Tapahtumatiedot

A:n (s. 1960) vahinkoilmoituksen mukaan hänen oikea polvensa taittui 28.3.2024 matkalla pitkissä viettävissä portaissa alaspäin tullessa. 26.4.2024 tehdyssä polven magneettitutkimuksessa todettiin runsasta nestekertymää, polvilumpionivelen ja kantavan nivelen rustovaurioita sekä sisemmän nivelkierukan kompleksisen näköinen repeämä. Polvea hoidettiin aluksi kortisoni-injektioin. Polveen jäi mekaanista lukkiutumista ja kipua, joten A:lle suositeltiin sisemmän nivelkierukan osittaista poistoa tähystyksessä. A haki korvausta polven hoitokuluista sekä maksusitoumusta polven leikkaustoimenpidettä varten matkavakuutuksestaan.   

Vakuutusyhtiö korvasi polven hoitokuluja matkavakuutuksesta 23.7.2024 saakka. Vakuutusyhtiö katsoi 3.9.2024 ja 17.9.2024 antamissaan korvauspäätöksissä, että polven nykyoireilu johtui tapaturmasta riippumattomista rappeuma- ja sairausperäisistä löydöksistä, eikä ehdotettua toimenpidettä tai fysioterapiaa voitu korvata matkavakuutuksesta. Vakuutusyhtiön mukaan polven magneettitutkimuksessa oli todettu kattavat rappeumamuutokset kaikilla nivelpinnoilla sekä rappeumatyyppinen repeämä kierukassa, eikä ehdotettu hoito ollut tapaturmavamman hoitoa.

A:lle tehtiin keskussairaalassa 3.10.2024 polven leikkaus, jossa todettiin kierukan kassinkahvarepeämä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A vaatii hoitokulujen korvaamista, päivärahakorvausta 65 euroa vuorokaudessa leikkaukseen asti sekä 10 000 euron korvausta vakuutusyhtiön virheellisen arvion aiheuttamasta haitasta.

A toteaa, että polvessa todettiin nivelkierukan tuore repeämä. Hoitona oli lepo ja rauhoittaminen kortisonilla. A:n näkemyksen mukaan kaikki oireet liittyivät lomamatkalla sattuneeseen tapaturmaan, koska kaikki oireet ilmenivät voimakkaina välittömästi tapaturman jälkeen. Nivelrikko ei voi ilmetä yhdessä hetkessä, vaan se on hitaasti etenevä sairaus, joka olisi oireillut jotenkin jo ennen tapaturmaa. Kaikki sairauskertomukset viittaavat tuoreeseen nivelkierukan repeämään tapaturmassa. Vakuutusyhtiö tai sen asiantuntija eivät ole tutkineet polvea kertaakaan. Jos polven tutkinut erittäin kokenut ortopedi olisi todennut rappeumaa polvessa, A ei usko, että hän olisi jättänyt sitä kirjaamatta. Samoin ortopedi on lausunut nivelpinnat hyväkuntoisiksi.

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätösten muuttamiselle ole aihetta. Vakuutusyhtiö toteaa lisäksi, etteivät A:n vaatima päiväkorvaus tai kertakorvaus kuulu vakuutuksen korvauspiiriin.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A:n oikea polvi taittui matkalla 28.3.2024 portaita alaspäin tullessa. Ensimmäisen lääkärikäyntimerkinnän 2.4.2024 mukaan portaiden askelmat olivat viistot, oikea jalka oli luistanut alta ja oikea polvi kiertyi A:n alle. A oli saanut käsillä reunakivetyksestä kiinni. Magneettikuvauksessa 26.4.2024 polvessa todettiin runsas nestekertymä, lumpionivelen (PF-nivelen) ja kantavan nivelen (TF-nivelen) erinäisiä laaja-alaisia rustovaurioita sekä sisemmän nivelkierukan kompleksisen näköinen repeämä. 22.7.2024 hoitava lääkäri tulkitsi, että nivelpinnat olivat säilyneet varsin hyvin. 3.10.2024 päädyttiin leikkaukseen julkisella puolella. Leikkauskertomuksen mukaan nivelpinnat kuvattiin varsin siisteiksi. Kierukassa todettiin kassinkahvarepeämä.

Kivioja toteaa, että 23.4.2024 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan A:lle oli sattunut aiemmin oikean polven vääntövamma kesällä, mikä tarkoittanee kesää 2023. Myöhemmin mainitaan oikean polven vääntövamma heinäkuussa 2023, minkä jälkeen tilanne oli rauhoittunut kortisoni-injektioilla. Lisäksi vakuutusyhtiön mukaan A oli satuttanut oikean polvensa 19.3.2023. Tiedossa ei ole, mitä löydöksiä polvessa on todettu kahden aiemman vamman jälkeen. Tyypillisesti kortisonin pistäminen ei kuitenkaan ole tuoreen vamman, vaan rappeutuneen ja ärtyneen polven hoitoa. 

Kiviojan mukaan magneettitutkimuksessa todetut laaja-alaiset, jopa alla olevaan luuhun ulottuvat rustovauriot sopivat kiistatta nivelrikkoon. Käytettävissä olevassa kuvassa nivelkierukan repeämä näyttää pääsääntöisesti vaakasuoralta, vaikka magneettitutkimuslausunnossa se on nimetty mahdollisesti kompleksiseksi. Vaakasuoravoittoinen nivelkierukan repeämä on yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan rappeumaperäinen. Kivioja katsoo, että kyse ei siis ole tuoreesta nivelkierukan repeämästä. On ilmeistä, että kyseessä ei ole ollut aiemmin terve polvi. Mikään magneettilöydöksistä ei sovi varmuudella 28.3.2024 tapaturmasta johtuviksi.

Kivioja katsoo, että saadun selvityksen perusteella A:lle on aiheutunut 28.3.2024 tapaturmassa oikean polven venähdysvamma. Löydökset sopivat paremmin nivelrikkokehitykseen kuin tapaturmaperäisiksi. Magneettikuvauksen perusteella oikeassa polvessa on nivelrikkoa, joka on tapaturmasta riippumaton sairaus. Kiviojan mukaan hoitokuluja on perusteltua korvata tapaturman lukuun magneettitutkimukseen 26.4.2024 saakka. Leikkaushoito 3.10.2024 ei ole tapaturman vuoksi perusteltu.

Sopimusehdot

Sovellettavien matkustajavakuutusehtojen, voimassa 1.1.2021 alkaen, kohdan 2.6.2 mukaan matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päiväraha- ja invaliditeettiturvista korvausta vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen matkatapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean polven tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata matkavakuutuksesta 28.3.2024 sattuneen tapaturman lukuun sekä siitä, onko 3.10.2024 tehty leikkaushoito sattuneen tapaturman vuoksi perusteltu.

Korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sillä perusteella, että vammautuminen tai oireet ovat ilmaantuneet tapaturman jälkeen.

Lisäksi nyt käsiteltävänä olevien matkustajavakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta hoitokuluista vain siltä osin kuin hoitokulujen katsotaan aiheutuneen matkatapaturmasta.

A:n oikea polvi taittui 28.3.2024 portaita alaspäin tullessa. Polven magneettitutkimuksessa 26.2.2024 todettiin runsas nestekertymä, lumpionivelen ja kantavan nivelen laaja-alaisia rustovaurioita sekä sisemmän nivelkierukan repeämä. Leikkauskertomuksen 3.10.2024 mukaan polven nivelpinnat olivat varsin siistit. Nivelkierukassa todettiin kassinkahvarepeämä. Asiakirjoissa on mainintoja oikean polven aiemmista vääntövammoista, mutta FINElle ei ole toimitettu tarkempaa lääketieteellistä selvitystä näiden vammojen jälkeisistä löydöksistä.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että magneettitutkimuksessa todetut laaja-alaiset, jopa alla olevaan luuhun ulottuvat rustovauriot sopivat nivelrikkoon. Nivelkierukan repeämä näyttää pääsääntöisesti vaakasuoralta. Vaakasuoravoittoinen repeämä on yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan rappeumaperäinen, joten saadun selvityksen mukaan kyseessä ei ole tuore nivelkierukan repeämä. FINE katsoo, ettei magneettitutkimuksessa todettujen löydösten voida katsoa olevan syy-yhteydessä 28.3.2024 sattuneeseen tapaturmaan, vaan kyse on todennäköisesti nivelrikkokehitykseen liittyvistä löydöksistä. Asian arviointiin ei vaikuta myöskään se, vaikka polven oireilu olisi alkanut tai pahentunut tapaturman jälkeen, koska matkavakuutuksesta ei korvata matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. FINE katsoo, että tapaturmassa 28.3.2024 on aiheutunut oikean polven venähdysvamma, jonka osuus on tullut riittävästi korvatuksi vakuutusyhtiön korvaaman aikana. Jatkohoidon tai leikkaushoidon tarve eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteisiä korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisena.

A:n päivärahavaatimuksen osalta FINE toteaa, että A:n matkustajavakuutus ei sisällä päivärahaturvaa, eikä vaatimus siten perustu vakuutussopimukseen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Pulkkinen