Uppgifter om händelseförloppet

A (f. 2005) är försäkrad i en personförsäkring där olycksfallsskydd och skydd som gäller sjukdomskostnader ingår. A:s far är försäkringstagare. A fick 8.10.2023 en knuff vid ett hoppskott under en handbollsmatch och skadade vänstra knäet när han landade snett. Vid en magnetundersökning 10.10.2023 konstaterades följdtillstånd efter knäskålsluxation samt en lindrig skada på mediala kollateralligamentet anteriort. A ansökte om ersättning för vårdkostnaderna från sin privata olycksfallsförsäkring.

Försäkringsbolaget meddelade ett ersättningsbeslut i ärendet 30.11.2023. Bolaget ersatte vårdkostnaderna fram till 25.10.2023 men avslog ansökan om ersättning för vårdkostnader efter det datumet samt ansökan om ersättning för operation.  Bolaget ansåg att skademekanismen och skadeenergin vid olycksfallet inte var tillräckliga för att orsaka en knäskålsluxation. Dessutom har A haft ett flertal luxationer redan före olycksfallet 8.10.2023. A ansökte om ändring, men försäkringsbolaget ändrade inte sitt beslut 

A:s olycksfalls- och sjukkostnadsförsäkringar hos försäkringsbolaget inleddes 27.5.2022. När försäkringen ansöktes var A minderårig. Utifrån de uppgifter som A:s far 26.5.2022 lämnat i hälsodeklarationen beviljades försäkringen utan begränsningar. I hälsodeklarationen ingick bland annat följande fråga: "Onko vakuutettavalla ollut viimeisen viiden vuoden aikana jokin muu kuin aikaisemmin tässä terveysselvityksessä kysytty sairaus, sairausoire tai vamma?” (ung. Har den som försäkringen avses gälla haft några andra sjukdomar, sjukdomssymtom eller skador under de fem senaste åren än de som det ovan i denna hälsodeklaration ställs frågor om?)  I hälsodeklarationen har frågan besvarats nekande.

Efter att ha tagit emot begäran om betalningsförbindelse för en operation som man hade stannat för vid ett vårdbesök 25.10.2023 där resultatet av magnetundersökningen gicks igenom bad försäkringsbolaget 9.11.2023 att vårdinrättningen skulle sända in journaluppgifter från tiden före 27.5.2022 som gällde A:s vänstra knä. Försäkringsbolaget fick uppgifterna samma dag. Försäkringsbolaget sände 14.11.2023 ett nätmeddelande till A:s far med en begäran om läkarutlåtanden och utlåtanden om magnetundersökningar av kollateralligamentskadorna och knäskålsluxationerna i A:s knä. I sitt nätmeddelande 21.11.2023 preciserade försäkringsbolaget att det hade bett att få tilläggsutredningar därför att det av de patientjournaler som vårdinrättningen sänt in hade framgått att A innan försäkringsavtalet trädde i kraft hade haft knäskålsluxationer och kollateralligamentskador i knäet. A:s far gav in de begärda patientjournalerna 26.11.2023.

Försäkringsanstalten gav 11.12.2023 ett beslut enligt vilket försäkringen inte skulle ha kunnat beviljas utan begränsande villkor, om bolaget hade känt till de knäskålsluxationer eller symtom på sådana som hade förekommit hos A i vänster knä före beviljandet. Enligt de patientjournaler som bolaget tagit emot hade hos A 10.6.2019 konstaterats luxation av vänstra knäskålen och 12.11.2020 sträckning av mediala kollateralligamentet i vänster knä samt eventuell luxation av knäskålen. I A:s sjukkostnadsförsäkring infördes som begränsande villkor undersökning och behandling av luxationer av vänstra knäskålen. Begränsningen trädde i kraft 27.5.2022, dvs. från försäkringens början. På basis av detta ersattes operationen inte heller från sjukkostnadsförsäkringen.

Kundens yrkanden och försäkringsbolagets ståndpunkt

A meddelar via sin far, som fungerar som ombud, att han är missnöjd med försäkringsbolagets beslut och anhåller hos FINE om en beslutsrekommendation.  A anser att det är fråga om en olycksfallsrelaterad skada och att försäkringsbolaget bör ersätta operationen och de vårdkostnader som följt på den.  I försäljningssituationen berättade A:s far för försäkringsbolagets representant att A hade haft lite problem med knäna. Representanten sade att det inte var något att oroa sig för. Han hänvisade till A:s unga ålder och till att det aldrig hade krävts någon operation. Representanten sade till A:s far att försäkringen skulle stå för A:s samtliga skador. A yrkar på ersättning för de vårdkostnader som uppkommit efter 25.10.2023 och på att det begränsande försäkringsvillkoret upphävs.

I sitt svaromål upprepar försäkringsbolaget sin tidigare ståndpunkt och sin motivering med tillägget att flera konstitutionella anatomiska variationer som ökar benägenheten för knäskålsluxationer är kända. Som konstitutionella variationer hos A konstaterades ett tämligen stort TT–TG-värde, lindrig genu valgum (kobenthet) och lateral instabilitet i knäskålen. A:s knäskål hade också luxerats tidigare, och före händelsen 8.10.2023 använde A knästöd.

Försäkringsbolaget konstaterar att det har bett att få en utredning av den representant för bolaget som sålde försäkringen. Försäkringsbolagets representant har svarat att han inte kommer ihåg försäljningssituationen. Han uppmanar ändå alltid kunderna att ge ärliga svar när hälsodeklarationen fylls i och att läsa frågorna omsorgsfullt för undvikande av otrevliga överraskningar. Försäkringsbolaget anser att representanten inte hade uppmanat till att låta bli att nämna den försäkrades tidigare sjukdomar eller skador.

Sakkunnigutlåtande

FINE har bett att få ett sakkunnigutlåtande i ärendet av specialistläkaren i kirurgi, ortopedi och traumatologi Matti Karjalainen.

I sitt utlåtande går Karjalainen igenom uppgifterna om händelseförloppet och de medicinska utredningar som gäller A. Han konstaterar att en ortoped 9.10.2023, vid en undersökning efter ett skadefall 8.10.2023, konstaterade att knät var svullet. I besöksuppgifterna nämndes det att A hade använt knästöd och att han haft flera tidigare knäskålsluxationer. I samband med besöket företogs ingen klinisk undersökning. Vid en magnetundersökning konstaterades följdtillstånd efter knäskålsluxation samt sträckning av mediala kollateralligamentet anteriort men ingen genomgående ruptur. Knäskålen stabiliserades 21.12.2023 genom en operation.

Enligt specialistläkare Karjalainen är det befogat att mottagningsbesöket 9.10.2023 ersätts med anledning av skadan. Symtomen i A:s vänstra knä och de fynd som gjordes vid magnetundersökningen beror enligt Karjalainen på instabilitet i vänstra knäskålen, de har inget samband med sträckningen av vänstra knät 8.10.2023.

Avslutningsvis konstaterar Karjalainen att skador i knästrukturerna inte har kunnat uppstå i samband med skadefallet och inte har konstaterats i detta fall.

Avtalsvillkor och lagstiftning

I de tillämpliga personförsäkringsvillkoren (som trädde i kraft 1.7.2022 och inte finns i svensk version) sägs följande i punkt 140 (Tapaturma), underpunkt 1 (Tapaturman määritelmä): Vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys-, lämpö- tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.

Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja poikkeavan liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata leikkaustoimenpiteitä.

Tapaturman korvauksen edellytyksenä on, että lääkärin hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.

Vakuutus ei korvaa
- vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iän-   mukaisesta rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa
[…]

Tapaturmana ei korvata:
- rasitusvammoja ja muita vähitellen syntyviä vammoja
- nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menoja, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

I 20 § i lagen om försäkringsavtal föreskrivs att om en försäkringstagare eller en försäkrad uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte kan anses vara ringa har försummat sin upplysningsplikt enligt 22 § och försäkringsgivaren skulle ha meddelat försäkring endast mot högre premie eller annars på andra villkor än de avtalade, om försäkringsgivaren hade fått korrekta och fullständiga upplysningar, ska försäkringen fortsätta med de premierna och på de villkoren.

Enligt 22 § i lagen om försäkringsavtal ska försäkringstagaren och den försäkrade innan försäkringen meddelas ge korrekta och fullständiga svar på försäkringsgivarens frågor vilka kan vara av betydelse för bedömningen av försäkringsgivarens ansvar. Försäkringstagaren och den försäkrade ska dessutom under försäkringsperioden utan obefogat dröjsmål rätta upplysningar som han gett försäkringsgivaren och där efter konstaterat vara oriktiga eller bristfälliga.

Enligt 24 § i lagen om försäkringsavtal är försäkringsavtalet inte bindande för försäkringsgivaren, om försäkringstagaren eller den försäkrade när han i samband med personförsäkring uppfyllt sin i 22 § angivna plikt har förfarit svikligen. Försäkringsgivaren har rätt att behålla de betalda premierna också om försäkringen förfaller.

Försäkringsgivaren är fri från ansvar, om försäkringstagaren eller den försäkrade uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte kan anses vara ringa har åsidosatt sin upplysningsplikt och försäkringsgivaren inte över huvud taget skulle ha meddelat försäkring i det fall att han hade fått korrekta och fullständiga svar. Om försäkringsgivaren visserligen skulle ha meddelat försäkring men endast mot högre premie eller annars på andra villkor än de avtalade, begränsas försäkringsgivarens ansvar till vad som motsvarar den avtalade premien eller de villkor på vilka försäkringen skulle ha meddelats.

Om resultatet av de påföljder som föreskrivs i 1 och 2 mom. blir uppenbart oskäligt för försäkringstagaren eller den som är berättigad till försäkringsersättning kan påföljderna jämkas.

Beslutsrekommendation

I ärendet råder meningsskiljaktighet om rätten till ersättning för knäoperationen samt för de vårdkostnader som uppkommit efter 25.10.2023. I ärendet är det dessutom fråga om huruvida A:s far när han 26.5.2022 fyllde i hälsodeklarationen försummade sin i 22 § i lagen om försäkringsavtal angivna upplysningsplikt av oaktsamhet som var större än ringa och huruvida försäkringsbolaget haft rätt att i A:s sjukkostnadsförsäkring ta in ett begränsande villkor angående undersökning och behandling av luxationer av A:s vänstra knäskål och rätt att vägra att betala den ansökta ersättningen.

1. Upplysningsplikt och försäkringens omfattning 

FINE konstaterar att enligt 22 § i lagen om försäkringsavtal är den som ansöker om en försäkring skyldig att ge korrekta och fullständiga svar på försäkringsgivarens frågor i hälsodeklarationen.

I 24 § 2 mom. i lagen om försäkringsavtal föreskrivs det att om en försäkringstagare uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte kan anses vara ringa har åsidosatt sin upplysningsplikt och försäkringsgivaren i en sådan situation skulle ha meddelat försäkring men endast mot högre premie eller annars på andra villkor än de avtalade, begränsas försäkringsgivarens ansvar till vad som motsvarar den avtalade premien eller de villkor på vilka försäkringen skulle ha meddelats.

Det som ovan konstateras innebär att om försäkringsbolaget t.ex. tagit in ett individuellt begränsande villkor i försäkringen efter att ha fått korrekta upplysningar, kan försäkringen anses gälla sådan den skulle ha varit om den hade innefattat det individuella begränsande villkoret. Eftersom följderna av en försummelse av upplysningsplikten kommer i fråga bara om försäkringstagaren när uppgifterna getts har gått till väga på ett sätt som varit mer än ringa oaktsamt, gäller det att bedöma också om A:s oaktsamhet i det aktuella fallet varit mer än ringa. När det bedöms huruvida en försäkringstagare har gjort sig skyldig till att åsidosätta upplysningsplikten och av vilken art hans eller hennes eventuella oaktsamhet är gäller det att beakta bl.a. den information som han eller hon hade när försäkringen tecknades och de förhållanden som rådde då. Dessutom behöver uppmärksamhet ägnas åt de av försäkrings-givaren ställda frågornas beskaffenhet och tydlighet.

Enligt de medicinska utredningar som FINE haft tillgång till sökte A vård 9.6.2019 till följd av att vänstra knäet vridits i samband med handbollsspelande. Vid en magnetundersökning konstaterades följdtillstånd efter luxation av vänster knäskål. Enligt en journalanteckning från ett besök hos en specialistläkare 12.11.2020 hade A föregående dag skadat knäet. Vänstra fotbladet träffade marken och vänstra knäet vreds. Enligt en anteckning från akuten 5.10.2021 hade A 3.10.2021 råkat ut för en vridskada i vänster knä. Enligt en besöksanteckning 5.3.2022 hade en ny vridskada drabbat vänstra knäet 3.3.2022. Inga skador konstaterades vid en magnetundersökning.

A beviljades en personförsäkring på basis av den hälsodeklaration som fyllts i 26.5.2022.  Hälsodeklarationen fylldes i av den försäkrade A:s far, eftersom A var minderårig när hälsodeklarationen ifylldes. Försäkringen trädde i kraft 27.5.2022. Utifrån de uppgifter som hade lämnats i hälsodeklarationen beviljades försäkringen utan begränsningar.

Hälsodeklarationen togs upp till ny granskning på grund av att en betalningsförbindelse hade begärts för en operation som det 25.10.2023 hade beslutats om. I hälsodeklarationen ställdes följande fråga: "Onko vakuutettavalla ollut viimeisen viiden vuoden aikana jokin muu kuin aikaisemmin tässä terveysselvityksessä kysytty sairaus, sairausoire tai vamma?” (ung. Har den som försäkringen avses gälla under de fem senaste åren haft några andra sjukdomar, sjukdomssymtom eller skador än de som det ovan i denna hälsodeklaration ställs frågor om?) I hälsodeklarationen har frågan besvarats nekande.

Enligt A:s far hade han i försäljningssituationen berättat för försäkringsbolagets representant om de knäproblem som konstaterats hos A, och då hade representanten sagt att det inte var något att oroa sig för och att försäkringen skulle stå för A:s samtliga skador. Försäkringsbolagets representant har gett in utredning enligt vilken han inte kommer ihåg försäljningssituationen. Företrädaren hävdar dock att han alltid uppmanar kunderna att ge ärliga svar när hälsodeklarationen fylls i och att läsa frågorna omsorgsfullt för undvikande av otrevliga överraskningar. FINE konstaterar att det i dess tvistlösning inte är möjligt att klarlägga detaljerna i det samtal om A:s knäproblem som hade förts i försäljningssituationen. FINE bedömer fallet på basis av den inlämnade skriftliga utredningen.

FINE anser att den av försäkringsbolaget ställda frågan i hälsodeklarationen var tydlig och att A:s far borde ha förstått att han skulle lämna upplysningar om de vårdbesök under åren 2019–2022 som hade anknutit till symtomen och luxationerna i A:s vänstra knä. FINE anser att A:s far som var försäkringstagare har försummat sin upplysningsplikt genom att han när han fyllde i hälsodeklarationen gav försäkringsbolaget bristfälliga uppgifter om A:s hälsotillstånd. Med beaktande av att knäproblemen varit återkommande och att det i A:s knä hade konstaterats en vridskada bara lite över två månader innan hälsodeklarationen fylldes i anser FINE att försäkringstagarens försummelse varit större än ringa. Försäkringsbolagets ansvar bedöms därmed i enlighet med 24 § 2 mom. i lagen om försäkringsavtal.

Enligt förarbetena till 6 a § i lagen om försäkringsavtal (RP 63/2009 rd, s. 18) har varje försäkringsgivare fastlagt principer för vilka risker och på vilka villkor försäkringar kan tecknas. Utgångspunkten är att ett avslag på en försäkringsansökan ska grunda sig på de principer som försäkringsgivaren formulerat. Grunden för avslaget ska vara förenlig med lag och god försäkringssed. FINE konstaterar att om försäkringsgivarens ansvar utgående från upplysningar om den försäkrades hälsotillstånd begränsas genom ett individuellt begränsande villkor i ett enskilt försäkringsavtal, ska också den lösningen grunda sig på försäkringsgivarens ovan avsedda riskurvalsprinciper.

Försäkringsbolaget har meddelat att om bolaget hade fått korrekta uppgifter om den luxation av vänstra knäskålen eller av symtomen på den som hade uppträtt hos A innan försäkringen beviljades, skulle det i sjukkostnadsförsäkringen ha tagits in en individuell begränsning enligt vilken ersättning inte betalas, om kostnaderna är orsakade av undersökning och behandling av knäskålsluxationer i vänster knä.  FINE anser att detta meddelande är trovärdigt. FINE anser dessutom att nämnda praxis som gäller begränsande villkor är förenligt med god försäkringssed och att försäkringsbolaget på det sätt som förutsätts i lag och utan obefogat dröjsmål har underrättat A om att försäkringen fortgår på ändrade villkor. 

På de grunder som nämns ovan anser FINE att försäkringsbolaget på grund av A:s försummelse av upplysningsplikten har haft rätt enligt lagstiftningen och försäkringsvillkoren att avgränsa sitt ansvar till vad som svarar mot de villkor på vilka försäkringen skulle ha beviljats A, om försäkringsbolaget när försäkringen beviljades hade haft kännedom om de under åren 2019–2022 företagna läkarbesök som anknöt till vänster knä. Försäkringsbolaget har haft rätt att avgränsa sitt ansvar så att ersättning med anledning av avgränsningen av den individuella ersättningskretsen inte betalas, om kostnaderna är orsakade av undersökning och behandling av luxationer av A:s vänstra knäskål.

Därför ingår i det fall som nu behandlas symtomen i vänster knä inte i sjukförsäkringens ersättningskrets enligt försäkringsavtalet, försäkringsvillkoren och de särskilda begränsande villkoren. 

2. Orsakssamband mellan skadan och olycksfallet

Enligt den avgränsning av ersättningskretsen som fogats till A:s sjukkostnadsförsäkring betalas ersättning inte, om kostnaderna är orsakade av undersökning och behandling av luxationer av vänstra knäskålen.

Eftersom den ersättningsavgränsning som fogats till försäkringen innebär att kostnaderna för undersökning och behandling av luxationer av vänstra knäskålen inte ersätts från sjukförsäkringen, återstår det i ärendet därmed att bedöma om A:s symtom kan ersättas som orsakade av olycksfall.

I det aktuella fallet är det ostridigt att A 8.10.2023 råkade ut för ett olycksfall under handbollsspelande, när han skadade vänstra knäet i och med att han landade snett efter ett hopp. Vid en magnetundersökning 10.10.2023 konstaterades följdtillstånd efter knäskålsluxation samt en lindrig skada på mediala kollateralligamentet anteriort.

Enligt gällande rätt i Finland har den som söker ersättning bevisbördan för att ett skadefall som ska ersättas från försäkringen, t.ex. ett olycksfall, har uppstått och att det finns ett orsakssamband mellan olycksfallet och den skada som ersättningsanspråket grundar sig på. Om den som söker ersättning bevisar detta är försäkringsgivaren efter detta skyldig att visa att skadan har inträffat eller följderna av skadan har uppkommit av en orsak som faller utanför försäkringens ersättningskrets, om försäkringsgivaren vill bli befriad från sin ersättningsplikt.

Bedömningen av om den skada som ligger till grund för ett ersättningsanspråk som baserar sig på en privat olycksfallsförsäkring har ett till ersättning berättigande orsakssamband med olycksfallet utgår från rådande medicinsk kunskap om vilken olycksfallsmekanism som är typisk och tillräcklig för att orsaka skadan samt, i varje enskilt fall, från iakttagelser av de skadade vävnaderna. Ett orsakssamband kan däremot inte anses vara bevisat enbart utifrån ett tidsmässigt samband, det vill säga utifrån den omständigheten att skadan har framträtt efter olycksfallet.

I princip har det antagits att ett orsakssamband mellan skadan och den beskrivna olycksfallsmekanismen råder när olycksfallsmekanismen till sin energimängd och sina övriga egenskaper har varit tillräcklig för att kunna åstadkomma skadan och när också skadan har varit en typisk följd av olycksfallsmekanismen. Enbart den omständigheten att den försäkrade har skadats är dock inte ett tillräckligt bevis för att skadan har uppkommit till följd av en olycksfallsmekanism som enligt försäkringsvillkoren berättigar till ersättning.

I enlighet med olycksfallsförsäkringsvillkoren ersätter försäkringen inte skada, skadans omfattning eller läkning som drar ut på tiden till den del orsaken är oberoende av olycksfall, t.ex. sjukdom, ett konstitutionellt fel eller åldersenlig degeneration hos rörelseorgan eller vävnader, även om inga symtom har förekommit före olycksfallet. Olycksfallsförsäkringen ersätter inte återkommande ledluxationer, om inte skadan är orsakad av ett olycksfall där till och med friska vävnader skulle ta skada.

FINE hänvisar till den tillgängliga utredningen och till det sakkunnigutlåtande som inhämtats och konstaterar att den beskrivna olycksfallsmekanismen till sin energimängd och sina övriga egenskaper inte varit tillräcklig för att orsaka en knäskålsluxation i ett konstitutionellt sett friskt knä.

A har dessutom haft flera luxationer av vänstra knäskålen före 8.10.2023.  Enligt de medicinska handlingarna har tidigare utvecklad instabilitet i vänster knä bidragit till den knäluxation som A råkade ut för som följd av skadefallet 8.10.2023 och till det planerade behovet av att operera knäet.  FINE anser därmed att den operation som planerats för A inte har ett i försäkringsvillkoren avsett orsakssamband med skadefallet 8.10.2023. Enligt allmän medicinsk erfarenhet en stabil knäskål luxeras inte som följd av det beskrivna händelseförloppet.

FINE anser att försäkringsbolagets negativa ersättningsbeslut på de grunder som nämns ovan är förenligt med försäkringsvillkoren. Därmed rekommenderar FINE inte att beslutet ändras. 

Slutledningar

FINE rekommenderar inte en ändring i ärendet.

FINE Försäkrings- och finansrådgivningen

Sektionschef  Pippola
Föredragande Taivalantti