Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1990) törmäsi 17.4.2022 jääkiekkopelissä toiseen pelaajaan ja kaatui takaraivo edellä jäähän. Samana päivänä tehdyn tutkimuksen mukaan asiakkaalla todettiin lievä aivotärähdys. Seuraavana päivänä tehdyssä röntgentutkimuksessa asiakkaan alaleukaluun kulmassa todettiin murtuma, joka korjattiin levykiinnityksellä. Tapaturman jälkeen asiakkaan alaleuan vasemmalle puolelle jäi tunnon alenemaa sekä alahuulen suupielestä keskiviivaan ulottuvalle alueelle tuntopuutos. Hän haki korvausta pysyvästä haitasta työnantajansa ottamasta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 9.1.2024, jolla se korvasi haittaluokan yksi mukaisen pysyvän haitan korvauksen. Vakuutusyhtiö arvioi haitan haittaluokituksen kohdan 15, Yleinen toiminnanvajaus mukaan vedoten 6.9.2023 päivättyyn tilakuvaukseen vammasta. Asiakas haki muutosta saamaansa korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisestä muutoksenhakumenettelystä. Valituksellaan asiakas katsoi, että pysyvän haitan haittaluokan suuruus olisi hänen tapauksessaan pitänyt käsitellä kohdan 5.5, Aivohermot mukaan. Asiakas katsoi, että haittaluokan olisi pitänyt olla vähintään kaksi. Asiakas vetosi Vakuutuslautakunnan aiempaan ratkaisusuositukseen VKL 671/14, jolla katsottiin lievän toispuoleisen kasvohermohalvauksen aiheuttaman pysyvän haitan vastaavan haittaluokkaa kaksi. Asiakkaan mukaan tapauksessa oli samankaltaisuuksia nyt käsillä olevan tapauksen kanssa, minkä vuoksi haittaluokkaa tulisi korottaa.
Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakumenettely antoi asiassa ratkaisunsa 29.8.2024. Vakuutusyhtiö vetosi asiantuntijalääkärin lausuntoon, jonka perusteella asiakkaan tapauksessa kasvojen lihastoimintaan vaikuttava kasvohermo ei ollut vaurioitunut, vaan kolmoishermon alahuulen, ikenen ja limakalvon tuntoa hermottava haara. Vakuutusyhtiön mukaan asiakirjoissa ei kuvattu toiminnallista haittaa, kasvojen alueen muodon haittaa tai hermoperäistä kiputilaa. Sen sijaan asiakirjoissa kuvattiin ainoastaan tuntopuutos. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei haittaluokan korottamiselle ollut perusteita.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo toisen vakuutusyhtiön maksaneen haittaluokan kaksi mukaisen pysyvän haitan korvauksen 17.4.2022 sattuneen tapaturman seurauksena. Asiakas vaatii nyt myös nyt kyseessä olevasta vakuutuksesta maksettavan korvauksen korottamista haittaluokkaa kaksi vastaavaksi.
Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa 21.10.2024 toimittamallaan vastineella ja vetoaa tarkempien perustelujen osalta aiemmin annettuun korvauspäätökseen sekä sisäisen muutoksenhakumenettelyn antamaan ratkaisuun. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan valituksessa ei ole esitetty mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella annettua korvauspäätöstä olisi muutettava.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja toteaa, että vahinkotapahtuman 17.4.2022 jälkeen päivystyksessä asiakkaan yleistila oli hyvä, kävely sujui ongelmitta ja kallon luut olivat tunnustellen ehyet. Asiakkaan kaularanka oli aristamaton, leuan taivutus rintaan onnistui, vasemmassa poskessa oli turvotusta, mutta suu avautui ongelmitta. Puhe oli selkeää, kasvojen ilmehdintä symmetristä ja tunto normaali. Tasapainotesti oli vakaa, päkiä- ja kantapääkävely sujui ja alaraajatoiminnot olivat kunnossa. Neurologia oli normaali. Lääkärin arvion mukaan kyseessä oli lievä aivotärähdys, joka ei antanut aihetta kuvantamiselle. Asiakas kotiutettiin hyvävoimaisena.
Hammaslääkärin arviossa 18.4.2022 asiakkaan posken ja leukakulman alue oli turvonnut, suu aukesi kivutta ja puhuminen ja syöminen onnistui ongelmitta. Röntgentutkimuksessa todettiin alaleukaluun kulman murtuma vasemmalla puolella, joka korjattiin 19.4.2022 levykiinnityksellä.
Kontrollikäynnillä 24.5.2022 leikkaushaava oli parantunut siististi, alahuulen vasemmalla puolella oli tunnon alentuma, ei terävän ja tylpän erotuskykyä. Kontrollikäynnillä 13.7.2023 murtuman todettiin luutuneen. Alahuulessa oli tunnon alentuma. Purennan mainittiin olevan kunnossa, eikä särkyjä ollut.
Leukakirurgin arviossa 6.9.2023 alahuulen tuntopuutoksen todettiin ulottuvan suupielestä keskiviivaan. Kiinnityslevy poistettiin ja todettiin murtuman luutuneen erinomaisesti. 26.9.2023 kontrollikäynnillä toimenpidealueen todettiin parantuneen hyvin, alueella ei ollut kipuja. Alahuulen tuntopuutos oli ennallaan.
Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutunut pysyvä haitta arvioidaan haittaluokituksen 768/2015 kohdan 5.5 Aivohermot, V kolmoishermo mukaisesti. Arviointi perustuu 26.9.2023 päivättyyn tilakuvaukseen. Karjalaisen mukaan vasemmanpuoleisen kolmoishermon alahuulen, ikenen ja limakalvon tuntoa hermottavan haaran vaurioista johtuvan alahuulen tunnottomuuden sekä puheentuoton, purennan ja syömisen normaalin sujumisen perusteella ei aihetta haittaluokan korottamiselle ole. Vahingon jälkitilaan ei myöskään liity erityistä kivulloisuutta, jonka voisi katsoa nostavan haittaluokkaa. Tapaturmaisesti syntynyt alaleukaluun murtuma on todettu erinomaisesti luutuneeksi ja kiinnityslevyn poiston jälkeen leikkausalue on todettu hyvin parantuneeksi, eikä sen jälkitilasta aiheudu toiminnallista haittaa tai kipuoireistoa. Edellä mainituin perustein Karjalainen katsoo 17.4.2022 tapaturman seurauksena asiakkaalle aiheutuneen pysyvän haitan vastaavan haittaluokkaa yksi.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2016 alkaen) ehtokohdan 6 (Korvaukset) mukaan vakuutuksesta maksetaan korvausta hoitokuluista, päiväkorvausta, haittakorvausta ja kuolemantapauskorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti.
Korvaukset maksetaan vakuutustapahtuman sattumishetkellä voimassa olleiden vakuutusmäärien mukaisesti.
Ehtokohdan 6.4 (Korvaus tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 % haittaa.
Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta asiakkaalle on jäänyt 17.4.2022 sattuneen tapaturman seurauksena.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haitan suuruus määritellään työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 5.5 (Aivohermot V kolmoishermo) mukaan. Haittaluokkataulukon kyseisen kohdan mukaan vaurion haittaa arvioidaan sen aiheuttaman leukojen ja purentaelimen toiminnallisen haitan ja kasvojen alueen muodon haitan perusteella. Kolmoishermon kohdalla edellä mainittua haittaa voidaan korottaa keskivaikean hermoperäisen kiputilan perusteella 1–2 haittaluokalla ja vaikean hermoperäisen kiputilan perusteella 3–4 haittaluokalla. Sarveiskalvon tuntoaistimuksen voimakkaan alenemisen tai puutoksen tai syömisfunktion häiriön vuoksi haittaluokkaa voidaan korottaa 1–2 haittaluokalla.
FINEn käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen sekä FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella FINE toteaa, että asiakkaalla on todettu alaleukaluun murtuman seurauksena syntynyt vasemmanpuoleisen alahuulen tuntopuutos. Vaurion ei ole kuvattu aiheuttavan muuta toiminnallista haittaa, kuten leukojen tai purentaelinten toiminnan vajautta tai syömisfunktion häiriintymistä. Kasvojen muodossa ei myöskään ole kuvattu poikkeavuutta. Tilankuvausten mukaan murtumasta ei ole jäänyt erityistä kivulloisuutta. Asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella FINE arvioi haitan asettuvan asteikon alaosaan ja vastaavan siten haittaluokkaa yksi. FINE katsoo, että vakuutusyhtiön maksama haittaluokkaa yksi vastaava korvaus on vakuutusehtojen mukainen, eikä suosita lisäkorvauksen maksamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Johtava lakimies Siirala
Esittelijä Talvitie