Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1991) oli 23.1.2023 lenkillä koiran kanssa, kun hän kompastui kengännauhaan. A lähti kaatumaan vatsalleen, mutta ehti ottaa kädellä vastaan niin, ettei pää osunut maahan. A:n niska kuitenkin retkahti vahinkotilanteessa. Tapaturman jälkeen A on kärsinyt muun muassa päänsärystä, huimauksesta, näköhäiriöistä ja kasvojen alueen kivuista. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tapaturman jälkeisten oireiden tutkimus- ja hoitokuluista sekä pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle oli aiheutunut tapaturman seurauksena lievä niskan venähdysvamma. Korvauspäätöksessään 22.9.2023 yhtiö katsoi, etteivät pitkittynyt oireilu ja hoidon ja tutkimuksen tarve enää johtuneet tapaturmasta, vaan kyse oli sairausperäisestä oireilusta. Yhtiö ilmoitti, ettei se jatkossa enää korvaa tutkimus- ja hoitokuluja yksityistapaturmavakuutuksesta. Hoitokuluja käsiteltäisiin jatkossa A:n sairauskuluvakuutuksesta. Pysyvän haitan osalta yhtiö antoi päätöksen 17.6.2024. Yhtiö ilmoitti, ettei se ota pysyvää haittaa käsittelyyn, koska piti A:n nykyoireita sairausperäisinä.

Asia käsiteltiin hoitokulujen osalta A:n valituksen perusteella vielä vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä, joka ei ratkaisussaan 10.6.2024 suosittanut muutosta päätökseen.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A pyytää lautakuntaa tutkimaan hänellä todetun takaraivon alueen hermovaurion syy-yhteyden 23.1.2023 sattuneeseen kaatumistapaturmaan. Vakuutusyhtiön tulee määrittää korvausten tarkempi määrä oma-aloitteisesti sen jälkeen, kun syy-yhteyskysymys on lautakunnassa ratkaistu.

A hakeutui muutaman päivän kuluttua tapaturmasta terveydenhuoltoon vaikean päänsäryn ja huimauksen vuoksi. Oireiston jatkuessa A:lla diagnosoitiin 17.2.2023 kliinisesti takaraivohermon vaurio, johon määrättiin hermokipulääkitys. Kipu jatkuu edelleen voimakkaana ja on tyypillistä pään tai kasvojen alueen hermokipua.

A toteaa, että ajallinen yhteys oireiston ja tapaturman välillä on vahva. Oireisto alkoi kaatumistapaturman jälkeisenä päivänä ja on jatkunut siitä alkaen. Kipulääkityksellä oireistoon on saatu ajoittaista lievitystä, mutta lääkkeiden purkamisen jälkeen oireisto on palannut aina vaikeana. Niskan retkahdusvamma on vammamekanismina omiaan aiheuttamaan niskan tai takaraivon alueen hermovaurion. Anatomisesti vahinko voi aiheutua esimerkiksi hermon venytyksen, mekaanisen paineen tai muun siihen kohdistuvan voiman seurauksena. Tällaisena voimana niskan retkahdusvammassa voidaan pitää esimerkiksi nopeuden muutoksesta aiheutuvaa energiaa. Mitään muuta selittävää tekijää A:n oireille ei ole todettavissa. Vakuutusyhtiökään ei ole esittänyt mitään muuta selitystä oireilulle. Kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu rappeumaa tai muuta oireisiin vaikuttavaa tekijää. A:lla ei ole ollut ennen vahinkoa mitään sairauksia, ja hän on työskennellyt fyysisesti vaikeassa, vastuullisessa panostajan tehtävässä.

Potilasasiakirjoissa yhteyttä tapaturmaan on pidetty vähintäänkin todennäköisenä. Oireet on johdonmukaisesti yhdistetty alusta alkaen tapaturman aiheuttamaan niskanretkahdusvammaan. Pysyväksi haitaksi on 30.5.2024 päivätyssä E-lausunnossa arvioitu haittaluokka 3–4. A on oireiden vuoksi työkyvytön, sillä hänen työnsä vaatii huomattavaa tarkkuutta ja on fyysisesti raskas.

Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon A on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa toistaa aiemman näkemyksensä ja korostaa, ettei hänen oireilleen ole löydetty mitään muuta selitystä tapaturmaa lukuun ottamatta. Lääketieteellisessä kirjallisuudessa on kuvattu, että myös nimenomaisesti kaatuminen voi johtaa niskan retkahdusvammaan (whiplash). Niskan retkahdusvamman taustalla on pään äkillinen (yleensä eteen–taakse) liike. Tällaisen liikkeen syntyminen kaatumisessa on selvää, kun kaatuminen tapahtuu joko taakse- tai eteenpäin (kuten A:n tapauksessa). Käsillä vastaan ottaminen eteenpäin kaatuessa mahdollistaa pään voimakkaamman retkahtamisen. A on toimittanut lisäkirjelmänsä liitteenä lautakunnalle hoitavan neurologinsa sairauskertomustekstin 8.3.2025 ja samana päivänä laaditun lausunnon.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Näyttötaakka tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välisestä syy-yhteydestä on korvausta hakevalla. A:lle on 9.2.2023 tehty pään laaja magneettitutkimus, kaulan verisuonten magneettitutkimus sekä kaularangan magneettitutkimus, joissa ei ole todettu tapaturmaisia löydöksiä. Sen sijaan sairausperäisinä oireina on todettu huimaus ja päänsärkyoire, jotka eivät vakuutusyhtiön arvion mukaan ole syy-yhteydessä 23.1.2023 sattuneeseen tapaturmaan. Korvattavaksi vammaksi on katsottu niskan lievä venähdys. Vakuutusyhtiö pitää päätöksiään vakuutusehtojen mukaisina ja katsoo, ettei niitä tule suosittaa muutettaviksi.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 24.1.2023–8.3.2025.

Yksityisen lääkäriaseman sairaanhoitajan etäkontaktia 24.1.2023 koskevan tekstin mukaan A on ottanut yhteyttä chatin kautta. A on edellisenä päivänä kaatunut ja niskaan on tullut retkahdus. A on kaatunut suorilta jaloilta eikä pää ole osunut maahan, mutta retkahdus on ollut voimakas. Niskassa on ollut arkuutta. Tuntopuutoksia tai -häiriöitä raajoissa, pistelyä kehossa tai kyvyttömyyttä liikuttaa jotain kehon osaa ei ole ilmennyt. A on kertonut, ettei kipulääkkeestä ole ollut juurikaan apua. Niskan kivun vuoksi A:ta on neuvottu olemaan vielä samana päivänä yhteydessä päivystysapunumeroon päivystyskäynnin tarpeen arvioimiseksi.

Yleislääkärin vastaanottokäyntiä 25.1.2023 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on 23.1.2023 kompastunut kengännauhoihin kävellessään koiraa ulkoiluttaessa. Kaatuessaan A on ottanut kädellä vastaan, eikä hän ole lyönyt päätään. A on 23.1.2023 ollut oireeton, mutta aamusta 24.1.2023 hänellä on ollut päänsärkyä takaraivolle painottuen ja huimausta. Kaatuessa pää on retkahtanut. Vastaanotolla A:n yleistila on ollut hyvä, tosin hän on ollut hieman kalpea ja huonovointinen. A on jännittänyt niskaansa ja pään ojentajalihakset ovat olleet jäykät ja arat. Neurologinen status on ollut kunnossa. A:lle on kirjoitettu päänsärkyyn ja niskakipuun resepti Burana-, Norflex- ja Panacod-lääkkeistä. Lisäksi on kirjoitettu sairauslomaa 25.–27.1.2023.

Yleislääkärin sairauskertomustekstin 26.1.2023 mukaan A on hakeutunut vastaanotolle pahentuneen huimauksen vuoksi. Pään ympärillä on ollut lisääntyvä, vannemainen kipu. Aamulla klo 6 A on ottanut Burana 600 mg- ja Norflex-lääkkeet. Silloin ei ole ollut särkyä, mutta huimausta on ollut. Kello 9 on ollut huimausta pahentuneena ja päänsärkyä ja A on tuolloin ottanut 1 tabletin Panacodia. Edellisenä ja sitä edellisenä päivänä on ollut huono olo, joka on nyt helpottanut. Yöaikaan huimaus ei ole ollut niin pahaa. Tutkittaessa pään kierto vasemmalle on ollut rajoittunut, oikealle pää on kääntynyt hyvin. Ylöspäin A on saanut katsottua, alaspäin kipu on rajoittanut leuan viemistä rintaan. Huimauksen A on kuvannut olevan enemmän tasapainon hakemista, ei kaatavaa. Rombergin koe on ollut vakaa ja sormi-nenänpääkoe tarkka ja sujuva. Pupillit ovat olleet symmetriset ja reagoineet valoon suoraan ja epäsuoraan normaalisti. Kielen liikkeet ovat olleet sujuvat, puhe sujuvaa ja kävely normaalia. A:lla on ollut tahatonta lihasvapinaa. Lääkäri on pohtinut mahdollista lääkkeiden yhteisvaikutusta huimauksen taustalla. Lääkityksestä on poistettu Norflex ja nostettu Burana 600 mg annoksesta 800 mg:aan. Lisäksi A:lla on suositeltu jatkoon neurologin arviota kokonaistilanteesta ja tarvittavista kuvantamistutkimuksista.

Yliopistollisen sairaalan päivystyksen tekstin 26.1.2023 mukaan A on hakeutunut päivystykseen lisääntyvästi oireilleen päänsäryn ja niskakivun takia. Tutkittaessa A on liikkunut kivuliaasti, pitänyt päätä kallistettuna oikealle puolelle, mutta pystynyt ojentamaan niskaa. Pään liikkeet ovat onnistuneet molempiin suuntiin, mutta olleet selvästi rajoittuneet. A ei niska- ja päänsäryn vuoksi ole kyennyt laittamaan leukaa alas. Pahimpana oireena A on ajankohtaisesti kokenut päänsäryn. Kaatumisen jälkeen seuraavana päivänä on ollut huonoa oloa ja edellisenä päivänä pahoinvointia, mutta ei enää. A:lla on ollut keinuvaa huimausta. Yläraajojen puutumisoireita tai pistelyä sormissa ei ole ollut. Pupillit ovat olleet symmetriset ja hyvin valolle reagoivat, silmävärvettä ei ole todettu. Silmien liikkeet ovat onnistuneet normaalirajoissa. Niskassa ei ole todettu jäykkyyttä tai tunnusteluarkuutta. Yläraajojen sensoriikka ja motoriikka ovat olleet kunnossa. A:lle on annettu suonensisäisesti Voltaren 75 mg -lääke. Pään ja kaularangan tietokonekerrostutkimuksessa ei ole todettu vammalöydöksiä. Päänsäryn on arvioitu osin johtuvan niskan vammasta. A:lle on laitettu pehmeä kaulatuki ja ohjeistettu pitämään sitä muutamia päiviä. Lääkitykseen ei ole tehty muutoksia. A:ta on ohjeistettu hakeutumaan uuteen arvioon, mikäli oireet jatkuvat tai pahenevat.

Neurologian erikoislääkärin vastaanottokäyntiä 31.1.2023 koskevan tekstin mukaan kaatumisen jälkeinen huimaus ja päänsärky ovat jatkuneet edelleen. Lisäksi A on kokenut oikean puolen heikkoutta tuolia nostaessaan. A työskentelee panostajana ja joutuu myös ajamaan kuorma-autoa. Työhön kuuluu kiipeilyä kallioilla. A ei ole ollut työkuntoinen. Tutkittaessa A:lle on tullut silmiä liikuttaessa huonon olon tuntemusta. Niska-hartiaseudussa ei ole todettu selkeitä tunnusteluarkuuksia ja pään käännöt ovat sujuneet. Käsien puristusvoima on ollut oikealla hieman vasenta heikompi. Yläraajojen voimatestauksessa voimat ovat oikealla olleet kauttaaltaan hieman heikommat, samoin alaraajojen testauksessa oikean lonkan koukistusvoima, polven ojennus- ja koukistusvoima ja isovarpaan ojennusvoima ovat olleet hieman heikommat oikealla. Rombergin kokeessa on todettu hieman huojuntaa, mutta A on kuitenkin pysynyt paikallaan. Kantapäillä kävely ei oikein ole onnistu, varpailla kävely on onnistunut hitaasti hieman paremmin. Viivaa pitkin kävelyn A on pystynyt tekemään, mutta siinä suoritus on ollut selkeästi normaalia hitaampi ja A on joutunut keskeyttämään testin. A:lle on ohjelmoitu oikean puolen lievän voimaheikkouden ja edelleen jatkuneen huimauksen vuoksi pään ja kaularangan magneettitutkimus ja kaulasuonten magneettivarjoainetutkimus. Päänsärkyyn on aloitettu Noritren-lääkitys. Sairauslomaa on jatkettu 13.2.2023 saakka. Etäkontaktia 10.2.2023 koskevan tekstin mukaan magneettikuvauksissa ei ole todettu poikkeavaa.

Yleislääkärin tekstin 13.2.2023 mukaan A:lla on ollut edelleen oireita. Huimaus on vähentynyt. Päänsärky on muuttunut vasenpainotteiseksi ja ollut jatkuva; lääkitys ei ole auttanut kipuun. A on havainnut ajoittaisia näköhäiriöitä, näkökenttäpuutoksia ja viivavääristymiä. Oikea käsi on ollut välillä voimattomampi. Vastaanotolla A:n yleistila on ollut hyvä, kasvojen mimiikka symmetristä ja kävely vakaata. A:n sairauslomaa on jatkettu 28.2.2023 saakka ja suositeltu jatkoon silmälääkärin ja neurologin konsultaatioita.

Silmälääkärin tekstin 15.2.2023 mukaan A:lle tehdyssä tutkimuksessa silmät on todettu terveiksi eikä tapaturmaan liittyviä silmälöydöksiä ole tehty. A:lla on lievä likinäköisyys, jonka lasikorjaus parantaa näöntarkkuudet erinomaiselle tasolle. Lääkärin pohdinnan mukaan pään alueen vammojen jälkeen saattaa joskus esimerkiksi piilokarsastus oireilla hetkellisesti voimakkaammin, ja A:n kohdalla voi mahdollisesti olla kyse tällaisesta. Mitään traumaperäistä silmäliikehäiriötä ei ole todettu. Neurologin tekstin 17.2.2023 mukaan on arvioitu, että kyseessä on takaraivohermon alueen oireilu. A:lle on aloitettu hermokivun hoitoon Limbitrol-lääkitys ja tehty lähete OMT-fysioterapiaan. Sairauslomaa on jatkettu 3.3.2023 saakka.

Neurologin tekstin 19.9.2023 mukaan A on tullut vastaanotolle päänsärkyoireilun alettua uudelleen. Helmikuussa 2023 määrätty Limbitrol auttoi oireisiin, mutta vähitellen elokuun 2023 alusta alkaen päänsärky on pahentunut. A on joutunut nostamaan Limbitrolin annoksen kahteen tablettiin iltaisin, mutta se ei ole enää auttanut. Vastaanotolla on todettu niskassa vasemmalla huomattava tunnusteluarkuus. Lääkäri on arvioinut, että kyseessä on hermoperäinen kiputila. A:lle on määrätty lääkitykseksi Gabapentin. Tekstin 19.10.2023 mukaan A on käyttänyt särkyyn Limbitrol- ja Gabapentin-lääkkeitä, joista jälkimmäinen on auttanut parissa päivässä. Kipu on ollut tasaista, vasemmalla puolella päätä ja voimakkainta korvan yläpuolella. Jos särky on ollut voimakasta, A on tuntenut, että kipu on hyvin tarkkarajaisesti vasemmalla puolella päälakea ulottuen korvan päälle. Kipu on ollut tasaista, se ei ole tuntunut niskassa eikä ole herättänyt yöllä. A on kokenut muistinsa huonontuneen. A:lle on ohjelmoitu CERAD- ja DEPS-seulat ja tauotettu Gabapentin-lääke, koska sähköiskumaista kipua ei ole enää ollut. Tekstin 16.11.2023 mukaan Gabapentinin lopettaminen on korjannut A:n muistiongelmat täysin. Limbitrolin käyttöä A on jatkanut, eikä hermokipua ole enää ollut. Limbitrol-resepti on uusittu, mutta suunnitelmaan on kirjattu, että mikäli särky palaa, hoitoa lienee turvallisempaa jatkaa jollakin toisella hermokipuun tehoavalla lääkevalmisteella kuin nostamalla Limbitrolin annosta. Tekstin 28.11.2023 mukaan Limbitrol on loppunut apteekista. A:lle on kirjoitettu tilalle Klotriptyl Mite ja Amitriptylin.

Neurologin tekstin 22.3.2024 mukaan A on tullut vastaanotolle uudelleen alkaneen takaraivon hermokivun vuoksi. Vastaanotolla on todettu jonkin verran jännitystä ja lievää tuntohäiriötä takaraivolla vasemmalla. Koputtelu laajalta niskassa on säteillyt takaraivolle, mutta varsinaista tuikkivaa tunnetta ei ole ilmennyt. A:lle on annettu kortisoni-puuduteinjektio ja uusittu Gabapentin- ja Klotriptyl Mite -reseptit. Tekstin 27.3.2024 mukaan kipu on paikantunut kolmoishermon yläpään haaraan. Gabapentiinin (Gabrion) annosta on nostettu. Tekstin 10.4.2024 mukaan gabapentiinilääkitystä on alettu laskea asteittain pois ja tilalle on määrätty Lamictal. A:lle on ohjelmoitu pään magneettitutkimus. Tekstin 12.4.2024 mukaan kiputilanne on pahentunut. Kipua on nyt ollut kolmoishermon ja takaraivohermon alueella sekä korva-ohimohermon alueella vasemmalla. Kipu on ollut osittain puristava ja tasainen ja välillä kolmoishermon alueella tuikkiva. Lääkityksestä on lopetettu Lamictal ja Gabrion, nostettu Klotriptylin annosta ja aloitettu Lyrica. Etäkontaktimerkinnän 18.5.2024 mukaan Lyrican annosta on nostettu. Merkinnän 4.5.2024 mukaan A on hyötynyt pregbaliinista (Lyrica), mutta kivut ovat nyt voimistuneet. Lyrican annosta on nostettu ja yöksi on ollut käytössä Klotriptyl. Hankalan kivun vuoksi on ohjelmoitu pään magneettitutkimus.

Neurologin B-lausunnon 7.6.2024 mukaan A:lla on haastava kiputilanne. Kipua on kahta muotoa: toinen tasainen ja hiukan aaltoileva kipu korvan ja ohimon seurassa ja toinen välillä 2–3 kertaa päivässä vasemmalle posken, alaleuan ja otsan seutuun tuleva tuikkaus, joka on vaimentunut Lyrican aloituksen jälkeen mutta jatkuu silti. Kasvoissa, kielessä ja posken limakalvoissa on todettu lievää tuntoherkistymää. Korva-ohimohermon tyvi ei nyt ole aristanut, mutta kolmoishermon pisteet ovat olleet arkoja. Neurologin arvion mukaan kaatumisen ja niskan vamman yhteydessä on tapahtunut kallonpohjan ja kolmoishermon vauriot, jotka aiheuttavat A:lle VAS 8–9-tasoisia kipuja vasempaan kasvojen puoliskoon. Lyrican annostusta on nostettu. Neurologi on arvioinut A:n olevan työkyvytön 1.5.–30.6.2024.

Neurologin sairauskertomustekstin 8.3.2025 mukaan A:lla on hankala, vamman jälkeinen hermokipu, joka kohdistuu takaraivohermoon ja korva-ohimohermoon. Kipu täyttää neuropaattisen kivun kriteerit. Ajankohtaisesti A:lla on ollut lääkityksenä Neurotol slow, Gabapentin ja Klotriptyl Mite. Kivun tilanne on nyt vaikeutunut, kun Gabapentinin annosta on laskettu. Neurotolista on ollut haittoja. Neurotol on nyt vaihdettu Trileptaliin ja Gabapentin-lääkitystä jatkettu entisellä annoksella. A:lle on pistetty kortisoni-puuduteseospistos takaraivohermon alueelle vasemmalle.

Lausunnossaan 8.3.2025 A:n hoitava neurologi ottaa kantaa tapaturman 23.1.2023 ja A:n oireiden väliseen syy-yhteyteen. Lausunnon mukaan A:lla ei ole taustalla somaattisia sairauksia, masennusta tai kroonista kipua. A on 23.1.2023 kaatunut ja hänen niskansa on retkahtanut. Tapaturmaan ei ole liittynyt tajuttomuutta ja pään ja kaularangan magneettitutkimukset ovat olleet siistit. Nyt A:lla on vasemmalla puolella takaraivohermon alueen oireet eli kallonpohjan oireyhtymä. Oireisto on aluksi erittäin hyvin reagoinut amitriptyliiniin. Kuitenkin jo keväällä 2024 eli vuoden kohdalla vammasta vasemmalla puolella päätä ja vasemmalla puolella kasvoissa on esiintynyt tuikkivia, pulsoivia kipuja ja jatkuvaa puristuksen tunnetta ohimolla ja takaraivossa. Kipu ei ole ollut poissa, vaan se on vain vaimennut hetkeksi ja voimistunut sen jälkeen. Uusissa pään ja kaularangan kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu mitään uutta, esimerkiksi pullistumia tai ahtaumia. Neurologi on pitänyt mahdollisina siipisiteen (alarialigamentin) tai takaraivohermon repeämää, jotka eivät näy magneettitutkimuksessa. A:n kivut ovat luokkaa VAS 7–8. Kipuun on jouduttu pitkään etsimään hermosärkylääkettä ja prosessi on edelleen kesken. A:n oireet ovat alkaneet kaatumisen jälkeen. Kivut olivat jossakin vaiheessa vaimeammat, mutta missään vaiheessa ne eivät ole olleet poissa. Näin loogisesti ajatellen kyseessä on vammaperäinen hermovaurio, joka on kestänyt nyt jo 2 vuotta. Haittaa on pidettävä pysyvänä, mutta edelleen tavoitteena on saada helpotusta kipuun noin 50–70-prosenttisesti.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta, jolla on myös kuntoutuksen, vakuutuslääketieteen ja liikennelääketieteen erityispätevyydet.

Marinkovic käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että tapaturmassa 23.1.2023 on alkuvaiheen tietojen perusteella ollut varsin matala vammaenergia, eikä päähän ole kohdistunut suoranaista iskua. A on ottanut käsillä vastaan ja sillä tavalla vaikuttanut myös iskun voimakkuuteen. Niska on mahdollisesti alkuvaiheessa jossakin määrin venähtänyt, mutta tätä venähdystä ei ole tapahtumatietojen perusteella voitu pitää mitenkään voimakkaana tai merkittävänä. Oireisto on alkanut vasta tapaturmasta seuraavana päivänä. Akuuttivaiheessa oireita ei ole ollut. Tapaturman yhteydessä ei ole todettu aivovammaa. Niskassa on todettu lievä venähdysvamma. Kaikki kuvantamistutkimukset, jotka on tehty nopealla aikataululla tapaturman jälkeen, ovat jääneet löydöksiltään normaaleiksi.

Marinkovic katsoo, että A:n oirekuva tapaturman jälkeen on ensisijaisesti sopinut lievään niskan venähdysvammaan ja tämän provosoimaan kiputilaan. Subjektiivisen huimauksen tunteen voidaan arvioida olleen ainakin alkuun yhteydessä niskan venähdysvammaan siksi, että sellaisen vamman yhteydessä todetaan usein tilapäinen selkäytimen takajuosteiden toimintahäiriö sekä lyhytaikaiseksi jäävä paikallinen jäykkyys ja lihasten yliherkistyminen kivulle. Tämän ohimenevän toimintahäiriön johdosta asento- ja liikeaisti kärsii, mikä voi aiheuttaa kokemuksellista huimausta. Lisäksi niskan venähdysvamman yhteydessä voi tilapäisesti esiintyä niskan lihaksiston jäykkyyttä, yliherkistymistä kivulle ja niiden seurauksena takaraivopainotteista päänsärkyä. Nämä ilmiöt johtavat joillakin potilailla pitkittyneisiin oireisiin. Oirekuvaa on kuitenkin pidettävä hyväennusteisena ja ohimenevänä. Oirekuvassa tapahtuu spontaania lievittymistä ja oireet kestävät tyypillisimmin lyhyen ajan.

Marinkovicin mukaan toipuminen tämän tyyppisestä, lievästä niskan venähdysvammasta johtuvasta oirekuvasta tapahtuu melko nopeasti. Oireisto voidaan alkuvaiheessa kokea hankalana ja toimintakykyä rajoittavana. Ennuste on kuitenkin erinomainen. A:lla ei ole todettu rakenteellisia muutoksia missään kuvauksessa. Vammaenergia ei ole ollut suuri. Mitään paikantavia neurologisia statuslöydöksiä ei ole ollut todettavissa. Marinkovic pitää erittäin todennäköisenä, että toipuminen tämänkaltaisesta vammasta tapahtuu viimeistään puolen vuoden sisällä tapaturmasta.

Kirjallisuudessa on kuvattu, että niskan venähdysvamman jälkeinen oireisto voi pitkittyä. Oireilun pitkittymisen on kuvattu ensisijaisesti johtuvan alarialigamentin vauriosta, jota ei kuitenkaan voida aina luotettavasti osoittaa kuvantamisella. Tulisi kuitenkin huomioida, että lievissä niskan venähdysvammoissa alarialigamenttien vaurioituminen on varsin harvinaista eikä todennäköistä. Tämäntyyppisestä ja -tasoisesta vammasta toivutaan tyypillisimmin varsin nopeasti asianmukaisella hoidolla ja fysikaalisella interventiolla. Pitkittyneen oirekuvan takia joillekin potilaille voi kehittyä myös sekundaarista, vammasta riippumatonta oireilua. Monesti muut, vammasta riippumattomat tekijät voivat myötävaikuttaa oirekuvan intensiteettiin ja johtaa jopa oirekuvan kroonistumiseen ja ainakin osittain myös oireiden korostumiseen. Joillakin potilailla todetaan sopeutumishaasteita vamman jälkitilaan sekä heikko resilienssi. Näiden pohjalta oirekuva kuvautuu tavanomaista hankalampana ja pidempikestoisena. Myös kroonisen kivun problematiikan kehittyminen on joskus kompleksista, eikä suoranaisesti selitettävissä esimerkiksi vammasta johtuvilla syillä. Ajallinen yhteys ei ole riittävä syy-yhteyden vahvistamiseen, mikäli syy-yhteyttä ei pystytä kliinisiin tiedoin luotettavasti osoittamaan. Marinkovic katsoo, että A:n tilanne on jollakin tapaa kroonistunut, mutta tämä ei ole suoranaisesti selitettävissä vahinkotapahtumalla eli vamman laadulla, mekanismilla, intensiteetillä tai jälkilöydöksillä kauemmin kuin kuuden kuukauden ajan tapaturmasta lukien.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, ovatko A:n oireet olleet 22.9.2023 jälkeen syy-yhteydessä 23.1.2023 sattuneeseen tapaturmaan.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 21.6.2022–20.6.2023 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2022 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja. A:n henkilövakuutus sisältää muun ohella turvan tapaturmista ja sairauksista aiheutuvien hoitokulujen varalta sekä turvan tapaturmasta aiheutuvan invaliditeetin varalta.

Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 4.4 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokuluja ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

A:lle sattui aamulla 23.1.2023 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kompastui kengännauhaan, kaatui eteenpäin ja otti kädellä vastaan ja hänen niskansa retkahti. Vakuutuslautakunnalle toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A oli tapaturmapäivänä oireeton, mutta seuraavana päivänä ilmeni takaraivopainotteista päänsärkyä ja huimauksen tunnetta. Päivystyksessä 26.1.2023 tehdyissä pään ja kaularangan tietokonekerrostutkimuksissa ei todettu vammalöydöksiä. Neurologin vastaanotolla 31.1.2023 todettiin pieni puoliero siten, että oikean puolen voimat olivat kauttaaltaan hieman heikommat sekä ylä- että alaraajoissa. A:lle tehtiin pään ja kaularangan magneettitutkimukset sekä kaulavaltimoiden magneettivarjoainetutkimus, joissa ei todettu poikkeavaa. Neurologi määräsi 17.2.2023 A:lle fysioterapiaa ja Limbitrol-lääkkeen. A palasi töihin 3.3.2023 jälkeen. Seuraava yhteydenotto terveydenhuoltoon oireiston takia tapahtui 19.9.2023, kun A hakeutui neurologin vastaanotolle elokuun 2023 alkupuolelta alkaen pahentuneen päänsäryn vuoksi. Kipu on paikantunut vasemmalle puolelle päätä ja kasvoja. A:lle on määrätty hermokipulääkkeitä ja kipukynnystä nostavia lääkkeitä.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. A:lle tapaturman jälkeen nopealla aikataululla tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu vammalöydöksiä. Tapaturma 23.1.2023 on ollut lieväenerginen ja sopiva aiheuttamaan lievän venähdysvamman niskaan, eikä esimerkiksi alarialigamentin vamman syntyminen tämän kaltaisen tapaturman seurauksena ei ole todennäköistä. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lla ole todettu sellaisia tapaturmavammoja, jotka selittäisivät pään ja kasvojen alueen pitkittyneen kipuoireilun. Koska syy-yhteys jää osoittamatta, vakuutusyhtiön 22.9.2023 ja 17.6.2024 antamat korvauspäätökset ovat vakuutusehtojen mukaiset.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov