Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1967) on 7.2.2022 liukastunut vastuuvakuutuksen vakuutettuna olevan kiinteistön pihalla ja kaatui loukaten itsensä. Korvauksia asiakkaalle aiheutuneesta henkilövahingosta haettiin kiinteistön omistajan vastuuvakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jonka mukaan kysymyksessä oli vastuuvakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma. Yhtiö on korvannut asiakkaalle vahinkotapahtuman seurauksena aiheutuneesta tilapäisestä haitasta liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeiden mukaisen luokan 2 perusteella 1200 euroa. Pysyvän toiminnallisen haitan vakuutusyhtiö on arvioinut sijoittuvan haittaluokkaan 1.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Valituksessaan asiakas toteaa, että vamma on ikuinen ja vaatii, että korvausta liukastumisvahingon johdosta suoritetaan 20 000 euroa.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessa tapahtumatietoihin ja asiassa annettuihin päätöksiin ja katsoo, että käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella korvattavan vahingon osuus kuluista ja haitasta on hyvitetty asiakkaalle täysimääräisesti. Vakuutusyhtiö toteaa, että asiakas on saanut kaatumisen 7.2.2022 yhteydessä hyväasentoisen oikean solisluun mediaalipään murtuman, joka on hoidettu konservatiivisesti. Asiakkaalla on todettu lisäksi oikean accessoriushermon vaurio. Yhtiö katsoo, että hermon vaurio ei ole syy-yhteydessä korvattavaan vahinkoon, vaan se on syöpäleikkauksen 14.1.2022 yhteydessä syntynyt. Sairauskertomuksen 11.2.2022 mukaan asiakkaan kielen reunan syöpä oli leikattu 14.1.2022 ja siitä lähtien asiakas oli tuonut esille oikealla lavanseudussa, niskassa, takaraivolla ja korvalla esiintyvää kipua. Eli oireilua on ollut jo ennen korvattavaa kaatumisvahinkoa. Yhtiö katsoo, että accessoriushermon vaurio on aiheutunut yksinomaan asiakkaalle tehdystä kauladissektiosta. Kaatumisessa syntyvä accessorius-vaurio ei ole mahdollinen, mutta sen sijaan kauladissekaatioihin liittyy accessoriusvaurion riski ja kauladissektio on vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan todennäköisempi syy accessoriushermon vauriolle. Näin ollen ENMG:ssä huhtikuussa 2022 havaitut muutokset accessorius-hermon hermottamissa lihaksissa ovat selvästi todennäköisemmin kaulan alueen leikkauksessa aiheutuneita. Leikkauskertomuksen mukaan accessorius hermo on tällöin paljastettu, mikä on altistanut hermon iatrogeeniselle vaurioitumiselle. Yhtiö toteaa, että korvauksen määrässä ei näin ollen huomioida accessorius -hermon vauriota ja siitä johtuvia oireita. Perustetta korottaa tilapäisen haitan korvausta ei saadun selvityksen perusteella ole, kun asiakkaan toipilasaika on johtunut muusta kuin korvattavasta vammasta, eikä korvattavan vamman tila ole edellyttänyt hoitotoimenpiteitä. Yhtiö toteaa vielä, että pysyvästä haitasta haittaluokituksen luokan yksi (1) mukainen korvaus hyvittää korvattavan vahingon osuuden täysimääräisesti, kun solisluun murtumasta johtuvaa pysyvää toiminnallista haittaa ei ole osoitettu. Oikean raajan toiminnallinen haitta johtuu korvattavasta vahingosta riippumattomasta vammasta.
Vakuutetun kuuleminen
Vakuutetulla ei ollut asiassa kommentoitavaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että asiakkaan kielen reunan syöpä oli operoitu 23.11.2021, jolloin samalla asiakkaalle oli tehty kauladissektio. Siitä alkaen asiakas on tuonut esille oikealla lavanseudussa, niskassa, takaraivolla ja korvalla esiintyvää kipua. Kivioja toteaa, että toimitetussa selvityksessä ei ole kaulaleikkauksen jälkitarkastuksissa kunnollista tilankuvausta olkapään toiminnallisesta tilanteesta. 25.11.2021 tekstissä todetaan, että pystyy syömään ja 14.1.2022 tekstissä lukee: syömään pystynyt pikku hiljaa paremmin ja paremmin. 9.6.2022 todetaan, että oikea sternoclaviculaarinivel oli turvoksissa.
Kivioja toteaa, että N. accessorius eli lisähermo eli XI aivohermo hermottaa sternocleidomastoideus ja trapeziuslihaksia (päännyökkääjä- ja epäkäslihaksia). Sternocleido kallistaa ja kiertää päätä ja trapezius auttaa muun muassa olan kohautuksessa. Kivioja lisää, että accessorius-hermon vaurio aiheutuu tavallisimmin kirurgisesta kaulan alueelle kohdistuvasta toimenpiteestä. Vaurio voi aiheuttaa lihaskatoa, lapaluun siirrotusta sekä olkapään loitonnuksen ja ulkokierron heikkoutta. Asiakkaan tapauksessa tilakuvaus sopii Kiviojan mukaan tyypilliseen accessorius-hermon vaurioon ja tiedossa on asiakkaalle kolmisen kuukautta aikaisemmin tehty kaulan radikaalileikkaus, jonka tyyppikomplikaatioihin kuuluu accessorius-hermon vaurioitumismahdollisuus. Kivioja lisää, että accessorius-hermo hermottaa kaulan alueella lihaksia ylhäältäpäin eikä se siten vaurioidu tavanomaisen olkapäävamman yhteydessä. Kun myöskään röntgenkuvauksessa ei liukastumisvahingon jälkeen ole todettu murtumaa eikä olkapään sijoiltaanmenoa, eikä ultraäänikuvauksessa ole todettu kiertäjäkalvosimen vauriota, jää olkapäähän kohdistuneen vammaenergian vaikutus Kiviojan mukaan vähäiseksi. Tätä tukee myös useamman päivän hoitoonhakeutumisviive liukastumisvahingon jälkeen.
Kivioja katsoo, että asiakas on saanut liukastumista seuranneessa kaatumisessa oikean solisluun vähäisen sisäreunan murtuman, joka on todettu vasta tietokonetomografiassa. Hyväasentoinen hiusmurtuma ei Kiviojan mukaan voi aiheuttaa kuvattua laaja-alaista toimintahäiriötä, vaan siihen vaaditaan mukaan hermoratatutkimuksessa todettu accessoriusvaurio. Accessorius-hermo ei sijaitse murtuma-alueella solisluun sisäreunassa eikä Accessorius-hermon vaurio ole syy-yhteydessä 7.2.2022 sattuneeseen liukastumisvahinkoon.
Edellä mainituilla perusteilla Kivioja toteaa, että olkanivelen toimintahäiriö on suurella todennäköisyydellä liitettävissä kolmisen kuukautta aikaisemmin tehtyyn kaulan alueen radikaalileikkaukseen, josta on aiheutunut tyyppikomplikaationa accessoriushermon vaurio.
Kivioja katsoo, että asiakkaalle vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutunut tilapäinen haitta kuuluu Liikenne- ja Potilasvahinkolautakunnan korvausohjeiden mukaiseen luokan kaksi (2) alarajalle (lievät vammat).
Pysyvän haitan osalta Kivioja toteaa, että käytännössä olan huono liike, johtuu lähes yksinomaan todetusta accessorius-vauriosta. Näillä perusteilla kaatumisesta 7.2.2022 aiheutunut pysyvä haitta vastaa korkeintaan haittaluokkaa yksi (1).
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.
Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen
Vakuutusehtojen 4.1 mukaan vakuutuksen kohteena on vakuutuksenottajan vahingonkorvausvelvollisuus, joka aiheutuu vakuutuksenottajan toiminnasta. Vakuutettu toiminta on merkitty vakuutuskirjaan tai sen liitteeseen.
Ehtojen kohdan 5.1 mukaan vakuutus korvaa vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon, joka todetaan vakuutuksen voimassaoloaikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.
Vakuutus korvaa edellä mainituin perustein henkilölle aiheutuneen EU:n yleisen tietosuoja-asetuksen 82 artiklassa tai henkilötietolain 47 pykälässä tarkoitetun taloudellisen vahingon
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen tilapäinen haitta asiakkaalle on vahinkotapahtumasta aiheutunut ja onko liukastumisvahingon seurauksena aiheutunut asiakkaalle pysyvää haittaa.
FINE toteaa, että henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä on, että vahingonkärsineen vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingonaiheuttajan tekoon tai menettelyyn.
Näyttötaakka vahingon ja vamman välisestä syy-yhteydestä on korvausta hakevalla.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä käsiteltävässä tapauksessa saatuihin tietoihin vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta sekä myöhempien oireiden ja löydösten laadusta. Syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella. Oireiden ilmaantuminen vahingon jälkeen ei riitä näytöksi syy-yhteyden olemassaolosta. Myöskään pelkästään se seikka, ettei syy-yhteyttä voida lääketieteellisen selvityksen nojalla pitää täysin poissuljettuna, ei yksin ole riittävä näyttö syy-yhteyden olemassaolosta.
Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan.
Asiakas on 7.2.2022 liukastunut vastuuvakuutuksen vakuutettuna olevan kiinteistön pihalla ja kaatui loukaten itsensä. Asiakkaan kielen reunan syöpä oli operoitu 23.11.2021, jolloin asiakkaalle oli samassa yhteydessä tehty kauladissektio. Siitä alkaen asiakas on tuonut esille oikealla lavanseudussa, niskassa, takaraivolla ja korvalla esiintyvää kipua.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalla on vahinkotapahtuman 7.2.2022 jälkeen todettu oikean solisluun vähäinen sisäreunan hiusmurtuman. Röntgenkuvauksessa ei ole liukastumisvahingon jälkeen todettu olkaluun murtumaa eikä olkapään sijoiltaanmenoa, eikä ultraäänikuvauksessa ole todettu kiertäjäkalvosimen vauriota. Asiantuntijalääkärin mukaan todettu hyväasentoinen hiusmurtuma solisluussa ei voi aiheuttaa asiakkaalla kuvattua laaja-alaista toimintahäiriötä, vaan siihen vaaditaan asiakkaalla hermoratatutkimuksessa todettu accessoriusvaurio. Accessorius-hermon vaurio aiheutuu asiantuntijalääkärin mukaan tavallisimmin kirurgisesta kaulan alueelle kohdistuvasta toimenpiteestä ja vaurio voi aiheuttaa lihaskatoa, lapaluun siirrotusta sekä olkapään loitonnuksen ja ulkokierron heikkoutta. Asiakkaan tapauksessa tilakuvaus sopii tyypilliseen accessorius-hermon vaurioon ja asiakkaalle oli noin kolme kuukautta ennen liukastumisvahinkoa tehty kaulan radikaalileikkaus, jonka tyyppikomplikaatioihin kuuluu accessorius-hermon vaurioitumismahdollisuus. Lisäksi accessorius-hermo hermottaa kaulan alueella lihaksia ylhäältäpäin eikä se voi vaurioitua tavanomaisen olkapäävamman yhteydessä.
7.2.2022 sattuneella liukastumisvahingolla ei asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan voida siten katsoa olevan syy-yhteyttä todettuun accessoriusvaurioon ja siitä aiheutuvaan oireiluun, vaan asiakkaan tila olisi kehittynyt vastaavaksi myös ilman 7.2.2022 sattunutta tapaturmaa.
FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa erikoislääkärin asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että käytettävissä olevan selvityksen mukaan accessorius-hermon vaurion ei voida todeta olevan syy-yhteydessä 7.2.2022 sattuneeseen vahinkotapahtumaan, eikä siitä aiheutuvaa haittaa voida ottaa huomioon arvioitaessa asiakkaalle vahinkotapahtuman 7.2.2022 seurauksena aiheutunutta tilapäistä tai pysyvää haittaa.
FINE viittaa edellä syy-yhteydestä esitettyyn ja katsoo, että asiakkaalle on liukastumisvahingon 7.2.2022 seurauksena aiheutunut solisluun vähäinen sisäreunan hiusmurtuma, mistä aiheutuva tilapäinen haitta sijoittuu Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeiden mukaiseen luokkaan kaksi (lievät vammat) ja luokan sisällä sen alakolmannekseen. FINE katsoo lisäksi, että asiakkaalle on jäänyt vastuuvahingon 7.2.2022 seurauksena enintään haittaluokkaa 1 vastaava pysyvä toiminnallinen haitta.
Edellä esitetyillä perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen