Tapahtumatiedot

B Oy haki 23.9.2023 kuolemanvaraturvan sekä pysyvän ja ohimenevän työkyvyttömyyden turvat sisältävää henkilövakuutusta, jossa vakuutettuna olisi A (s. 1988). A täytti hakemukseen liittyen terveysselvityksen, jossa vastasi kieltävästi muun muassa kysymyksiin sairauden, tapaturman tai vamman aiheuttamasta oireesta tai pysyvästä haitasta sekä viimeksi kuluneiden viiden vuoden aikana ilmenneistä selkävaivoista, iskiaksesta, niska- tai hartiaseudun kivuista tai olkapään vaivoista. Vakuutus myönnettiin vakioehdoin ja sopimus alkoi 28.9.2023.

A haki 28.5.2024 korvausta 16.4.2024 alkaneesta työkyvyttömyydestä, jonka syynä oli selän kiputila. Vakuutusyhtiö pyysi 29.5.2024 A:lta selän kiputilaan liittyviä sairauskertomuskopioita. A toimitti selvitykset 4.6.2024 mennessä. Yhtiö pyysi 14.6.2024 lisäselvityksiä hoitolaitoksilta. Saatuaan lisäselvitykset yhtiö lähetti 5.7.2024 A:lle selvityspyynnön koskien A:n ennen 23.9.2023 ilmenneitä olkapää- ja selkäkipuja sekä käytettyjä, kipuun ja unettomuuteen määrättyjä lääkityksiä. Yhtiö pyysi A:ta selvittämään, miksi potilaskertomuksista ilmenneitä seikkoja ei ollut ilmoitettu terveysselvityksessä. A vastasi selvityspyyntöön 5.7.2024.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 18.7.2024. Yhtiö katsoi, että A oli terveysselvitystä 23.9.2023 täyttäessään laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Saatujen selvitysten mukaan A:lla oli olkapää- ja selkäkipua ja hän oli käyttänyt Tramal-lääkettä alun perin vuonna 2018 ja sitten uudestaan vuosina 2021–2022. Tramal-lääkemääräykset olivat olleet isohkoja. Selkäkipuihin oli määrätty myös muita lääkkeitä. Vuonna 2020 A:lle oli kirjoitettu viikko sairauslomaa selkäkipujen vuoksi ja A oli käynyt myös fysioterapiassa. A:lla mainittiin olleen käytössä unettomuuteen Imovane, Stillnoct ja Ketipinor, mutta sairauskertomustietoja näiden lääkkeiden määräämisestä ei ollut toimitettu yhtiölle. Yhtiö ilmoitti, ettei se olisi myöntänyt pysyvän ja ohimenevän työkyvyttömyyden turvia lainkaan, mikäli sillä olisi ollut vakuutushakemusta käsitellessään käytössään oikeat tiedot A:n terveydentilasta. Yhtiö ilmoitti irtisanovansa vakuutuksen 18.8.2024 ja kieltäytyi haetun korvauksen maksamisesta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A vaatii, että vakuutuksen irtisanominen perutaan ja hänelle maksetaan haettu päiväkorvaus työkyvyttömyysajalta 16.4.–2.9.2024.

A katsoo, että hän ei ole laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan ennen vakuutussopimuksen tekemistä. Terveysselvityksen kysymyksiin ”käytätkö säännöllisesti jotain lääkettä” ja ”onko sinulla sairauden, tapaturman tai vamman aiheuttama oire tai pysyvä haitta” A on vastannut kieltävästi, koska hän ei ole käyttänyt säännöllisesti mitään lääkitystä terveysselvityksen täyttämishetkellä, eikä hänellä myöskään ole ollut sillä hetkellä sairauden tai vamman oireita tai pysyviä haittoja. Selkävaivoja, iskias, niska- tai hartiaseudun kipuja tai olkapään vaivoja koskeva kysymys on koskenut viittä viimeksi kulunutta vuotta. A on vastannut kysymykseen kieltävästi. Olkapäävaivojen osalta A ei ole käynyt lääkärissä terveysselvityksen laatimisajankohtaa edeltäneinä viitenä vuotena. Hänen olkapäänsä on leikattu vuonna 2013, eikä hän ole ollut sen vuoksi sairauslomalla sen jälkeen. A on käynyt selkäkipuihin liittyen lääkärissä 26.1.2020 ja 27.1.2020 sekä tämän jälkeen 3.10.2022. Kyseisissä tapauksissa oli kyse ohimenevästä kivusta, eikä A tarvinnut vaivaan apua mainittujen lääkärikäyntien ja yhden fysioterapiakäynnin jälkeen. A katsoo, ettei hänellä ole ollut kroonista selkäkipua ennen vakuutuksen myöntämistä. Kyse on ollut yksittäisistä ja lyhytaikaisista kipujaksoista. A on myös arvioinut, että valtaosa miehistä kärsii jonkinlaisesta selän kivusta jossain vaiheessa elämää, joten kysymys ei ole voinut tarkoittaa esimerkiksi lihasjäykkyyttä, johon auttaa lepo. Tästä syystä A vastasi terveysselvityksen kysymykseen kieltävästi. A katsoo, että hänen huolimattomuutensa on ollut enintään vähäistä.

A katsoo, ettei vakuutusyhtiöllä ole ollut oikeutta evätä korvausta tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella. Korvauksen epääminen johtaisi A:n kannalta kohtuuttomaan lopputulokseen. A on ollut selän kipeytymisen vuoksi työkyvytön 16.4.–2.9.2024. A:lla on puoliso ja kolme lasta, joiden elättämisestä hän vastaa. A on saanut KELA:n sairauspäivärahan, mutta se ei ole riittävä elättämään A:n perhettä.

Vakuutusyhtiön vastineen johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä A toistaa aiemmin esittämäänsä. A toteaa lisäksi, ettei hän ole käyttänyt Ketipinor- tai Stilnoct-valmisteita säännöllisesti tai jatkuvasti. Tramal- ja Tramadol-valmisteita A on käyttänyt satunnaisesti työstressin hoitamiseen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.

Yhtiö katsoo, että A:n olisi tullut vastata terveysselvitystä täyttäessään myöntävästi ainakin sairauden, tapaturman tai vamman aiheuttamaa oiretta tai pysyvää haittaa, selkävaivoja, iskiasta, niska- tai hartiaseudun kipuja tai olkapään vaivoja sekä unihäiriöitä tai uniapneaa koskeviin kysymyksiin.

A:n vasen olkapää on leikattu vuonna 2013. Tutkimuspyynnön 29.1.2018 mukaan olkapään instabiliteetti on jatkunut. Magneettitutkimuksen perusteella on 5.4.2018 todettu ”etulabrumin olevan jälleen irti ja kyseessä olevan posteriorisen luksaation jälkitila”. A:lle on käyntitietojen 20.9.2018 mukaan suunniteltu lokakuussa 2018 operaatiota olkapäähän ja hän on ollut julkisen sairaanhoitosektorin leikkausjonossa toukokuuhun 2019 saakka. Olkapään instabiliteetti, josta on myös aiheutunut kipua, on pysyvä haitta, josta olisi pitänyt kertoa terveysselvityksessä. Pysyvää haittaa koskeva kysymys on ajallisesti rajoittamaton. Käynneillä 23.10.2018 ja 8.11.2018 uusittiin Tramal-resepti olkapääkivun hoitoon. Selkäkipuun liittyneellä lääkärikäynnillä 26.1.2020 A on kertonut, että olkapää on aikoinaan leikattu ja hän käyttää olkapääkipuun säännöllisesti Tramal-lääkettä. A on pyytänyt Tramal-lääkityksen uusintaa myös 12.4.2021, mutta lääkäri ei ole uusinut reseptiä, koska on katsonut käyttösyyn olevan epäselvä.

A on käynyt 26.1.2020, 27.1.2020 ja 3.10.2022 lääkärissä hankalan selkäkivun vuoksi. Kipu on tuntunut alaselässä ja säteillyt vasemman jalan pohkeeseen. Lääkäri on kirjoittanut A:lle kipuun muun muassa Panadol-, Etoricoxib-, Tramal- ja Norflex-lääkkeitä. Lääkäri on 26.1.2020 kirjoittanut A:lle viikon sairausloman selkäkipujen vuoksi. A on 5.10.2022 käynyt selkävaivan vuoksi fysioterapeutin työkykyarviossa ja kertonut, että selkä on paria päivää aiemmin etukumarassa asennossa kipeytynyt. Koska A ei ole tuolloin saanut aikaa ensiapuun, tuttu lääkäri on käynyt pistämässä Norflex-piikin. Lisäksi A on kertonut, että hänellä on ollut käytössään Tramal- ja Panadol-lääkkeet, joita hän on ottanut kolme kertaa vuorokaudessa. Vakuutusyhtiö katsoo, että A:lla on ollut vakuutusta hakiessaan krooninen, keskivaikea selkäkipu, johon hän on pitkäaikaisesti käyttänyt (heikkoja) opioideja.

Sairauskertomustekstin 22.3.2024 esitietojen mukaan A on kertonut, että hänellä on käytössä muun muassa Imovane- ja Stillnoct-lääkkeet. Käynnin 26.3.2024 tietojen mukaan A:lla on ollut käytössä unettomuuteen Imovane-, Stillnoct- ja Ketipinor-lääkkeet. A on kertonut, että Ketipinor annoksella 25–50 mg on ollut toimiva lääkitys unettomuuteen. Käynnillä 16.4.2024 on kirjattu, että A on aikoinaan käyttänyt unettomuuteen jopa 100–200 mg:n annoksella Ketipinoria. Yhtiö ei ole saanut pyytämiään sairauskertomustietoja tältä osin. Yhtiö toteaa, että Ketipinor kuuluu psykoosilääkkeiden ryhmään. Sitä voidaan käyttää useiden sairauksien hoitoon, mutta ensisijaiset käyttöaiheet ovat kaksisuuntaisen mielialahäiriön, manian ja skitsofrenian hoito. Yhtiö katsoo, ettei sen voida kohtuudella katsoa olevan sidottu sopimukseen ottaen huomioon sairauskertomuksista ilmenevät seikat ja se, ettei se todennäköisesti ole saanut kaikkia tietoja tehdäkseen muunlaisen päätöksen. Oikeuskäytännössä on katsottu, että korvauspäätöksen kohtuuttomuuteen ei voi vedota se, joka on antanut korvauksen epäämiseen johtaneet puutteelliset tiedot.

A:n lisäkirjelmän johdosta toimittamassaan lisävastineessa vakuutusyhtiö toteaa, että Tramal- ja Tramadol-valmisteet ovat opioideihin kuuluvia kipulääkkeitä, jotka vaikuttavat hermosolujen toimintaan keskushermostossa. A on ilmoittanut käyttäneensä näitä lääkevalmisteita stressiin. Terveysselvityksessä A on vastannut kielteisesti kysymykseen, joka koskee muun muassa stressiä. Yhtiö ei myönnä vakuutuksia, jos hakijalla on ollut toistuvia tai pitkiä opioidipohjaisia lääkityksiä viiden vuoden tarkasteluajanjaksolla.

Selvitykset

1. Terveysselvitys

A on täyttänyt ja allekirjoittanut terveysselvityksen sähköisesti 23.9.2023. A on vastannut kieltävästi muun muassa seuraaviin kysymyksiin:

- Onko sinulla sairauden tai tapaturman aiheuttama oire tai pysyvä haitta?

Seuraavat kysymykset koskevat viittä (5) viimeksi kulunutta vuotta.

- Onko sinulla tai onko sinulla ollut selkävaivoja, iskias, niska- tai hartiaseudun kipuja tai olkapään vaivoja?
- Onko sinulla tai onko sinulla ollut unihäiriöitä tai uniapnea?
- Onko sinulla tai onko sinulla ollut mielenterveyden ongelmia, esim. uupumus, paniikkihäiriö, masennus, ahdistuneisuus, stressi?

Jokaisessa kysymyksessä on kysytty lisätietoina muun muassa, minkälaisia vaivoja hakijalla on ollut, onko hakija ollut sairauslomalla tai työkyvyttömänä ja mitä hoitoa vaivaan on määrätty.

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 29.1.2018–17.10.2024.

Lähetetekstien 29.1.2018 mukaan A:lla on ollut vasemman olkanivelen toistuvia sijoiltaanmenoja ja olkapää on leikattu toukokuussa 2013. Olkapään epävakaus on jatkunut ja A:lle on ohjelmoitu olkapään röntgen- ja magneettitutkimukset. Magneettitutkimusta 4.4.2018 koskevan, 5.4.2018 päivätyn lausunnon mukaan tutkimuksessa on nähty merkkejä siitä, että olkanivelen nivelkuopan rustoreunuksen etuosa on irti ja olkapäässä on ollut sijoiltaanmenon jälkitila. Terveysaseman sairauskertomusmerkinnän 20.9.2018 mukaan A:lle on 12.8.2018 toimitettu 100 kpl Tramal retard 100 mg -lääkettä käytettäväksi 1–2 kertaa päivässä vain tarvittaessa. Olkapäähän on ollut tulossa leikkaustoimenpide ilmeisesti lokakuussa 2018. Reseptiä ei ole uusittu, koska lääkettä tulisi ohjeistetulla annoksella olla vielä jäljellä. Merkinnän 23.10.2018 mukaan Tramal-resepti olkapääkipuun on uusittu. Merkinnän 8.11.2018 mukaan A on pyytänyt Tramal-reseptin uusintaa, mutta reseptiä ei ole uusittu, koska se on edellisen kerran uusittu 23.10.2018. Kirurgian hoitosuunnitelman merkinnän 21.11.2018 mukaan A:lle on soitettu. Olkapää on ollut aiempaa parempi. A:n kanssa on sovittu, että hän soittaa osastolle viimeistään toukokuussa 2019, jolloin hänet voidaan poistaa leikkausjonosta.

Yleislääkärin sairauskertomustekstin 11.6.2020 mukaan A on tullut vastaanotolle reseptiasialla. Esitietojen mukaan A on vuonna 2010 kaatunut, jolloin vasen olkapää on mennyt sijoiltaan. Tapaturma tapahtui Thaimaassa, jossa sijoiltaanmenoa ei huomattu. Suomessa sijoiltaanmeno havaittiin ja olkapää laitettiin sijoilleen. Sen jälkeen vasen olkapää on toistuvasti lähtenyt sijoiltaan esimerkiksi paitaa riisuttaessa. Nukkuessa olkapäässä on ollut kovaa kipua vasemmalle kyljelle kääntyessä. Vuonna 2013 on korjattu rustoreunuksen etuosan repeämä. Leikkauksen seurauksena olkapää ei muuten tullut paremmaksi, kuin että se aluksi sijoiltaanmenojen jälkeen napsahti itsekseen paikalleen. Viimeksi olkapäätä on kuvattu huhtikuussa 2018. A:lle on suositeltu olkapääortopedin vastaanotolle hakeutumista. Yleislääkäri on kirjoittanut olkapääkipuun Tramal retard 100 mg -lääkkeen käytettäväksi tarvittaessa annoksella 1 tabletti 2 kertaa vuorokaudessa.

Päivystyksen tekstin 26.10.2020 mukaan A on tullut päivystykseen hankalan selkäkivun vuoksi. Esitietoina mainitaan, että A:lla on olkapääkipuun säännöllisesti käytössä Tramal-lääke. Selkäkipua on aiemmin ollut harvoin ja nyt ilmenneen kaltainen kova kipu on ollut ensimmäistä kertaa. Selkä on kipeytynyt ilman tapaturmaa. Kipu on tuntunut alaselässä ja säteillyt vasemman jalan pohkeeseen. Vasemman jalan varpaat ovat tuntuneet puutuneilta. Jalka ei ole kantanut. Päivystyksessä tutkittaessa selkä on ollut hyvin kivulias makuulta ylös noustessa. A on seissyt etukumarassa asennossa. Varpaille ja kantapäille nouseminen ei ole onnistunut. A:lle on aiemmin kotona ottanut kipuun Tramalia ja Norflexia. Päivystyksessä on ensin lääkitty kipua Voltarenilla, joka ei ole auttanut, ja tämän jälkeen Oxynormilla. Tämän jälkeen kiputilanne on helpottanut, A on pystynyt nousemaan ylös ja vähän kävelemään. A on kotiutettu ja kipuun kirjoitettu reseptit Panadolista, Etoricoxibista, Tramalista ja Norflexista. Kontrollikäynnillä 27.1.2020 kipu on A:n arvion mukaan ollut ehkä hivenen helpottumassa eikä vasen jalka ole ollut yhtä puutunut kuin edellisenä päivänä. Tutkittaessa A on päässyt jotenkuten sängylle makaamaan, mutta tämä on ollut kivuliasta. Lasèguen kokeessa kipu on tullut kummallakin puolella esiin 45 asteessa. Nilkkojen ja polvien taivutus- ja ojennusvoimat ovat olleet symmetriset, vasemmalla jalkaterässä tunto on ollut hieman oikeaa heikompi. Kipu on tuntunut voimakkaimpana vasemmalla puolella ja säteillyt jalkaa pitkin alas. Etutaivutuksessa kädet ovat jääneet kauas lattiasta, taaksetaivutus on ollut kivulias ja kiertoliikkeitä A ei ole pystynyt tekemään. Oikealla taivutus on hivenen hellittänyt vasemmalle jalkaan säteilevää kipua.

Keuhkosairauksien erikoislääkärin etäkontaktia 1.12.2020 koskevan tekstin mukaan A:lla on pitkään ollut vasemman olkapään vaivaa, johon hän on käyttänyt Tramalia. A on pyytänyt Tramal-reseptin uusintaa. Lääkäri ei ole uusinut reseptiä ja on suositellut olkapään asianmukaista hoitoa. Terveyskeskuslääkärin tekstin 12.4.2021 mukaan A on pyytänyt uusimaan Tramal-reseptin. Lääkäri ei ole uusinut reseptiä, koska käyttösyystä ei ole ollut tietoa.

Sosiaali- ja terveydenhuollon neuvonta- ja ohjauspalvelun tekstin 3.10.2022 mukaan A on soittanut neuvontaan äkillisen selkäkivun vuoksi. A:lla on ollut taustalla aiempaa selkävaivaa, nyt selkä ei ole oireillut noin kolmeen vuoteen. Selkä on aiemmin samana päivänä mennyt jumiin, kun A on ollut asentamassa autoon penkinpäällistä. Kipu on tuntunut alaselän alueella ja tapahtumahetkellä jalat ovat menneet alta. Kävely on ollut hankalaa. A on ottanut kipuun Tramalin, joka ei ole auttanut. A:lle on varattu aika vastaanotolle 5.10.2022. Fysioterapeutin kiirevastaanottoa 5.10.2022 koskevan tekstin mukaan A:n alaselkä on kipeytynyt kahta päivää aiemmin, minkä jälkeen A on kokenut jalkojen menneen alta. Kotona A on joutunut liikkumaan kontaten. A on saanut selän kipeytymisen jälkeen tutulta lääkäriltä Norflex-piikin, kun ensiavusta ei ole ollut aikaa saatavilla. Vastaanotolle A on tullut kivuliaasti kävellen, mutta kertonut selän olleen jo hieman parempi. Aiemminkin on ollut paria vuotta aiemmin vastaava tilanne, joka on mennyt viikon kuluessa ohi. Tutkittaessa on todettu lihasten olleen erittäin jännittyneet. A on saanut kotihoito-ohjeita ja hänelle on varattu uusi vastaanottoaika fysioterapeutille.

Päivystyksen tekstin 13.3.2024 mukaan A on tullut päivystykseen selkäkivun takia. A:lla on aiemminkin ollut alaselän kipuja, mutta ajankohtaisesti ei ole ollut kipulääkkeitä käytössä. Nyt alaselkä on jostain syystä jälleen kipeytynyt, A:n omasta mielestä ilman tapaturmaa. Selkäkivun lisäksi A:lla on ollut virtsaamisongelmia. Vastaanotolla A on kertonut, että kipu säteilee vähän molempiin alaraajoihin ja oikeassa alaraajassa on tunnonalenemaa jalkapohjaan saakka. Alaraajojen liikkeet ovat olleet kovin kivuliaita ja oikeaa nilkkaa ojentaessa ja koukistaessa voima on vaikuttanut alentuneelta vasempaan puoleen verrattuna. A on saanut kipulääkitystä. Päivystyksen sairaanhoitajan merkinnän 15.3.2024 mukaan ongelmana on jatkuneen selkäkivun ja alaraajaoireiden lisäksi ollut uutena ulosteen karkaamista. A on muistanut liukastuneensa ennen selkäkivun alkamista 9.3.2024.

Terveystarkastusta 22.3.2024 koskevan tekstin esitietojen mukaan A:lla on perussairauksina selkäkipua ja vasemman olkapään kipua. Selässä on epäilty välilevynpullistumaa. Selkävaiva on pitkäaikaista. A on kertonut, että välillä menee selkäkivun vuoksi jalattomaksi ja ulosteet ja virtsat tulevat alle. Näissä tilanteissa A on hakeutunut sairaalaan saamaan lääkitystä. Lääkityksinä A:lla on käytössä Tramal ja Panadol. Unettomuuteen on aiemmin ollut käytössä Imovane ja Stilnoct. Lääkärin tekstin 26.3.2024 esitietojen mukaan A:lla on krooninen selkävaiva, johon on käytetty ajoittain Tramal-lääkettä kuureina. Tramalia A on alun perin käyttänyt vuonna 2018 ja sitten aloittanut 2021–2022 aikana uudelleen lääkityksen selkäkipuun. Annos on pitkään ollut 100 mg x 1–2. A:lle on määrätty kuuriluonteisesti Tramal 75 mg x 2 ja unettomuuteen Ketipinor, jonka mainitaan aiemmin olleen toimiva annoksella 25–50 mg.

Yleislääkärin tekstin 16.4.2024 mukaan A:lla on ollut selkäkipuun käytössä Triptyl, josta ei ole ollut vastetta. Unettomuuteen määrätyn Ketipinorin annoksen A on joutunut nostamaan kahteen 25 mg tablettiin iltaisin. Aikoinaan A on käyttänyt Ketipinoria unettomuuteen jopa 100–200 mg annoksin. A:lle on aloitettu Triptylin tilalle selkäkipuun Gabapentin ja kirjoitettu selkäkivun vuoksi sairauslomaa 30.4.2024 saakka. Terveyskeskuslääkärin A-todistuksen 25.4.2024 mukaan sairauslomaa on jatkettu 12.5.2024 saakka.

Lannerangan magneettitutkimusta 30.4.2024 koskevan lausunnon mukaan tutkimuksessa on todettu muun muassa L5/S1-tasolla 8 millimetrin nikamasiirtymä, oikealla nikamakaaren höltymä ja mahdollisesti myös vasemmalla. Nikamakaaren höltymän ei ole arvioitu sopivan tuoreeksi, koska alueella ei ole todettu turvotusta. Välilevyn vesipitoisuus on ollut alentunut ja lisäksi on nähty laakeaa välilevypullistumaa, mutta ei välilevytyrää. L5-juuriaukko oikealla on ollut nikamasiirtymän ja välilevypullistuman vuoksi kaventunut ja hermojuuri puristuksessa. A-todistuksen 2.5.2024 mukaan A:n sairauslomaa on jatkettu 31.5.2024 saakka.

Toimenpidekertomuksen 30.5.2024 mukaan A:lle on tehty L5/S1-välin luudutus ja hermojuuren vapautus. B-lausunnon 4.6.2024 mukaan sairauslomaa on kirjoitettu 2.9.2024 saakka.

3. A:n selvitys vakuutusyhtiölle

A on 5.7.2024 antanut vakuutusyhtiölle selvityksen koskien selän ja olkapään kipuja sekä unettomuutta.

A on kertonut selvityksessään, että hänellä on ollut Stilnoct- ja Imovane-lääkkeet käytössä lyhyen aikaa vuosina 2008 ja 2009, kun A:lla on ollut unettomuutta vuorotyöhön liittyen. Ketipinoria A:lle on määrätty maalis-huhtikuussa 2024.

Tramalia A on käyttänyt vuosina 2018, 2021 ja 2022. Lääkemäärät eivät ole olleet suuria. A on käyttänyt Tramalia tarvittaessa olkapään kipuihin. Olkapään vuoksi A ei ole ollut sairauslomalla vuoden 2013 jälkeen, mistä syystä A on arvioinut, ettei olkapäävaivoilla ole enää vakuutusta hakiessa ollut merkitystä.

Lähes jokainen (80 %) suomalainen on Terveys 2000 -tutkimuksen mukaan kokenut jossakin vaiheessa selkäkipua, joka on monella ollut pitkittynyttä. A on käynyt elämänsä aikana lääkärin tai hoitajan vastaanotolla selkäkipujen vuoksi kolme kertaa. A katsoo, ettei hänen selkäkipuaan voida pitää kroonisena. Kivut ovat aina menneet ohi muutamassa päivässä. Kyse ei ole ollut vakavasta kivusta vaan lihasperäisestä, ns. terveestä selkäkivusta. Tästä syystä A ei ole kirjannut selkäkipuja terveysselvitykseen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 23.9.2023 täyttäessään laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus irtisanoa A:n työkyvyttömyysvakuutukset ja kieltäytyä haetun korvauksen maksamisesta työkyvyttömyysajalta 16.4.–2.9.2024.

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos:
1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta;
2) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, mutta vakuutussopimus kuitenkin sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla; tai
3) vakuutettuun liittyvässä, vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisessä seikassa on tapahtunut 27 §:ssä tarkoitettu vahingonvaaraa lisäävä muutos ja vakuutuksenantaja ei olisi myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä.

Lainkohdan 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta. 

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. (1 mom.) Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. (2 mom.) Jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella. (14.5.2010/426) (3 mom.)

Asian arviointi

1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutettu on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja irtisanomisen osalta 17 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa, onko vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A on täyttänyt ja allekirjoittanut terveysselvityksen 23.9.2023. A on vastannut kieltävästi muun muassa kysymykseen, onko hänellä sairauden, tapaturman tai vamman aiheuttama oire tai pysyvä haitta, onko hänellä viiden viimeksi kuluneen vuoden aikana ollut selkävaivoja, iskias, niska- tai hartiaseudun kipuja tai olkapään vaivoja, onko hänellä viiden viimeksi kuluneen vuoden aikana ollut unihäiriöitä tai uniapnea sekä onko hänellä viiden viimeksi kuluneen vuoden aikana ollut mielenterveyden ongelmia, esimerkiksi stressiä.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle on vuonna 2010 sattunut tapaturma, jonka yhteydessä vasen olkanivel on mennyt sijoiltaan. Ongelmana ovat tämän jälkeen olleet toistuvat sijoiltaanmenot. Olkapää on leikattu vuonna 2013, mutta sijoiltaanmenot ja kivut ovat jatkuneet myös tämän jälkeen. Vuonna 2018 on suunniteltu uusintaleikkausta, joka ei esitetyn selvityksen perusteella ole kuitenkaan toteutunut. Olkapään kipuihin on määrätty Tramal-lääkettä ainakin vuosina 2018 ja 2020. Yleislääkäri on 11.6.2020 suositellut A:lle olkapääortopedin vastaanotolle hakeutumista. Sairauskertomustekstissä 26.10.2020 mainitaan, että A:lla on ollut olkapääkipuihin säännöllisessä käytössä Tramal. Myöhemmistä olkapääoireista tai olkapään nykytilasta ei ole käytettävissä selvitystä.

Vakuutuslautakunta katsoo edellä kerrottuun viitaten, että A:n olisi tullut vastata olkapääoireiden perusteella myöntävästi terveysselvityksen kysymykseen koskien viimeisen viiden vuoden aikana ilmenneitä olkapään vaivoja. Lisätietoina kysymykseen olisi tullut ilmoittaa hoitokontaktit ja määrätyt lääkitykset. Vakuutuslautakunta pitää esitettyä kysymystä selkeänä ja yksiselitteisenä. A:n laiminlyöntiä on pidettävä vähäistä suurempana etenkin ottaen huomioon oireiden pitkäaikaisuus ja useaan otteeseen määrätty opioidilääkitys. Siltä osin, kuin vakuutusyhtiö on vedonnut asiassa pysyvää haittaa koskevaan kysymykseen, Vakuutuslautakunta toteaa, ettei sen käytössä ole selvitystä, jonka perusteella voitaisiin katsoa, että olkapäässä olisi pysyväksi haitaksi luokiteltava tila. A:n ei voida katsoa laiminlyöneen tiedonantovelvollisuuttaan tämän kysymyksen osalta.

A on 26.10.2020 hakeutunut päivystykseen ilman tapaturmaa ilmaantuneen kovan alaselän kivun vuoksi. Kipu on säteillyt alaraajaan, jonka A on kuvaillut menneen alta. A:lle on määrätty kipulääkkeitä (Panadol, Etoricoxib, Tramal, Norflex). A on 3.10.2022 ottanut yhteyttä terveysneuvontaan samankaltaisen kiputilanteen vuoksi.

Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi edellä kerrottu huomioiden tullut vastata myöntävästi terveysselvityksen selän vaivoja koskevaan kysymykseen. A:n huolimattomuutta ei tältä osin voida pitää vähäisenä ottaen huomioon oireiden laatu.

Terveystarkastusta 22.3.2024 koskevan tekstin esitietojen mukaan A:lla on aiemmin ollut käytössä unettomuuteen Imovane ja Stilnoct. Lääkärin kirjauksen 26.3.2024 mukaan A:lla on aiemmin ollut käytössä unettomuuteen Ketipinor-lääkitys. Kummassakaan kirjauksessa ei mainita, koska nämä lääkkeet ovat olleet A:n käytössä. Lautakunnalle toimitetuista sairauskertomusteksteistä ei ilmene unettomuuteen liittyviä kirjauksia viideltä vuodelta ennen terveysselvityksen täyttämistä 23.9.2018. A:n oman selvityksen mukaan A:lla on ollut käytössään lääkityksiä unettomuuteen vuosina 2008 ja 2009. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A olisi laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan unettomuuden osalta.

Stressin osalta Vakuutuslautakunnalle ei ole toimitettu potilaskertomustietoja. Lautakunta katsoo jäävän osoittamatta, että A olisi tältä osin laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan.

2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraukset

Vakuutussopimuslain 17.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi oikeat tiedot saadessaan myöntänyt vakuutusta lainkaan, vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa ja sillä on oikeus irtisanoa vakuutus.

A:lle on esitetyn selvityksen mukaan toistuvasti määrätty Tramal-lääkettä kipujen hoitoon tarkasteltavana olevana viiden vuoden ajanjaksona, ja käyttö on ainakin ajoittain ollut säännöllistä. Tramal on heikkoihin opioideihin kuuluva kipulääke, jota käytetään vaikean ja keskivaikean kivun hoitoon tilanteissa, joissa tulehduskipulääkkeillä ja parasetamolilla ei saada kipuun riittävää helpotusta tai niitä ei muusta syystä voida käyttää. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei se myönnä vakuutuksia, jos vakuutetulla on ollut toistuvia tai pitkiä opioidipohjaisia lääkityksiä viiden vuoden tarkasteluajanjaksolla. Vakuutuslautakunta pitää tätä vakuutusyhtiön ilmoitusta vastuunvalintaperiaatteistaan uskottavana.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut A:lle ja vakuutuksenottaja B Oy:lle vakuutuksen irtisanomisesta lain edellyttämällä tavalla ja ilman aiheetonta viivytystä. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön menettelyä vakuutussopimuslain mukaisena.

3. Kohtuuttomuusväite

A on vielä esittänyt, että korvauksen epääminen johtaisi hänen kohdallaan kohtuuttomaan lopputulokseen.

Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seurausten kohtuullistamisesta säädetään vakuutussopimuslain 24 §:n 3 momentissa. Vakuutussopimuslain 24.2 §:ssä säädettyä vakuutusyhtiön vastuusta vapauttavaa seurausta ei sovelleta, jos se johtaisi vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Lainkohdan alkuperäisten esitöiden (HE 114/1993 vp., s. 40) mukaan huolimattomuus voi henkilövakuutuksessa johtaa vakuutuskorvauksen menettämiseen. Seuraamus saattaa olla kohtuuttoman ankara varsinkin sellaista henkilöä kohtaan, jonka taloudellisen aseman turvaamiseksi vakuutus on otettu ja joka ei itse ole voinut vaikuttaa sopimuksen tekemiseen eikä sen yhteydessä tapahtuneeseen laiminlyöntiin. Esimerkiksi edunsaajana olevan lapsen jääminen ilman vakuutuskorvausta huoltajan kuoleman jälkeen voi olla ilmeisen kohtuutonta, vaikka huoltaja olisikin täyttänyt vakuutushakemuksen kyselylomakkeen puutteellisesti. Lainkohtaa muutettiin vuonna 2010 (14.5.2010/426). Muutosta koskevan hallituksen esityksen (HE 63/2009 vp., s. 23) mukaan 24 §:n 3 momentin sanamuotoa selvennettiin, koska voimassa olleen säännöksen oli tulkittu tarkoittavan, että vaihtoehtoina olisivat vain joko mainitun pykälän 1 tai 2 momentin mukaisten seurausten täysimääräinen soveltaminen taikka soveltamatta jättäminen, mutta seurausten kohtuullistaminen ei olisi mahdollista. Käytännössä oli esiintynyt tarvetta kohtuullistaa seurauksia esimerkiksi silloin, kun vakuutuksesta on maksettu korvauksia tapaturman tai sairauden perusteella pidemmän ajan kuluessa tai useasta vakuutustapahtumasta, ennen kuin tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti on tullut ilmi.

Vakuutussopimuslain 24.3 §:stä ilmenevä vaatimus kohtuuttomuuden ilmeisyydelle merkitsee sitä, että kynnys sovittelulle on korkea. Vakuutuslautakunta toteaa, että nyt käsillä olevassa tapauksessa korvauksen hakijana on A, joka on myös antanut vakuutusyhtiölle virheellistä tai puutteellista tietoa sisältäneen terveysselvityksen. Esitetystä selvityksestä ei ilmene seikkoja, joiden perusteella työkyvyttömyysajan 16.4.–2.9.2024 päivärahan maksamatta jättäminen johtaisi A:n kohdalla ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Lautakunta katsoo, ettei asiassa ole aihetta suosittaa muutosta myöskään kohtuuttomuusperusteella.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Helenius
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi