Tapahtumatiedot

Asiakas kaatui 13.6.2021, jolloin raskas muovilaatikko putosi asiakkaan vasemman pikkusormen päälle aiheuttaen sormen tyvijäsenen murtuman. Asiakkaalle jäi tapaturmasta pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiö korvasi sormen vamman hoitokuluja ja maksoi asiakkaalle 10.8.2022 pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 1 mukaisena. Asiakas haki vakuutusyhtiöstä pysyvän haitan korotusta 28.6.2024 tilanteen perusteella.

Vakuutusyhtiö antoi haittaluokan korotusasiassa kielteisen korvauspäätöksen 31.7.2024. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan asiakkaalle tapaturmasta jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 1.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas vaatii pysyvän haitan haittaluokan korottamista.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa haittaluokan korotukseen. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan vasemman, ei-dominantin käden V-sormen eli pikkusormen tyvijäsenen murtuman jälkeen asiakkaan sormessa on todettu ojennusvajetta, kiertovirheasento sekä alentunut puristusvoima. Vastineen mukaan haittaluokitustaulukon mukaan pikkusomen amputaatio vastaa haittaluokkaa 1. Myös huonoon asentoon jäykistynyt sorminivel vastaa amputaation mukaista haittaa. Vakuutusyhtiö katsoo, että asiakkaan ei-dominantin käden pikkusormen tapaturman aiheuttama haitan suuruus on enintään haittaluokan 1 mukainen.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Erikoislääkäri Karjalainen viittaa lausunnossaan vahingon tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen. Lausunnon mukaan asiakkaalla todettiin tapaturman jälkeen pikkusormen tyvijäsenen murtuma. 17.6.2021 käsikirurgin vastaanottotiedoissa mainittiin, että asiakkaan pikkusormi sojotti ojennussuuntaan. Asiakas oli korjannut asentoa itse. Murtuneen pikkusormen tyvijäsenen murtuman vuokasi sormen tueksi asetettiin lasta. Kynnen asennosta päätellen murtumasta ei ollut jäänyt kiertovirhettä. Käsikirurgi suositti korjausleikkausta, ja suoritti 23.6.2021 murtuman piikkikiinnityksen ja 27.7.2021 kiinnityspiikkien poiston. Tämän jälkeen käynnistyi vapaa mobilisaatio. 31.8.2021 kontrollissa pikkusormen tyvinivelen liike oli melko hyvä ja keskinivelen liike oli 30–60 astetta. Pikkusormi oli kankea, ja jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio fysioterapian tuella. 19.7.2022 käsikirurgin kontrollissa pikkusormen keskinivelessä oli 30 asteen ojennusvajaus ja nyrkistäessä kärki jäi neljä senttiä kammenestä. Murtumassa oli kiertovirhettä ja pikkusormi kääntyi koukistaessa hieman nimettömän päälle ja puristusvoima oli alentunut. Erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaan vasemman pikkusormen tyviosan murtuman jälkitilasta ei aiheutunut korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.

Kontrollikäynnillä 28.6.2024 asiakkaan sormen keskinivelen taivutus oli 95 astetta ja ohennusvajaus oli 35–40 astetta. Nyrkistäessä sormen kärki jäi kolme senttiä kämmenestä ja pikkusormi meni koukistaessa hieman nimettömän päälle. Tutkimuksessa puristusvoima oli 40/30 kilogrammaa ja avainote oli 11.5/9 kilogrammaa.

Erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaan pikkusormen murtumanjälkeisessä tilassa ei ole tapahtunut seurannassa pahenemista. Pikkusormen keskiniveleen on jäänyt ojennusvajausta, mutta kiertovirhe on vähäinen eikä se ole edellyttänyt korjausta. Vahinkoon ei liity hermojen eikä lihasten tai jänteiden vaurioita, joista aiheutuisi pikkusormen toiminnon heikentymistä. Murtuman jälkitilaan ei liity myöskään erityistä kivulloisuutta, millä perustella pysyvää haittaa tulisi tarkistaa. Siten vasemman käden toimiva pikkusormen murtumanjälkeinen tila ei vastaa pikkusormen menetystä, josta aiheutuva pysyvä haitta olisi haittaluokka yksi.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutusehdot

Tapauksessa tulevat sovellettavaksi matkustajavakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.5.2019 alkaen.

F300.5.5 Korvaus tapaturmaisesta haitasta F300.5.5.1

Haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuin oloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen.

F300.5.5.2 Haitan suuruus määrätään tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen perusteella. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa.

F300.5.5.4 Pysyvä haitta 

F300.5.5.4.1 Kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan kertakorvaus. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

F300.5.5.4.2 Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.  Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

F300.5.5.4.4 Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut pysyvän haitan korvauksen maksamisesta, maksetaan lisäkorvaus. Lisäkorvaus on pahentumisen vuoksi muuttuneen haittaluokan ja maksetun haittaluokan erotus. 

F300.5.5.4.5 Haitan pahentumisen vuoksi maksettava lisäkorvaus maksetaan vain kerran ja vain korvatun vamman pahentumisen vuoksi. Mainitun ajan jälkeen ilmenneen vamman pahentumisen vuoksi ei korvauksen määrää tarkisteta.

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annettu valtioneuvoston asetus 768/2015

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokituksesta liitteen 1 kohdan 1 (Yläraajat) mukaan kyseisessä kohdassa mainitut haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta.

Haittaluokitustaulukon kohdan 1.1 (Sormet ja välikämmenluut) mukaan huonoon asentoon jäykistynyt sorminivel vastaa amputaatiota tästä nivelestä. Toiminnalliseen asentoon jäykistetystä nivelestä aiheutuva haitta on vähäisempi. Tunnoton tai kosketukselle huomattavan yliherkkä osa sormesta vastaa puolta kyseisen sormen osan menetyksestä. Vähintään puoleksi menetetty sormijäsen vastaa koko jäsenen menetystä.

Haittaluokituksen mukaan yhden sormen menetys, kun kyseessä ovat sormet III–V sormi, vastaa haittaluokkaa 1.

Haittaluokitustaulukon kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys on vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys siitä, onko asiakkaalle tapaturman 13.6.2021 seurauksena jäänyt pikkusormen pysyvä haitta pahentunut siten, että haittaluokkaa tulisi korottaa vakuutusyhtiön 10.8.2022 maksaman, haittaluokkaa 1 vastaavan, korvauksen jälkeen.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään tapaturmavakuutuslainsäädännössä tarkoitetun haittaluokituksen mukaisesti. Asiakkaan matkustajavakuutuksessa sovellettavaksi tulevat työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annettu valtioneuvoston asetus 768/2015.

Tapaturmasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla. Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike.

Haittaluokitustaulukon kohdan 1 (Yläraajat) alakohdan 1.1 mukaisesti (Sormet ja välikämmenluu) ylin korvattava haittaluokka V-sormen eli pikkusormen kohdalla on haittaluokka 1.   

Yläraajoja kokonaisuutena koskevan haittaluokitustaulukon kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys on vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut.  Haittaluokitustaulukon kohdan 1 (Yläraajat) mukaan vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalla todettiin lääketieteellisten asiakirjojen perusteella tapaturman seurauksena vasemman V-sormen eli pikkusormen tyven murtuma lähellä proksimaalista nivelpintaa. Asiakkaalle tehtiin murtuman K-piikkikiinnitys ja piikit poistettiin 27.7.2021. Kirurgian ja käsikirurgian erikoislääkärinlausunnon 19.7.2022 mukaan asiakkaan vasempaan käteen oli jäänyt vaivaa V-sormen takia. V-sormessa oli liikerajoitusta, ja sitä voi kolhaista ympäristöönsä. Asiakkaan vasemman käden hienomotorinen työ oli vaikeutunut. Särkyä tai kylmänarkuutta ei asiakkaalla ollut. Kirurgian ja käsikirurgian erikoislääkärin lausunnon 19.7.2022 mukaan pikkusormen keskinivelessä oli 30 asteen ojennusvajaus ja nyrkistäessä kärki jäi neljä senttiä kammenestä. Murtumassa oli kiertovirhettä ja pikkusormi kääntyi koukistaessa hieman nimettömän päälle ja puristusvoima oli alentunut. Kirurgian ja käsikirurgian erikoislääkärin lausunnon 28.6.2024 mukaan asiakkaan vasempaan V-sormeen oli jäänyt liikerajoitusta ja vasemmassa kädessä on puristusotteen voimattomuutta, esimerkiksi vaikeuksia avata pullonkorkkia. Käsi oli myös kömpelö. Sormessa oli jonkun verran jomotusta, mutta asiakas oli harvoin tarvinnut siihen särkylääkettä. Asiakkaan V-sormen PIP-nivelen eli keskinivelen taivutus oli 90 astetta ja ohennusvajaus oli 35–40 astetta. Nyrkistäessä sormen kärki jäi kolme senttiä kämmenestä ja pikkusormi meni koukistaessa hieman nimettömän päälle. Tutkimuksessa puristusvoima oli 40/30 kilogrammaa ja avainote oli 11.5/9 kilogrammaa.

Haittaluokitustaulukon kohdan 1 (Yläraajat) alakohdan 1.1 mukaisesti (Sormet ja välikämmenluu) ylin korvattava haittaluokka V-sormen eli pikkusormen kohdalla on haittaluokka 1.   Yläraajoja kokonaisuutena koskevan haittaluokitustaulukon kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys on vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut.  Haittaluokitustaulukon kohdan 1 (Yläraajat) mukaan vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta.

Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakkaan pikkusormen keskiniveleen on jäänyt ojennusvajausta ja vähäinen kiertovirhe. Käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella asiakkaalla ei ole todettu sellaisia hermojen eikä lihasten tai jänteiden vaurioita, joista aiheutuisi pikkusormen toiminnon heikentymistä. Asiakkaalla ei ole todettu myöskään erityistä kivulloisuutta. FINE toteaa, että haittaluokitusasetuksen pikkusormea koskeva korkein haittaluokka on haittaluokka 1. Vakuutusyhtiö on maksanut asiakkaalle haittaluokan 1 mukaisen pysyvän haitan korvauksen. FINE katsoo, ettei tapauksessa ole kuvattu myöskään sellaista yläraajan yleistä toiminnanvajautta, joka perusteella asiakkaan ei dominantin vasemman yläraajan pysyvä haitta yltäisi vähintään haittaluokkaan 3, joka oikeuttaisi haittaluokan korotukseen (haittaluokkaan 2) asiakkaan vasemman yläraajan tapauksessa, kun haittaluokasta tehdään ei dominantin raajan yhden haittaluokan alennus.

FINE katsoo, että asiakkaan tapauksessa pikkusormen vamma ei ole pahentunut siten, että se oikeuttaisi haittaluokkaa 1 korkeampaan korvaukseen, jonka vakuutusyhtiö on maksanut. Siten FINEllä ei ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiö muuttamaan korvauspäätöstä.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi