Tapahtumatiedot

A (s. 2024) on vakuutettuna huoltajansa B:n ottamassa sairausvakuutuksessa. B täytti vakuutusyhtiön verkkopalvelussa 2.5.–8.8.2024 välisenä aikana yhteensä 18 korvaushakemusta, joilla hän haki ilmoituksensa mukaan korvausta lääkärin määräämistä lääkkeistä. Osassa hakemuksissa hoidettavaksi sairaudeksi on ilmoitettu allergia ja osassa allergiset suolisto-oireet. Vakuutusyhtiö korvasi kulut hakemusten mukaisesti.

B haki 18.9.2024 uudelleen korvausta allergiseen suolisto-oireeseen määrätyistä lääkkeistä. Vakuutusyhtiö pyysi tositteet kuluista sekä myös aiemmin korvatuista lääkekulukorvauksista.  

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 4.10.2024. Vakuutusyhtiö totesi, että B oli hakenut lääkekulukorvauksia allergiseen suolisto-oireiseen. Toimitettujen tositteiden mukaan kaikissa aiemmin korvatuissa lääkekulukorvauksissa oli kuitenkin ollut kyse Neocate-ravintovalmisteesta. Vakuutusehtojen mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata ravintovalmisteita. Vakuutusyhtiö lähetti A:lle 4.10.2024 virheellisesti maksettuja korvauksia koskevan takaisinsaantivaatimuksen, jossa viitattiin korvaushakemuksen tekstiin ”En hae korvausta ravintovalmisteista, […]. Jos en noudata näitä ehtoja, [vakuutusyhtiö] varaa oikeuden vaatia korvauksia takaisin osittain tai täysimääräisenä”.

Vakuutusyhtiö antoi B:n uudelleenkäsittelypyynnön vuoksi uuden korvauspäätöksen 7.2.2025. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei sillä, että B oli luottanut ravintovalmisteen olevan sairauden hoitoon määrätty lääke, ollut merkitystä korvausratkaisuun, koska kyseessä ei ole lääkkeeksi luokiteltava valmiste, vaan ravintovalmiste. B oli hakenut korvausta ravintovalmisteesta verkkopalvelussa ilmoittamalla sen olevan lääkärin määräämä lääke sekä hyväksymällä, että hän ei hae korvausta ravintovalmisteista. Tästä syystä vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä oli virheellisesti haettu korvaus. Edellä mainitun verkkopalvelussa annetun tiedon perusteella vakuutusyhtiö on varannut oikeuden vaatia korvauksia takaisin osittain tai täysimääräisenä, jos verkkopalvelussa mainittuja ehtoja ei noudateta. Vakuutusyhtiö ei muuttanut päätöstään.

Asiakkaan valitus

A:n huoltaja B on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. B vaatii, että sairauden hoitoon määrätty Neocate-korvike korvataan ja maksettujen korvausten takaisinperinnästä luovutaan.

B toteaa, että A:lla on suoli- ja iho-oireinen lehmänmaitoallergia, jonka hoitoon lääkäri on määrännyt Neocate-korvikkeen apteekista. Ainoastaan tämä korvike on soveltuva ravinnoksi. Ravintovalmiste on A:n elinehto ja valmistetta tulee käyttää kaksivuotiaaksi asti, eikä vaihtoehtoista hoitoa ole olemassa.  

B vetoaa myös siihen, että vakuutusyhtiö on jo korvannut valmistetta noin 20 kertaa, minkä vuoksi valmiste tulee korvata myös jatkossa. Lisäksi vakuutusehtojen mukaan allergian hoitoon määrätyt allergialääkkeet korvataan. B oletti, että myös Neocate-korvike on korvattava, koska A:lla on diagnosoitu allergia, johon korvike määrättiin. B viittaa myös lapsen Kanta.fi-palvelun tietoihin, joissa lukee selvästi ”Lääke: Neocate” sekä ”Hoidon laatu: Sairauden hoito”.  B luotti, että korvike on nimenomaan lääke ja sairauden hoitoon määrätty.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei päätöksen muuttamiselle ole aihetta.

Vakuutusyhtiö toteaa, että hakiessa korvausta verkkopalvelussa, korvauksen hakijan tulee vakuuttaa, ettei hän hae perusteettomia korvauksia. Tämä on hyväksyttävä ennen kuin lomakkeella voi jatkaa eteenpäin. Lisäksi kohdassa on linkki, jossa hakijaa pyydetään lukemaan, millaisista kuluista hän ei voi hakea korvausta. Tässä on mainittu ravintovalmisteet sekä se, että jos korvauksen hakija ei noudata mainittuja ehtoja, vakuutusyhtiö varaa oikeuden vaatia korvauksia takaisin osittain tai täysimääräisenä. A on valinnut kohdassa ”Mikä kulu on kyseessä” vaihtoehdon ”Lääkkeet (lääkärin määräämät)”. Kyseisessä kohdassa olisi ollut valittavissa myös vitamiinit ja ravintolisät, josta olisi ollut kyse. Lomakkeen lopussa korvauksen hakijan tulee vakuuttaa antamansa tiedot oikeiksi.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on ollut käytettävissään B:n korvaushakemukset ja kuvakaappaukset vakuutusyhtiön verkkopalvelun korvaushakemuksesta. Lisäksi Vakuutuslautakunnalle on toimitettu vakuutettu A:ta koskevana lääketieteellisenä selvityksenä 4.7.2024 päivätty B-lääkärinlausunto erityiskorvattavia lääkkeitä tai kliinisiä ravintovalmisteita varten ja kuvakaappaukset Kanta.fi-palvelusta A:n diagnoosista 6.6.2024 sekä 4.6.2024 ja 3.10.2024 määrätyistä Neocate resepteistä sekä Kelan korvauspäätös 30.7.2024 oikeudesta kliinisten ravintovalmisteiden korvaukseen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko vakuutusyhtiöllä oikeus evätä korvaus Neocate-ravintovalmisteesta ravintovalmisteita koskevan rajoitusehdon perusteella. Jos asiassa katsotaan, ettei B:llä ole ollut oikeutta maksettuihin hoitokulukorvauksiin vakuutusehtojen perusteella, arvioitavaksi tulee vakuutusyhtiön aiempien myönteisten korvauspäätösten merkitys ja niiden sitovuus. Kyse on myös vakuutusyhtiön oikeudesta periä ravintovalmisteesta maksetut korvaukset takaisin.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Vakuutussopimuslain 72 §:n mukaan, jos korvauksen hakija on vakuutustapahtuman jälkeen vilpillisesti antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta, hänen korvaustaan voidaan alentaa tai se voidaan evätä sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

Sovellettavien sairausvakuutusehtojen, voimassa 1.1.2021 alkaen, kohdan 6.3 (Sairauden hoitoturvan korvaukset) mukaan sairauden hoitokuluina korvataan
 – tutkimusten, hoitojen ja toimenpiteiden kustannukset, kun ne ovat lääkärin tai terveydenhuollon muun ammattihenkilön suorittamia
– lääkevalmisteet, jotka ovat apteekissa myytävinä viranomaisen antaman luvan perusteella
[…]

Kohdan 6.4 (Sairauden hoitoturvaa koskevat rajoitukset) mukaan alla mainittuja hoitokuluja ei korvata, vaikka ne olisivat lääketieteellisesti arvioiden tarpeellisia.

Kohdan 6.4.1 (Hoitokulut) mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata
– perusvoiteita, ravintovalmisteita, vitamiineja, hivenaineita, kivennäisaineita, rohdosvalmisteita, luontaistuotteita taikka homeopaattisia tai antroposofisia valmisteita tai vastaavia eikä näiden antamisesta aiheutuneita hoitokuluja, vaikka valmisteet olisivat lääkärin määräämiä.

Asian arviointi

1. Neocate-valmisteen korvattavuus vakuutusehtojen mukaan

Vakuutuslautakunta toteaa, että vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaanhoidon kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavissa sopimusehdoissa on sovittu. Tässä tapauksessa vakuutusehtojen kohdassa 6.3 määritellään vakuutuksesta korvattavat hoitokulut. Vakuutussopimukseen voidaan lisäksi ottaa erilaisia vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta rajaavia ehtoja. Tässä vakuutuksessa vakuutusehtojen kohtaan 6.4 on otettu rajoituksia, jotka rajoittavat vakuutusehtojen kohdassa 6.3 määriteltyä korvauspiiriä.

Kohdassa 6.4.1 on rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle muun muassa ravintotovalmisteet. Rajoitus on yleinen ja se koskee sanamuotonsa mukaisesti kaikkia ravintovalmisteita riippumatta niiden käyttöaiheesta ja hoidollisesta välttämättömyydestä. Ravintovalmisteita ei korvata, vaikka ne olisivat lääkärin määräämiä.

Neocate on kliininen ravintovalmiste maito- ja moniallergian ruokavaliohoitoon imeväisikäiselle. Vakuutusehtojen ravintovalmisteita koskeva rajoitusehto rajaa myös kliiniset ravintovalmisteet sairausvakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, vaikka ne olisivat lääkärin määräämiä, apteekista ostettuja sekä sairauden hoidon kannalta välttämättömiä. Vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös Neocate-ravintovalmisteen korvattavuudesta on vakuutusehtojen mukainen.

2. Aiemman korvauskäytännön merkitys sekä korvausta hakiessa annetut tiedot

B on vedonnut siihen, että vakuutusyhtiö korvasi valmistetta melkein 20 kertaa, minkä vuoksi valmiste tulee korvata myös jatkossa. Vakuutusyhtiö on taas vedonnut siihen, että B on hakenut korvauksia virheellisesti lääkärin määräämistä lääkkeistä, vaikka kyse on ollut ravintovalmisteesta. 

Vakuutuslautakunta on aikaisemmassa ratkaisukäytännössään katsonut, että vakuutusyhtiön toistuva ja varaukseton korvauskäytäntö voi muodostaa vakuutusyhtiön ja vakuutuksenottajan välille vakiovakuutusehtojen sisällöstä poikkeavan sopimuksen vakuutuksen korvauspiirin tulkinnasta. Tämä ei kuitenkaan koske tilanteita, joissa myönteiset korvauspäätökset ovat perustuneet vakuutuksenottajan antamiin virheellisiin tietoihin. Koska B on hakenut virheellisesti korvausta ravintovalmisteesta lääkärin määräämänä lääkkeenä, ei vakuutusyhtiön ja B:n välille ole muodostunut vakiovakuutusehtojen sisällöstä poikkeavaa sopimusta.  

B on täyttänyt Neocate-ravintovalmistetta koskevat korvaushakemukset vakuutusyhtiön verkkopalvelussa. B on korvaushakemuksilla ilmoittanut kulun tyypiksi lääkärin määräämät lääkkeet.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun selvityksen perusteella korvaushakemuksella pyydetään kohdassa ”Kulun lisäys” valitsemaan, mikä kulu on kyseessä. Valikosta on valittavissa esimerkiksi ”Lääkkeet (lääkärin määräämät)”. Korvaushakemuksella ei pyydetä ilmoittamaan lääkkeen nimeä. Valikosta ei käytettävissä olevan selvityksen perusteella ole valittavissa vaihtoehtoa ravintovalmiste. Jotta korvaushakemuksen lomakkeella voi jatkaa eteenpäin, hakijan on kuitenkin hyväksyttävä seuraava pakollinen ehto: ”Vakuutan, että en hae perusteettomia korvauksia. Lue tästä, millaisista kuluista et voi hakea korvausta.” Linkistä painaessa ilmestyy erillinen lisätietoikkuna: ”En hae korvausta ravintovalmisteista, […]. Jos en noudata näitä ehtoja, [vakuutusyhtiö] varaa oikeuden vaatia korvauksia takaisin osittain tai täysimääräisenä”. Hyväksyttyään pakolliset ehdot korvauksen hakija voi siirtyä lomakkeella eteenpäin kohtaan ”Valtuutukset”, jossa korvauksen hakijan on muun muassa annettava hyväksyntänsä hakemuksen automaattiseen käsittelyyn sekä vahvistettava vakuuttavansa antamansa tiedot oikeiksi.

Vakuutuslautakunta toteaa, että korvaushakemuksella on kerrottu, ettei ravintovalmisteista voi hakea korvausta vakuutuksesta, ja B:n on tullut korvausta hakiessaan vahvistaa, ettei hän hae korvausta ravintovalmisteista. B on kuitenkin vedonnut olleensa käsityksessä, että kliininen ravintovalmiste on sairauden hoitoon määrätty lääke, eikä hän tiennyt toimineensa väärin.

Lääke on valmiste tai aine, jonka tarkoituksena on parantaa, lievittää tai ehkäistä sairautta tai sen oireita. Lääkkeitä on monissa eri muodoissa, esimerkiksi tabletit, silmätipat, nenätipat, injektionesteet tai inhalaatiojauheet (https://fimea.fi/kansalaisen_laaketieto/mika-on-laake).

Vakuutuslautakunta toteaa, että vaikka tässä tapauksessa kyse on ollut lääkärin reseptillä sairauteen määräämästä kliinisestä ravintovalmisteesta, B:n toimittamista lääketieteellisistä selvityksistä, reseptistä sekä Neocate-ravintovalmisteen pakkauksesta käy ilmi, että Neocate on ravintovalmiste. Toisaalta resepteissä sekä Kelan kliinisten ravintovalmisteiden korvausta koskevassa päätöksessä puhutaan myös lääkkeestä. Reseptissä lukee ”Lääke: Neocate LCP jauhe, imeväisten ravintovalmiste”. Kelan korvauspäätöksessä on otsikko ”Päätös oikeudesta lääkkeiden korvaukseen”, jonka alla lukee ”Olet hakenut oikeutta kliinisten ravintovalmisteiden korvaukseen”. Kliinisten ravintovalmisteiden korvausta varten laaditussa B-lääkärinlausunnossa on merkitty lausunnon tarkoitukseksi ”Erityiskorvattavat lääkkeet tai kliiniset ravintovalmisteet”. Nämä seikat huomioiden Vakuutuslautakunta pitää mahdollisena, että B on voinut jäädä käsitykseen, että Neocate-ravintovalmiste on hänen imeväisikäisen lapsensa tapauksessa sairauden hoitoon määrätty lääke. Vakuutuslautakunta pitää joka tapauksessa uskottavana, ettei B:n nimenomaisena tarkoituksena ole ollut antaa vääriä tietoja, eikä vakuutusyhtiö ole tähän vedonnutkaan. Tästä huolimatta on ilmeistä, että B:n korvaushakemuksella antamat tiedot ovat olleet virheellisiä, sillä todellisuudessa kyse on ollut ravintovalmisteesta eikä lääkkeestä.

3. Yleistä virheellisten tietojen merkityksestä ja korvauspäätöksen sitovuuden arvioinnista

Vakuutussopimuslaissa ei ole nimenomaista säännöstä jo maksetun korvauksen takaisinperinnästä. Se, että vakuutusyhtiö on korvaushakemuslomakkeellaan varannut mahdollisuuden vaatia takaisin virheellisesti maksetut korvaukset, ei ole asiassa ratkaisevaa.

Vakuutussopimuslain 69 §:n nojalla vakuutustapahtumaa koskeva selvitysvelvollisuus kuuluu ensisijaisesti korvauksen hakijalle. Lain 69 §:n esitöiden mukaan korvauksen hakijan velvollisuus esittää selvitystä rajoittuu siihen, mitä häneltä voidaan kohtuudella vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitystä. Korvauksen hakijan selvitysvelvollisuus koskee myös hänelle epäedullisia seikkoja (HE 114/1993 vp, s. 67). Oikeuskirjallisuudessa edellä mainittua vastuunjakoa on luonnehdittu niin, että korvauksen hakijan selvitettäväksi kuuluvat lähinnä kaikki ne seikat, joista hänellä on vakuutuksenantajaa paremmat mahdollisuudet tietojen ja selvitysten esittämiseen (Hoppu – Hemmo, Vakuutusoikeus 2006, s. 258).

Vakuutussopimuslaissa ei ole säädetty korvauksen hakijalle seuraamuksia, jos hakija muutoin kuin lain 72 §:ssä tarkoitetuin tavoin vilpillisesti antaa virheellisen tai puutteellisen selvityksen. Sama koskee vakuutussopimuslain 69 §:n mukaisen selvittelyvelvollisuuden laiminlyöntiä. Vakuutussopimuslain pakottavuuden vuoksi tällaisia seuraamuksia ei myöskään voida ottaa lain 72 §:ää laajemmin vakuutusehtoihin.

Korkeimman oikeuden vastuuvakuutusta koskevan ennakkoratkaisun KKO 2021:85 mukaan vakuutusyhtiöllä on vastuu siitä, kuinka se järjestää korvaustoimintonsa ja millä tavoin korvausratkaisuista ilmoitetaan korvauksen hakijalle. Annettu korvausratkaisu sitoo lähtökohtaisesti vakuutusyhtiötä hyvän vakuutustavan perusteella. Korvausratkaisua ei voi muuttaa, jos perusteet korvauksen epäämiselle olisivat käyneet ilmi materiaalista, joka vakuutusyhtiöllä olisi ollut mahdollisuus saada käyttöönsä.

Myös Vakuutuslautakunnan riskivakuutuksia koskevassa ratkaisukäytännössä on vakiintuneesti katsottu, että voimassa olevan oikeuden ja hyvän vakuutustavan perusteella vakuutusyhtiön antama myönteinen korvauspäätös sitoo lähtökohtaisesti vakuutusyhtiötä. Korvauspäätöksen lähtökohtainen sitovuus voi kuitenkin kumoutua esimerkiksi vakuutussopimuslain säännösten, oikeustoimilain mukaisten pätemättömyys- tai kohtuullistamisperusteiden tai mahdollisesti asiassa ratkaisun tekemisen jälkeen saadun uuden selvityksen perusteella.

Oikeustoimilaista ilmenevän pääsäännön mukaan oikeustointa on pidettävä sitovana, ellei sitä rasita jokin lain 3 luvussa mainittu pätemättömyysperuste. Pätemättömyyden edellytyksenä on yleensä kuitenkin, että se, johon tahdonilmaisu on kohdistettu, tiesi tai hänen olisi pitänyt tietää pätemättömyysperusteesta. Virheen on siis täytynyt olla myös toisen osapuolen havaittavissa. 

Vakuutuslautakunta toteaa, että myös korkeimman oikeuden käytännöstä (KKO 2012:1) ilmenevin perustein sopimussuhteissa on lähtökohtana, että kumpikin osapuoli vastaa omista tahdonilmaisuistaan ja sitoumuksistaan. Jos osapuolen sopimusta tehtäessä edellyttämä seikka on osoittautunut virheelliseksi tai jäänyt toteutumatta, kantaa tämä pääsääntöisesti vastuun siitä, ettei ole riittävästi selvittänyt kannanottojensa perusteita. Virheellisellä edellytyksellä voi kuitenkin olla merkitystä sopimuksen sitovuuden kannalta, mikäli edellytys on ollut sopimuksen kannalta olennainen ja määräävä ja jos edellytys ja sen merkitys ovat olleet vastapuolen tiedossa. Korkeimman oikeuden mukaan on perusteltua vaatia myös, että edellytykseen tahdonilmaisunsa perustanut sopimuspuoli on menetellyt huolellisesti.

Oikeuskirjallisuudessa on katsottu, että tilanteissa, joissa korvauspäätöksen saaja ei tosiasiassa tiennyt vakuutuksenantajan erehdyksestä tai virheelliseksi osoittautuvasta edellytyksestä, mutta hän olisi voisi voinut havaita asian pienellä vaivalla, ratkaisu riippuu muista olosuhteista, kuten vakuutuksenantajan huolimattomuuden määrästä ja siitä, onko virheellinen tieto peräisin korvauksen hakijalta. Jos korvauksen hakija on itse antanut virheellisen tiedon tuottamuksellisesti tai kokonaan vilpittömässä mielessä, tilannetta voidaan arvioida korvauksen hakijan kannalta jossakin määrin ankarammin (Norros 2016, Vakuutuksenantajan korvauspäätös, s. 126–127). Vaikka vakuutusyhtiön mahdollisuutta vedota virheeseen puoltaa se, jos virheellinen tieto on peräisin korvauksen hakijalta, tämä ei ole yksin ratkaisevaa (Norros 2016, s. 146). Olennaisena on pidetty osapuolten tuottamusasteiden vertailua. Tahdonilmaisu sitoo, jos adressaatti on menetellyt huolellisesti, mutta tahdonilmaisun antaja huolimattomasti tai, jos molemmat ovat menetelleet tuottamuksellisesti (Telaranta 1960, Erehdys oikeustoimiopin perusongelmana, s.376–376). Viimeksi mainittua asetelmaa voidaan kuitenkin pitää hankalana rajatapauksena, ja tässä asetelmassa harkinta on korostuneen tapauskohtaista (Norros 2016, Vakuutuksenantajan korvauspäätös, s. 129).

Vakuutuslautakunta toteaa edellä esitettyyn viitaten, että arvioitaessa riskivakuutuksessa annettujen korvauspäätösten sitovuutta, asiassa on arvioitava ensinnäkin vakuutusyhtiön huolellisuutta ja sitä, oliko vakuutusyhtiöllä mahdollisuus havaita sille annettujen tietojen virheellisyys. Myös korvauspäätöksen saajan mahdollisuudella havaita vakuutuksenantajan erehdys on keskeinen merkitys arvioitaessa, onko vakuutuksenantajalla oikeus perua antamansa korvauspäätös. Koska B on itse antanut virheelliseksi osoittautuneen tiedon, asiassa on arvioitava myös hänen huolellisuuttaan.

4. Ovatko korvauspäätökset vakuutusyhtiötä sitovia tässä tapauksessa?

Korvaushakemuksen ohjeistuksesta (”En hae korvausta ravintovalmisteista) huolimatta B on ilmoittanut hakeneensa korvausta lääkkeistä, koska B on kertomansa mukaan ollut käsityksessä, että kyseessä oli lääkärin määräämä lääke. B:n käsitys on perustunut muun muassa lääkärin määräämään reseptiin, eikä vakuutusyhtiön korvaushakemuksen ohjauksilla ollut esitetyn selvityksen perusteella vaikutusta B:n menettelyyn. B on kiistänyt olleensa tietoinen antamiensa tietojen virheellisyydestä tai siitä, että vakuutusyhtiö on maksanut korvauksia virheellisesti. Vakuutusyhtiö ei ole asiaa kiistänyt eikä vakuutusyhtiö ole väittänyt, että B olisi antanut vääriä tietoja vilpillisesti vakuutussopimuslain 72 §:ssä tarkoitetulla tavalla.

Vakuutuslautakunta toteaa, että lähtökohtaisesti on korvauksen hakijan vastuulla selvittää, mistä kuluista hän hakee korvausta. Ottaen huomioon, että kyseessä on apteekista vapaasti saatavilla oleva ravintovalmiste, ja että jo valmisteen pakkauksesta ilmenee kyseessä olevan jauhemainen imeväisten ravintovalmiste, Vakuutuslautakunta katsoo, että B olisi kohtuullisella huolellisuudella voinut selvittää, ettei kyseessä ole lääke. Toisaalta voidaan katsoa, että B:n menettelyn huolimattomuutta vähentää se, että sekä reseptissä, B-lääkärinlausunnossa että Kelan korvauspäätöksessä puhutaan ravintolisän lisäksi myös lääkkeestä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että B:n sähköisillä korvaushakemuksilla ilmoittamien tietojen perusteella ei sinänsä ole ollut havaittavissa, että kyse oli tosiasiassa ravintovalmisteesta. Toisaalta korvaushakemuslomakkeella ei ole kysytty, mikä lääke on kyseessä. B on korvaushakemuksilla suostunut vakuutetun terveydentilaa koskevien tietojen luovuttamiseen vakuutusyhtiölle sekä valtuuttanut vakuutusyhtiön tarvittaessa pyytämään vakuutetun terveydentilatietoja, mutta vakuutusyhtiö ei ole tätä mahdollisuutta käyttänyt samaa sairautta koskevista lukuisista korvaushakemuksista huolimatta.

Vakuutusyhtiö kantaa vastuun siitä, kuinka se järjestää korvaustoimintonsa. Tässä tapauksessa vakuutusyhtiön olisi ollut mahdollista saada tietoonsa jo aiemmin, että kyse oli ravintovalmisteesta, jos korvaushakemuksella olisi pyydetty ilmoittamaan lääkkeen nimi, tai jos yhtiö olisi B:n valtuuttamana hankkinut vakuutetun terveydentilaa koskevat tiedot. Vakuutuslautakunta katsoo, että tässä tapauksessa sekä vakuutusyhtiön että B:n voidaan katsoa toimineen huolimattomasti. Vakuutuksenantajan asiantuntija-asema huomioiden vakuutuksenantajan huolellisuuden merkitys korvausmenettelyssä on kuitenkin korostunut. Edellä mainitut seikat huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että tässä tapauksessa ei ole käsillä sellaisia perusteita, joiden voitaisiin katsoa kumoavan vakuutusyhtiön myönteisten korvauspäätösten sitovuuden. Näin ollen maksettujen korvausten takaisinperinnälle ei ole perusteita.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön aiempia myönteisiä korvauspäätöksiä sitovina, joten Vakuutuslautakunta suosittaa, ettei vakuutusyhtiö peri takaisin maksettuja korvauksia.

Sen sijaan vakuutusyhtiön ja B:n välille ei ole muodostunut vakiovakuutusehtojen sisällöstä poikkeavaa sopimusta. Vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös ravintovalmisteen korvaamisesta jatkossa on vakuutusehtojen mukainen.

Ratkaisusuositus syntyi äänin 3–2. Ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat puheenjohtaja Luukkonen sekä jäsenet Korkeamäki ja Sibakov. Jäsenten Kummoinen ja Rahijärvi eriävä mielipide on liitteenä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Ylönen

Jäsenet:
Korkeamäki
Sibakov

Eri mieltä olevien jäsenten mielipide

Jäsenet Kummoinen ja Rahijärvi:

Olemme samaa mieltä kuin enemmistö Vakuutuslautakunnan ratkaisusuosituksen ”Asian arviointi” – jakson kappaleiden 1 ja 2 osalta. Sen jälkeen toteamme perusteluiden osalta seuraavan. Lopputuloksen osalta olemme samaa mieltä kuin enemmistö.

3. Onko vakuutusyhtiöllä oikeus takaisinperintään?

Vakuutussopimuslaissa ei ole säännöksiä maksetun korvauksen takaisinperinnästä. Se, että vakuutusyhtiö on verkkopalvelussaan varannut mahdollisuuden vaatia takaisin virheellisesti maksetut korvaukset, ei ole asiassa ratkaisevaa.

Korkeimman oikeuden vastuuvakuutusta koskevan ennakkoratkaisun KKO 2021:85 mukaan vakuutusyhtiöllä on vastuu siitä, kuinka se järjestää korvaustoimintonsa. Annettu korvausratkaisu sitoo lähtökohtaisesti vakuutusyhtiötä hyvän vakuutustavan perusteella. Korvausratkaisua ei voi muuttaa, jos perusteet, joiden nojalla korvaus olisi voitu evätä, olivat ilmenneet vakuutuksenantajan saatavilla olleesta aineistosta.

Selvityksen mukaan vakuutusyhtiöllä ei ole takaisinperintävaatimuksen alaisia korvauspäätöksiä tehdessään ollut tietoa siitä, että B haki korvausta kliinisestä ravintovalmisteesta. Korvauksia on haettu vakuutusyhtiön verkkopalvelua käyttäen. Vakuutusyhtiö on verkkopalveluohjelmistoa laadittaessa määritellyt tiedot ja asiakirjat, jotka korvauksen hakijan on annettava vakuutussopimuslain 69 §:n mukaisen velvollisuutensa täyttämiseksi.

B on ilmoittanut hakevansa korvausta lääkkeestä, mutta korvauksen hakijaa ei ole pyydetty nimeämään lääkettä tai muuta tuotetta, josta korvausta haetaan, eikä korvauksen hakijalla olisi edes halutessaan ollut tätä koskevaa tietoa mahdollista antaa verkkopalvelussa taikka ilmoittaa esimerkiksi, että hänelle on epäselvää, onko hänen hankkimansa tuote lääke vai ei. Myöskään tositteita hankinnoista ei ole pyydetty toimittamaan, vaan ne on pyydetty säilyttämään itsellä. Lisäksi B on valtuuttanut yhtiön hankkimaan vakuutetun terveydentilaa koskevat tiedot, mutta yhtiö ei ole valtuutusta käyttänyt tietojen saamiseksi.  Jos vakuutusyhtiö olisi kysynyt mitä tahansa edellä tarkoitetuista tiedoista tai käyttänyt saamaansa valtuutusta vakuutetun terveydentilaa koskevien tietojen saamiseksi, se olisi voinut todeta, että kyse ei ole vakuutusehtojen mukaan korvattavasta lääkkeestä.

Korvauksen hakijalla on korvausprosessissa edetäkseen ollut velvollisuus vakuuttaa, ettei hän hae perusteettomia korvauksia, ja näin B on tehnyt. Tässä yhteydessä korvauksen hakijaa on kehotettu lukemaan linkin takana oleva tieto siitä, millaisista kuluista korvausta ei saa hakea.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiö on järjestänyt korvaustoimintonsa siten, että se ei ole saanut riittäviä tietoja sen varmistamiseksi, että korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen. Vakuutuslautakunta kiinnittää huomiota myös siihen, että kuvaillun kaltaisen vakuutuksen edellyttäminen ei perustu lakiin ja että se merkitsee kielteisen korvauspäätöksen tekemisen siirtämistä tosiallisesti korvauksenhakijalle.

Vakuutuslautakunta katsoo edellä mainittu huomioon ottaen, että vakuutusyhtiö ei ole järjestänyt korvaustoimintoansa asianmukaisesti ja että laiminlyönti on olennaisella tavalla vaikuttanut siihen, että tehdyt 18 korvauspäätöstä eivät ole olleet vakuutusehtojen mukaiset. Vakuutusyhtiö kantaa vastuun tästä ja näin ollen perusteita muuttaa korvausratkaisuja vakuutetun vahingoksi ei ole.