöntämään vapaaehtoisia vakuutuksia kaikille hakijoille, mutta hakemusta ei saa hylätä hyvän vakuutustavan vastaisella perusteella. Lain esitöiden mukaan henkilövakuutusta koskeva hakemus voidaan hylätä, jos henkilön terveydentila on jo hakemusaikana niin heikko, että vakuutusta ei sen takia voida myöntää. Vakuutuksenantajilla on oikeus harkita ne vakuutettavan henkilön terveydentilaan liittyvät riskiä kasvattavat seikat, joiden perusteella ne päättävät vakuutusten myöntämisestä.

Nyt kysymyksessä olevassa tilanteessa vakuutusyhtiö ei ole perustellut, millä tavoin A:n terveydentila olisi niin heikko, ettei vakuutuksen myöntämiselle ole perusteita. Vakuutusyhtiö on todennut päätöksessään ainoastaan, ettei vakuutusta voida myöntää silloin, kun vakuutusriski on yleisen lääketieteellisen arvion perusteella keskimääräistä korkeampi. Vakuutusyhtiö siis toteaa perusteessaan, että henkivakuutus on myönnettävissä ainoastaan silloin, kun vakuutusriski on lääketieteellisen arvion perusteella keskimääräinen tai tätä matalampi. Toisin sanoen tällöin kaikki keskimääräistä riskiä korkeammat vakuutusriskit jäävät vakuuttamatta vakuutusyhtiön esittämän perusteen mukaisesti. Sanottu koskee siis myös tilanteita, joissa vakuutusriski on ainoastaan hieman keskimääräistä korkeampi. A katsoa, että tilannetta, jossa kaikki hiemankin korkeampaa vakuutusriskiä kantavat henkilöt jäävät vakuuttamatta, ei voida pitää hyvän vakuutustavan mukaisena. Tämän myötä on myös aiheellinen kysymys perusoikeudellisen yhdenvertaisuuden näkökulmasta, että onhan vakuutusyhtiö varmistunut siitä, että myöskään tosiasiallisesti kukaan vakuuttamishetkellä keskimääräistä riskiä korkeampaa riskiä kantava henkilö ei saa hakemaansa vakuutusta. Keskimääräisen vakuuttamisriskin lievä ylittyminen ei myöskään voi tarkoittaa niin heikkoa terveydentilaa, ettei henkivakuutuksen myöntäminen olisi mahdollista.

Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä ja oikeuskirjallisuudessa on katsottu, että hyvä vakuutustapa edellyttää korvauksenhakemisvaiheessa kaikkien kieltäytymisperusteiden esittämistä kerralla. Vakuutusyhtiö ei tällaisessa tilanteessa voi esittää uusia kieltäytymisperusteita korvauksen maksamisesta, jos aiempi peruste on riitautunut tai kumoutunut. Sanotusta saadaan myös analogiatukea vakuutuksen myöntämistilanteeseen. A katsoo, että jos yhtiö vetoaisi hänen asiassaan muihin kieltäytymisperusteisiin kuin jo päätöksessään antamiinsa, menettelyä olisi pidettävä hyvän vakuutustavan vastaisena. A katsoo ensisijaisesti, että vakuutusyhtiö on kieltäytynyt vakuutuksen myöntämisestä hyvää vakuutustapaa noudattamatta, joten päätös on vakuutussopimuslain vastainen ja vakuutus on saatettava voimaan haetun sisältöisenä. Mikäli Vakuutuslautakunta katsoisi, että kieltäytyminen on tehty hyvää vakuutustapaa ja lakia noudattaen, A pyytää lautakuntaa arvioimaan, onko vakuutuksen epäykselle ollut lääketieteelliset perusteet.

Vakuutusyhtiön vastineen johdosta lautakunnalle toimittamassaan lisäkirjelmässä A katsoo, että vakuutusyhtiö on esittänyt vastineessaan täysin eri perusteen vakuutuksen myöntämisestä kieltäytymiselle kuin päätöksessään 11.1.2024 ja toistaa näkemyksensä, ettei yhtiö voi lautakuntavaiheessa ilmoittaa uusia kieltäytymisperusteita.

Käsiteltävänä olevassa tapauksessa on kyse kuluttajan ja elinkeinonharjoittajan välisestä riita-asiasta, johon on saatavissa analogiatukea kuluttajansuojalaista. Sen mukaan esimerkiksi, jos ilman kuluttajan vaikutusmahdollisuutta laaditun sopimusehdon merkitys aiheuttaa epätietoisuutta, ehtoa on tulkittava kuluttajan hyväksi. Vaikka kieltäytymisperustetta ei olekaan välttämättä pidettävä kuluttajansuojalain tarkoittamana sopimusehtona, analogia viittaa vahvasti siihen, että myös kuluttajaoikeuden näkökulmasta tätä tilannetta on tulkittava kuluttajan eduksi. Tällöin ”yleistä lääketieteellistä riskiä korkeampaa riskiä” on pidettävä epätäsmällisenä ja epätietoisuutta aiheuttavana ilmauksena, eikä vakuutusyhtiö voi kieltäytyä sopimuksen tekemisestä tällaisella ylimalkaisella perustelulla.

Alkuperäisestä kysymyksestä erillinen kysymys on se, onko vakuutusyhtiön menettely ylipäätään ollut tilanteessa asianmukaista. Vaikka A onkin ollut edellisen viiden vuoden aikana lääkärin vastaanotolla alkoholinkäytön vuoksi, vakuutusyhtiö ei ole vakuutuksen hakemisvaiheessa selvittänyt, mitä hoitotoimenpiteitä A:lle on tehty ja millä tavoin hän on ollut hoidettavana. Vakuutusyhtiö ei myöskään ole pyytänyt selvitystä A:n nykyisestä terveydentilasta, johon on muun muassa sisältynyt täysraittius yli 3 vuoden ajan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset.

Vakuutusyhtiöllä on oikeus harkita asiakkaan terveydentilaan liittyvät seikat, jotka kasvattavat riskiä ja joiden perusteella yhtiö päättää vakuutuksen myöntämisestä. A:n toimittamia terveystietoja on tarkasteltu yhtiön vastuunvalintaperiaatteiden mukaisesti eikä henkivakuutusta ole myönnetty. Päätös on tehty vastuunvalintaperiaatteisiin perustuen ja A:lle on toimitettu päätös, jossa on ilmoitettu hylkäysperusteesta vakuutussopimuslain 6 a §:n mukaisesti.

A on ilmoittanut terveysselvityksessä, että hän on ollut viimeisen viiden vuoden aikana lääkärin, psykologin tai muun terveydenhuoltoalan tai sosiaalialan ammattihenkilön vastaanotolla alkoholin käytön vuoksi. Vakuutusta ei vakuutusyhtiön vastuunvalintaperiaatteiden mukaan voida myöntää, jos asiakkaalla on ollut vastaanottokäyntejä alkoholin tai jonkin huumaavan aineen käytön vuoksi viimeisen viiden vuoden aikana.

Finanssialalla on julkaistu hyvää vakuutustapaa koskevat ohjeet (Hyvä vakuutustapa ja vakuutustoiminnan yleiset periaatteet, Finanssiala ry 5.4.2019). Hyvän vakuutustavan mukainen perusteltu syy hylätä vakuutushakemus on esimerkiksi asiakkaan terveydentila. Lain ja hyvän vakuutustavan mukainen hylkäysperuste on kerrottu A:lle 11.1.2024 yhtiön päätöskirjeessä. Hylkäysperuste on ollut yhtiön vastuunvalintaperiaatteiden mukainen eikä vakuutusta voida saattaa voimaan.

A:n lisäkirjelmän johdosta toimittamassaan lisävastineessa yhtiö toistaa aiemman kantansa ja toteaa lisäksi, ettei vastineessa ilmoitetussa hylkäysperusteessa ole kyse uudesta hylkäysperusteesta, vaan samasta terveydentilaa koskevasta hylkäysperusteesta, jolla vakuutushakemus on hylätty.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus hylätä A:n riskihenkivakuutusta koskeva vakuutushakemus.

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 6 a §:n (28.6.2017/458) mukaan, jos vakuutusta ei myönnetä kuluttajalle tai kuluttajaan 3 §:n 2 momentin mukaan rinnastettavalle, vakuutusta hakeneelle on ilmoitettava hylkäysperuste, jollei hylkäys perustu rahanpesun ja terrorismin rahoittamisen estämisestä annetun lain (444/2017) 4 luvun 5 §:ään. Peruste on ilmoitettava kirjallisesti. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen.

Asian arviointi

Vakuutussopimuslaissa ei ole säädetty ns. sopimuspakkoa, jonka mukaan vakuutuksenantajan olisi myönnettävä tarjoamiaan vapaaehtoisia vakuutuksia jokaiselle niitä haluavalle. Vakuutussopimuslain esitöissä (HE 114/1993 vp, s. 13) todettiin, että vakuutussopimuksen tekeminen kuuluu sopimusvapauden piiriin, joten vakuutuksenantajalla ei ole velvollisuutta tehdä vakuutussopimusta jokaisen sitä haluavan kanssa.

Sopimusvapauden periaatteesta seuraa, että vakuutusyhtiöllä on lain mukaan oikeus itsenäisesti harkita ne vakuutettavan henkilön terveydentilaan liittyvät, tulevien vakuutustapahtumien riskiä kasvattavat seikat, joiden perusteella se vakuutusten myöntämisestä ja mahdollisista yksilöllisistä rajoitusehdoista päättää edellyttäen, että perusteet ovat lain ja hyvän vakuutustavan mukaiset. Vakuutussopimuslain 6 a §:n mukaan vakuutusyhtiön tulee ilmoittaa kirjallisesti hylkäysperuste, jos vakuutusta ei myönnetä kuluttajalle tai kuluttajaan rinnastettavalle hakijalle. Lainkohdan alkuperäisten esitöiden (HE 63/2009 vp, s. 18) mukaan jokaisella vakuutusyhtiöillä on vastuunvalintaperiaatteet, joissa määritellään, minkälaisia riskejä ja millä ehdoilla yhtiö vakuuttaa. Lähtökohtana on, että vastuunvalintaratkaisun tulee perustua näihin yhtiön määrittelemiin periaatteisiin.

Vakuutusyhtiö on päätöksessään 11.1.2024 kieltäytynyt myöntämästä A:n hakemaa riskihenkivakuutusta, koska on katsonut, että A:n kohdalla vakuutusriski on lääketieteellisesti arvioiden keskimääräistä korkeampi. Vakuutuslautakunnalle antamassaan vastineessa yhtiö on täsmentänyt, että vakuutushakemus on hylätty, koska A on vakuutushakemukseen liittyvässä terveysselvityksessä vastannut myöntävästi kysymykseen siitä, onko hän viimeisen viiden vuoden aikana ollut lääkärin, psykologin tai muun terveydenhuoltoalan taikka sosiaalialan ammattihenkilön vastaanotolla alkoholin tai jonkin huumaavan aineen käytön vuoksi. Terveysselvityksen tarkentaviin kysymyksiin A on vastannut, että hänellä on todettu alkoholiriippuvuus vuonna 2015 ja hän on viimeksi ollut lääkärin tutkimuksissa tai hoidossa vuonna 2021, minkä jälkeen hän ei ole käyttänyt alkoholia. Lääkäri ei ole määrännyt tilaan lääkehoitoa tai tutkimuksia tai muuta hoitoa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutettavan henkilön terveydentilaan liittyvä kohonnut vakuutustapahtuman riski on lähtökohtaisesti hyvän vakuutustavan mukainen peruste hylätä vakuutushakemus. A:n tapauksessa vakuutushakemuksen hylkäämisen peruste on ollut vuonna 2015 todettu alkoholiriippuvuus, jonka vuoksi A on ilmoituksensa mukaan viimeisen kerran ollut lääkärin vastaanotolla vuonna 2021. Lautakunta pitää uskottavana sitä vakuutusyhtiön ilmoitusta, ettei riskihenkivakuutusta voida myöntää, jos vakuutettavalla on viimeisen viiden vuoden aikana ollut hoitokontakti alkoholin käytön vuoksi. Lautakunta pitää hylkäysperustetta myös lain ja hyvän vakuutustavan mukaisena. Vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus hylätä A:n vakuutushakemus.

A on esittänyt, ettei vakuutusyhtiö ole perustellut hylkäävää ratkaisuaan vakuutussopimuslain 6 a §:n edellyttämällä tavalla, ja että vakuutus tulisi tällä perusteella myöntää. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiön päätöksen 11.1.2024 perustelua voidaan sinänsä pitää yleisluontoisena, eikä A ole voinut sen perusteella varmuudella päätellä, mikä tai mitkä seikat hänen terveydentilassaan ovat estäneet vakuutuksen myöntämisen. Lautakunta toteaa kuitenkin, ettei vakuutussopimuslain 6 a §:n mukaisen perusteluvelvollisuuden laiminlyönnistä seuraa velvollisuutta myöntää haettu vakuutus.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov