Tapahtumatiedot
A (s. 1976) on vakuutettuna ammattiliiton ottamassa yksityistapaturmavakuutuksessa. A on hakenut vakuutuksesta pysyvän haitan korvausta oikean korvan kuulonalenemasta ja tinnituksesta, jotka ovat ilmenneet 4.2.2023 tapahtuneen melualtistuksen jälkeen.
Vakuutusyhtiö on antanut asiassa korvauspäätöksen 6.8.2024. Yhtiö on viitannut vakuutusehtoihin, joiden mukaan pysyvän haitan korvaaminen muissa kuin silmien ja sormien vammoissa edellyttää, että haitta vastaa vähintään haittaluokkaa 2 valtioneuvoston asetuksen 768/2015 perusteella arvioituna. Toisen korvan kuulonaleneman osalta alin korvattava haittaluokka on asetuksen mukaan 2, jos keskiarvokuulo on yli 60 dB. A:n kohdalla keskiarvokuulo on tätä pienempi, eikä haittaa siten ole aiheutunut.
Yhtiö on antanut asiassa toisen, sisällöltään aiempaa vastaavan korvauspäätöksen 23.9.2024.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
A on saanut kuulovaurion ollessaan järjestetyssä karaokeillassa. Toisen esiintyjän mennessä laulamaan ja hänen laittaessaan mikrofonin päälle syntyi akustinen kierto kaiuttimista, mikä aiheutti todella kovan, vinkuvan äänen. A oli selailemassa kappalelistaa ja oli noin metrin etäisyydellä toisesta kaiuttimesta. Vinkaisu tuntui A:n oikeassa korvassa, joka meni tapahtuman jälkeen lukkoon. Seuraavalla viikolla A hakeutui työterveyshuoltoon, jossa vaurion vakavuus alkoi selvitä. A:lle jäi pysyvä kuulonalenema, kuulon vääristyminen ja häiritsevä tinnitus.
A ymmärtää, ettei pelkkä kuulonalenema oikeuta haittakorvaukseen. Vakuutusyhtiö kieltäytyy kuitenkin ottamasta kokonaisuutta huomioon, eikä näe esimerkiksi tinnitusta haittaluokkaa korottavana asiana, muista syistä puhumattakaan. A viittaa haittaluokka-asetukseen 768/2015, jonka mukaan, jos sisäkorvavauriosta aiheutuu erityisen vaikean ja pitkäkestoisen tai pysyvän tinnitusoireen vuoksi enemmän toiminnanvajausta kuin siitä kuulon aleneman perusteella muuten aiheutuisi, haittaluokkaa korotetaan yhdellä haittaluokalla.
A viittaa korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin käräjäoikeudelle 18.12.2024 antamaan todistukseen, jonka mukaan A:n puhealueen puhdasäänikynnykset ovat viimeisimmässä audiogrammissa olleet 48/14 dB, minkä lisäksi oikeassa korvassa on tinnitusoire sekä äänten säröytyminen ja vääristyminen. Haittaluokka toisen korvan kuulonaleneman pohjalta tinnitus mukaan luettuna on kaksi. Tinnitusoire yhdessä säröytymisen kanssa vaikuttaa huomattavasti A:n jokapäiväiseen toimintaan muun muassa keskittymisvaikeutena. Lisäksi A on oireiden vuoksi menettänyt suuntakuulonsa ja kyvyn erottaa mekaanisia ääniä. Esimeriksi koneiden äänet säröytyvät ja sekoittuvat tinnitukseen niin pahoin, ettei A voi oikean korvan kuulon perusteella sanoa, mikä laite on kyseessä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 7.2.2023–2.9.2024.
Työterveyslääkärin sairauskertomustekstin 7.2.2023 mukaan A:n oikeasta korvasta on edellisen viikonlopun aikana hävinnyt yhtäkkiä kuulo. Korvassa on ollut tunne, kuin siinä olisi vettä, ja vaimea kohina on kuulunut, mutta ei varsinaista tinnittävää ääntä. Vastaanotolla audiogrammissa oikean korvan kuulo on ollut 0,25 kHz:ssa 40 dB, 0,5 kHz:ssa 85 dB, 1 kHz:ssa 70 dB, 2 kHz:ssa 70 db ja 3–5 kHz:ssa 65–80 dB. Vasemmalla kuulo on ollut normaali 0–10 dB kaikilla kuuloalueilla. Edellisenä keväänä 31.3.2022 terveystarkastuksessa kuulo on ollut kummassakin korvassa normaali. A on ohjattu konsultaatioon korva-, nenä- ja kurkkutautien poliklinikalle äkillisen kuulonmenetyksen vuoksi.
Keskussairaalan korva-, nenä- ja kurkkutautien poliklinikan sairauskertomustekstin 8.2.2023 mukaan A on pohtinut kuulon menetyksen taustasta, että hän on ollut edellisenä perjantai-iltana karaokebaarissa, jossa kaiuttimesta on tullut erittäin voimakas melupiikki A:n ollessa alle metrin päässä siitä oikea korva kaiuttimeen päin. Korvan soiminen on ilmaantunut jo tuolloin, mutta seuraavana aamuna herätessään A on havainnut, ettei korvalla kuule. Tutkittaessa oikealla tärykalvo on ollut sameahko ja vasaran varressa, ja sen yläpuolella on ollut todettavissa reilummin pinnallista verisuonikuvioitusta. Tärykalvo on liikkunut. Vasen tärykalvo on ollut rauhallisemman näköinen ja liikkuva. Esitietojen ja tutkimuksen perusteella on arvioitu, että äkillisellä kuulonlaskulla on yhteys edellisen illan meluvammaan. Hoidoksi on aloitettu Prednisolon-kortisonikuuri alenevin annoksin 10 päivän ajaksi. Kontrollikäyntiä 22.2.2023 koskevan sairauskertomustekstin mukaan keskiarvokuulo on ollut oikealla 98 dB ja vasemmalla 14 dB. A:lle on ohjelmoitu magneettitutkimus. Kontrollikäyntiä 27.3.2023 koskevan sairauskertomustekstin mukaan magneettitutkimuksessa ei ole todettu poikkeavia löydöksiä. Oikean korvan kuulossa on tapahtunut elpymistä; edellisellä viikolla A on kuullut jo linnunlaulua, mutta äänet ovat edelleenkin särkyneet, eikä A ole kuullut oikealla korvalla normaalisti. Jatkon osalta on pohdittu mahdollista kuulokojekuntoutusta. Kontrollikäynnillä 22.5.2023 keskiarvokuulo on ollut oikealla 48 dB ja vasemmalla 14 dB. Korvan on arvioitu olevan vähitellen kuntoutumassa, mutta on pidetty mahdollisena, että kuulotaso jää tällaiseksi.
Kontrollikäyntiä 27.11.2023 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on kokenut, että korvan suhina ja vinkuminen ovat haitanneet edelleen. Lisäksi korva on ollut herkkä äkillisille meluäänille, ja A on käyttänyt korvatulppaa, josta häntä on kehotettu luopumaan. Kuulo on pysynyt varsin samankaltaisena. Keskiarvokuulo on ollut oikealla 48 ja vasemmalla 14 dB. Huonoimmillaan kuulo on ollut matalilla taajuuksilla. Suuntakuulo on ollut poissa. Kuulokojetta on pidetty mahdollisena ja A:ta on ohjeistettu olemaan tarvittaessa yhteydessä kuulontutkijaan tältä osin.
E-lausunnon 4.6.2024 mukaan A:lla on 28.5.2024 todettu edelleen kuulonalenema oikealla. A on kokenut hankalimpana oireena korvien soimisen ja äänien vääristymisen oikeassa korvassa. Erilaiset äänet tulevat ikään kuin särön läpi. Korvassa on jatkuva kohina ja välillä voimakkaampaa vinkumista. Kuulokoje on käytössä oikealla, ja se auttaa TV:n kuuntelussa ja suuntakuulon suhteen sekä toimistotyössä. Korvastatus on todettu siistiksi. Kuulontutkimuksessa voimakkain pudotus on matalilla taajuuksilla 250–500 Hz, jopa 60 dB, sitten 2 kHz:ssa 25 dB ja korkeammilla taajuuksilla taas pudotus siten, että 6 kHz:ssa kuulo on 55 dB. Lausunnossa todetaan, että A:lle on tullut melualtistuksen seurauksena selkeä kuulovamma, jota on pyritty helpottamaan kuulokojekuntoutuksella. A:n työtehtäviä on lisäksi jouduttu järjestelemään uudelleen. Kuulontutkimusraportin 4.6.2024 mukaan A:n keskiarvokuulo on oikealla 46 dB ja vasemmalla 13 dB.
Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin sairauskertomustekstin 2.9.2024 mukaan A:lle on 16.8.2024 tehty kuulontutkimus, jossa tilanne on ollut ennallaan kesäkuussa 2024 tehtyyn tutkimukseen verrattuna. Kuulon tilanne on vakiintunut tälle tasolle, eikä siihen todennäköisesti tule enää muutosta. Äänen säröytyminen ja tinnitus ovat jääneet subjektiivisiksi haitoiksi.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt 4.2.2023 tapahtuneen melualtistuksen seurauksena yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.
Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset
Ammattiliiton ryhmätapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2023 alkaen) kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.
Ehtojen kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. Korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana. Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään Valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain haittaluokituksesta antaman asetuksen (768/2015) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa. Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa tapaturman sattumishetken vakuutusmäärästä. (…)
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 9.1 (Kuulon alenema) mukaan, kun kyseessä on toisen korvan kuulon alenema ja paremman korvan ilman kuulokojetta audiometrisesti määritetyn keskiarvokuulon ollessa taajuuksilla 500, 1000, 2000 ja 4000 Hz parempi kuin 20 dB, haittaluokka määräytyy huonomman korvan vastaavan keskiarvokuulon perusteella. Haittaluokan määrittäminen edellyttää aina ammattikoulutetun kuulontutkijan tekemää audiometriatutkimusta. Mikäli apuvälineellä tai sisäkorvaistutteella saadaan merkittävä hyöty, haittaluokkaa voidaan alentaa 1–2 haittaluokalla, ottaen kuitenkin huomioon myös apuvälineen käytettävyys erityisesti meluisassa ympäristössä.
Kun toisen korvan kuulon alenema on 60–89 dB, haittaluokka on 2.
Kun toisen korvan kuulon alenema on 90 dB tai enemmän, haittaluokka on 3.
Haittaluokkataulukon kohdan 9.4 (Tinnitus) mukaan tinnitusoire ei pääsääntöisesti vaikuta kuulon aleneman haittaluokkaan. Jos sisäkorvavauriosta kuitenkin aiheutuu erityisen vaikean ja pitkäkestoisen tai pysyvän tinnitusoireen vuoksi enemmän toiminnanvajausta kuin siitä kuulon aleneman perusteella muuten aiheutuisi, haittaluokkaa korotetaan yhdellä haittaluokalla.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lla on todettu oikean korvan pysyväksi arvioitu kuulonalenema. Keskiarvokuulo on vakiintunut tasolle 48 dB, ja vasemman korvan kuulo on normaali. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A:lle aiheudu kuulonalenemasta haittaluokka-asetuksen 768/2015 mukaista pysyvää haittaa. Kuulonaleneman tulisi olla vähintään 60 dB. Lautakunta toteaa edelleen, ettei tinnitusoire haittaluokka-asetuksen mukaan pääsääntöisesti vaikuta kuulon aleneman haittaluokkaan. Jos sisäkorvavauriosta kuitenkin aiheutuu erityisen vaikean ja pitkäkestoisen tai pysyvän tinnitusoireen vuoksi enemmän toiminnanvajausta kuin siitä kuulon aleneman perusteella muuten aiheutuisi, haittaluokkaa korotetaan yhdellä haittaluokalla. Vakuutuslautakunta toteaa, että tinnitusoire voi näin ollen korottaa nimenomaan kuulonaleneman haittaluokkaa, mutta pelkälle tinnitukselle ei ole omaa haittaluokitusta. Lautakunnan käyttöön toimitetun selvityksen perusteella A:lla ei ole todettu pysyvän haitan korvaukseen oikeuttavaa kuulonalenemaa ja näin ollen myöskään A:lla todetun tinnitusoireen yksinään ei voida katsoa haittaluokituksen mukaan aiheuttavan korvattavaa pysyvää haittaa.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine