Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1955) on 19.8.2023 vetänyt kaikin voimin kivikkoon juuttunutta ankkuria irti ja ankkurin yhtäkkiä irrotessa asiakas kaatui lyöden oikean olkapäänsä alumiiniveneen terävää reunaa vasten. Asiakas on hakenut yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta muun muassa pysyvästä haitasta.
Korvauspäätöksessään vakuutusyhtiö on kieltäytynyt maksamasta haettua haittakorvausta. Yhtiö katsoo, että tapaturman seurauksena asiakkaalle on aiheutunut oikean olkapään ruhje- ja venähdysvamma, joka paranee muutamassa viikossa pysyvää haittaa jättämättä. Yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa päätös ei muuttunut.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertaa tapahtuman sattumista ja toteaa, että lääkärin tutkimuksessa 23.8.2023 todettiin vamma kiertäjäkalvosimessa. Lääkäri ei kuitenkaan suostunut pyynnöstä huolimatta antamaan lähetettä magneettiin, joten diagnoosi perustui pelkästään ulkoiseen arviointiin. Asiakas kertoo, että fysikaalisesta hoidosta ja omatoimisesta jumpasta huolimatta olkapää ei lähtenyt kuntoutumaan ja asiakas otti uudelleen yhteyttä vakuutusyhtiöön saadakseen maksusitoumuksen magneettikuvaukseen ja hoitoarvion. Tähän vakuutusyhtiö ei suostunut. Asiakas kertoo, että vakuutusyhtiöstä häntä kehotettiin ottamaan vuoden päästä yhteyttä, mikäli olkapää ei ole parantunut ja sitten voitaisiin määritellä pysyvän haitan aste. Asiakas meni 3.9.2024 ortopedin vastaanotolle ja ortopedi totesi käden nousevan lähes 90 astetta ja että liikevajaus tulee jäämään pysyväksi. Kaikesta huolimatta vakuutusyhtiön päätös oli, että pysyvää haittaa ei olkapäässä ole ja liikerajoitukset johtuvat jostakin muusta syystä. Asiakas katsoo, että vakuutusyhtiön väite on käsittämätön, koska olkapää toimi ennen tapaturmaa normaalisti ilman mitään liikerajoitteita eikä ole tiedossa mitään muuta syytä, josta liikerajoitteet voisivat johtua. Asiakas vaatii korvausta haittaluokan 3 mukaan (15 %) tapaturmaisen pysyvän haitan vuoksi.
FINEN hankkimaan asiantuntijalääkärin lausuntoon antamassaan lisäkirjeessä asiakas toteaa, että kun hän heti tapaturman jälkeen meni ortopedille, lääkäri totesi, että todennäköisesti olkapäästä on jänne katkennut tai lihas irronnut. Mutta koska asiakas oli yli 60-vuotias, lääkäri sanoi, ettei hän sitä missään tapauksessa leikkaisi, eikä sen takia myöskään halunnut sitä kuvauttaa, vaan määräsi kuntoutukseen. Asiakas tiedusteli kuntoutuksen lopulla fysioterapeutilta olkapään ennustetta, hän sanoi, ettei se tule ennalleen missään tapauksessa ilman leikkausta. Samoin sanoivat muut lääkärit, joilta asiakas kysyi olkapään ennustetta muissa asiayhteyksissä. Näiden lausuntojen vuoksi asiakas kertoo pyytäneensä vakuutusyhtiöltä mahdollisuutta päästä kuviin ja mahdollisiin leikkauksiin, mutta vakuutusyhtiö ei tähän suostunut. Asiakas katsoo, että FINEn hankkimassa asiantuntijalausunnossa maininnat ”kolhusta” ovat vähätteleviä ja loukkaavia. Kyseessä oleva olkapää oli ennen tapaturmaa täysin liikuntarajoitteeton ja terve, mutta tapaturman jälkeen käsi ei ole kertaakaan noussut avustamatta ylös. Asiakas katsoo, että myös ajatus siitä, että rappeumat ovat aiheuttaneet käden toimimattomuuden, ovat perusteettomia, sillä toimiihan vasen käsi moitteettomasti ja oikeakin toimi ennen tapaturmaa. Edelleen asiakas katsoo, että myöskin väite siitä, ettei kovassa iskussa veneen laitaan olkapää voi vaurioitua on käsittämätön. Asiakas vaatii edelleen haittaluokan kolme (3) mukaista korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan korvauspäätöksiinsä ja katsoo edelleen, että asiassa annettu ratkaisu on oikea ja vakuutusehtojen ja -sopimuksen mukainen. Asiakkaan valituksessa esittämät asiat eivät tuo vahinkoasiaan mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella korvausratkaisua olisi muutettava. Yhtiö toteaa, että vammamekanismi on ollut kohtalaisen vähäinen (kaatuminen tasolla), ja ulkoisia vamman tunnusmerkkejä - turvotusta, mustelmaa tai ihonirhaumaa ei vahingon jälkeen havaittu. Kuvatunlainen vahinko aiheuttaa lääketieteellisen kokemuksen ja tutkimusnäytön perusteella olan kiertäjäkalvosinrakenteisiin ruhje- ja venähdysvamman, ja ei terveiden jänteiden vaurioitumista. Yhtiö lisää, että ruhje- ja venähdysvamman paranemisaika terveeseen olkaan kohdistuneena on lääketieteellisen kokemuksen ja tutkimusnäytön perusteella n. 4-6 viikkoa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja toteaa, että 23.8.2023 ortopedin vastaanottokäynnillä kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan oikean olkanivelen taivutus oli 30 astetta ja lievässä etukumara-asennossa taivutus ja loitonnus olivat 160 astetta. Ylemmän lapalihaksen testi oli positiivinen ja jatkohoidoksi määräytyi liikeharjoittelu fysioterapian tukemana. 3.9.2023 ortopedin vastaanotolla kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen aktiivinen taivutus ja loitonnus olivat 90 astetta ja vastustetut voimat olivat alentuneet. Käynnin tiedoissa mainintaan, ettei asiakkaalla ole leposärkyjä ja että rasituksessa ja liikkeessä ilmenee kiristävää kipua ylemmän lapalihaksen suunnassa.
Karjalainen katsoo, että tapaturman yhteydessä asiakkaalle on aiheutunut oikean olkapään kolhu. Karjalainen toteaa, että asiakkaan oireiden taustalla ovat olkapään rakenteiden ja jänteiden rappeumat, mitkä ovat sairausperäisiä tiloja ja jotka ovat kehittyneet ennen tapaturmaa. Esitetyllä tapaturmamekanismilla olkapään jännerakenteet eivät Karjalaisen mukaan vaurioidu, eikä vaurioita ole todettukaan. Vahingosta ei siten aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2021 lähtien) kohdan 3.3 mukaan korvauksen maksaminen edellyttää, että tutkimus, hoito, toimenpiteet ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä. Hoitokulujen on oltava kohtuullisia. Jos kulut selvästi ylittävät maan yleisen hintatason, niistä korvataan vain maan yleisen hintatason mukainen osa.
Ehtokohdan 3.4 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Kohdan 13.1 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalla tapaturman 19.8.2023 perusteella oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta vahinkotapahtumasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, jonka energia vastaa vähintään kaatumista seisomakorkeudelta hartian päälle tai ojennetun raajan varaan (Olkapään jännevaivat, Käypä hoito -suositus 12.4.2022). Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.
Asiakkaalle sattui 19.8.2023 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän veti kaikin voimin kivikkoon juuttunutta ankkuria irti ja ankkurin yhtäkkiä irrotessa kaatui lyöden oikean olkapäänsä alumiiniveneen terävää reunaa vasten. Asiakas hakeutui 23.8.2023 lääkäriin, jolloin tapaturmaisia vammoja ei havaittu. Kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan oikean olkanivelen taivutus oli 30 astetta ja lievässä etukumara-asennossa taivutus ja loitonnus olivat 160 astetta. Ylemmän lapalihaksen testi oli positiivinen ja jatkohoidoksi määräytyi liikeharjoittelu fysioterapian tukemana. 3.9.2023 ortopedin vastaanotolla kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen aktiivinen taivutus ja loitonnus olivat 90 astetta ja vastustetut voimat olivat alentuneet. Käynnin tiedoissa mainintaan, ettei asiakkaalla ole leposärkyjä ja että rasituksessa ja liikkeessä ilmenee kiristävää kipua ylemmän lapalihaksen suunnassa.
FINE viittaa käyttöönsä toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaan olkapään oireilu ja löydökset viittaavat todennäköisemmin sairausperäiseen tilaan kuin tapaturman aiheuttamaan vammaan. Tapaturma ei laadullisestikaan sovi aiheuttamaan tämän kaltaisia vammoja. Tapaturman jälkeen tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa olkapäässä ei todettu tapaturmaisia löydöksiä, kuten turvotusta, mustelmia, murtumia tai olkanivelen sijoiltaanmenoa.
Ottaen huomioon kuvattu suhteellisen lievä tapaturmamekanismi, olkapään löydökset sekä asiassa hankittu asiantuntijalausunto, FINE katsoo, että vaikka olkapää on kipeytynyt tapaturman yhteydessä, on oireilun taustalla todennäköisesti tapaturmasta riippumaton sairausperäinen syy. Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan haittaa arvioidaan vain tästä tapaturmasta aiheutuneen vamman perusteella, eikä arviossa huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Edellä esitetyillä perusteilla FINE katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että asiakkaan olkapään pitkittynyt oireilu olisi syy-yhteydessä 19.8.2023 sattuneeseen tapaturmaan. FINE katsoo, että asiakkaalle on aiheutunut tapaturman seurauksena ruhje- tai venähdystasoinen vamma, josta ei jää pysyvää haittaa. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen