Tapahtumatiedot

A (s. 1996) on vakuutettuna sairauskuluvakuutuksessa, josta korvataan sairauden ja vamman tutkimus- ja hoitokuluja. Sisätautien ja vatsaelinsairauksien erikoislääkäri teki A:lle 1.11.2021 lähetteen rautainfuusioon. Viimeisimmissä laboratoriokokeissa hemoglobiini oli 122 g/l ja varastorauta eli ferritiini 12.3 µg/l. A haki korvausta rautainfuusion 18.11.2021 kustannuksista sairausvakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö totesi 4.1.2022 antamassaan korvauspäätöksessä, ettei se korvaa rautainfuusiota saatujen laboratoriotutkimusten perusteella. Vakuutusyhtiö totesi, että vakuutusehtojen mukaan tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia sekä korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä, jotta ne korvattaisiin sairausvakuutuksesta.

A haki muutosta korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä. Vakuutusyhtiö totesi 23.2.2022 korvauspäätöksessään, että 24.5.2021 tehdyissä laboratoriotutkimuksissa A:n hemoglobiini oli ollut normaali ja ferritiini normaalirajoissa. Vakuutusyhtiö katsoi, että tällaisessa tilanteessa rautainfuusio ei ollut vakiintuneen hoitokäytännön mukaista välttämätöntä hoitoa.

Asiakkaan vaatimukset

A vaatii rautainfuusion korvaamista sairausvakuutuksesta. A toteaa, että hänellä on ollut lääkärin toteama raudanpuute jo pitkään. Erityisesti ferritiini on jatkanut laskua, vaikka A on kokeillut eri rautavalmisteita usean vuoden ajan. A:n vointi on ollut pidempään jo todella huono. Lääkärin mielestä rautainfuusio oli tässä vaiheessa välttämätön, sillä suun kautta otettava rautavalmiste ei nostanut ferritiiniä, vaan päinvastoin ferritiiniarvo jatkoi laskua ja se oli reilusti alle viiterajan.

Vakuutusyhtiön mielestä A:n rauta-arvot ovat tarpeeksi korkeat. A ei ole saanut vakuutusyhtiöltä vastausta siihen, mikä ferritiiniarvon pitäisi olla, jotta rautainfuusiohoito korvattaisiin. Lääketieteellisesti arvioiden hoito oli A:lle välttämätön, sillä arvoja ei saatu muutoin mitenkään ylöspäin. A oli ollut lääkärin seurannassa pidemmän aikaa. A katsoo, ettei hän ole saanut selkeää syytä hylkäävälle korvauspäätökselle.

Vakuutusyhtiön kanta

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta. Vakuutusyhtiö toteaa, että laboratoriotutkimusten 24.5.2021 mukaan perusteella kyseessä on raudanpuute ilman anemiaa, sillä hemoglobiini on ollut normaali. Raudanpuute on ferritiiniarvon (12.3 µg/l) perusteella todettavissa, vaikka ferritiini on viitealueella (viitearvo 10,0–150 µg/l).

Vakuutusyhtiö viittaa suomenkieliseen lääketieteelliseen kirjallisuuteen, jonka mukaan rautahoito annetaan lähes poikkeuksetta suun kautta (Ebeling F ym. Raudanpuute ilman anemiaa. Suomen Lääkäriliitto 2019; 74(8): 476–478 sekä Sinisalo M, Laine O. Raudanpuuteanemia. Lääkärin käsikirja, artikkeli tarkastettu 14.2.2024). Suoneen annettavaa rautalääkitystä saatetaan tarvita, ellei henkilö siedä suun kautta otettavaa hoitoa, raudan imeytyshäiriössä (esimerkiksi mahalaukun poiston jälkitilan tai tulehduksellisen suolistosairauden kohdalla) tai munuaispotilailla dialyysien tai erytropoietiinihoidon yhteydessä. Keskeistä on raudanpuutteen syyn selvittäminen.

Tässä tapauksessa A:lla ei ole todettu edellä mainittuja sairauksia ja hän on sietänyt suun kautta otettavia rautavalmisteita käytettävissä olevan selvityksen perusteella. Raudanpuutteen syy on epäselvä. Vakuutusyhtiölle ei ole esitetty pitkäaikaista seurantatietoa raudanpuutteesta tai sen hoidosta. Selvityksissä todetaan, että A on käyttänyt suun kautta otettavaa rautavalmistetta jo useamman vuoden ajan. Tarkkoja annoksia tai ajankohtia ei ole eritelty. Vakuutusyhtiöllä on ollut käytössään ainoastaan toukokuussa 2021 otettujen laboratoriokokeiden tulokset. Vakuutusyhtiö katsoo, että saatujen selvitysten perusteella suonensisäisen rautainfuusiohoidon ei voida katsoa olleen A:n tapauksessa vakiintuneen hoitokäytännön mukaista hoitoa.

Selvitykset

FINEllä on ollut käytössään A:lle 24.5.2021 tehtyjen laboratoriotutkimusten tulokset, 1.11.2021 etäkäynnin sairauskertomus sekä 18.11.2021 päivätty selvitys lääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen, voimassa 1.4.2021 alkaen, kohdan 2.2 mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on hoitoturvasta korvattava sairaus tai vamma. Lisäksi tämän sairauden tai vamman tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääkärin määräämä. Tutkimusten ja hoitojen tulee myös olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:lle 18.11.2021 annettu rautainfuusio korvata sairausvakuutuksesta.

Sairausvakuutuksesta korvataan vakuutusehtojen mukaan tutkimus- ja hoitokuluja, kun ne ovat lääkärin määräämiä sekä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.

FINEn Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Hoito tai tutkimus voi siten jäädä vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, vaikka se sinänsä olisi vakuutetun vamman tai sairauden vuoksi tarpeellinen.

Asiassa on riidatonta, että 24.5.2021 tehtyjen laboratoriokokeiden perusteella A:lla oli todettavissa raudanpuute ilman anemiaa, sillä A:n ferritiinipitoisuus oli alle 15 µg/l, mutta hänen hemoglobiininsa oli normaali (viitearvo naisilla 117–155 g/l). Erikoislääkärin etäkäyntimerkinnän 1.11.2021 mukaan A:lla on huomattava taipumus raudanpuutteeseen, ja hän oli käyttänyt suun kautta otettavia rautavalmisteita useamman vuoden. A:lle sovittiin rautainfuusio, joka annettiin 18.11.2021.

FINEn Vakuutuslautakunta on todennut rautainfuusiohoitoja koskevassa ratkaisukäytännössään (FINE-035765 ja FINE-039623), että kaikkien Suomessa käytettävien rautainfuusiovalmisteiden virallinen käyttöaihe on raudanpuute, jonka diagnoosin on perustuttava asianmukaisiin laboratoriokokeisiin. Naisella on kiistaton raudanpuute, kun laboratoriokokeissa hemoglobiini on alle 117 g/l, punasolujen keskitilavuus alle 82 fl, transferriinireseptori plasmasta yli 1.2 mg/l, ferritiini alle 15 µg/l ja transferriinin rautakyllästeisyys plasmasta alle 17%. Terveiden henkilöiden raudanpuutteen korjaamiseksi ei yleisesti ottaen tule käyttää suonensisäistä rautahoitoa, vaan puutos tulee ensisijaisesti pyrkiä hoitamaan suun kautta otettavilla rautavalmisteilla, ja hoitoa tulee jatkaa pitkään, jopa 6–12 kuukautta. Suun kautta otettavien rautavalmisteiden haittavaikutusten vähentämiseksi kerta-annoksia voi pienentää ja annosväliä harventaa joka toinen päivä otettavaksi. Rautainfuusio ilman todettua anemiaa voi olla vallitsevan hoitokäytännön mukaista hoitoa tietyissä tilanteissa esimerkiksi kroonista sydämen vajaatoimintaa tai tulehduksellista suolistosairautta sairastavilla potilailla.

FINE toteaa edellä kerrottuun viitaten, että vallitsevan hoitokäytännön mukaan terveillä henkilöillä raudanpuute tulee ensisijaisesti pyrkiä hoitamaan suun kautta otettavilla rautavalmisteilla. Asiassa ei ole esitetty tarkempaa selvitystä A:n raudanpuutteen aiemmasta hoidosta. Saadusta selvityksestä ei ilmene, että A ei olisi sietänyt suun kautta otettavia rautavalmisteita. A:lla ei ole myöskään todettu sellaista sairautta, jonka kohdalla ilman anemiaa todetun raudanpuutteen hoitaminen rautainfuusiolla olisi vallitsevan hoitokäytännön mukaista hoitoa. Näin ollen FINE katsoo, että A:lle annettu rautainfuusio ei ole vakuutusehdoissa tarkoitettua, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista ja sairauden hoidon kannalta välttämätöntä hoitoa. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkkinen