Tapahtumatiedot
A (s.1967) on ollut suunnistamassa 1.6.2024 ja kaatunut satuttaen vasenta tekonivelpolveaan ja oikeaa rannettaan. A haki korvausta ranteen hoitokuluista matkavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle on aiheutunut tapaturmassa ranteen venähdysvamma ja hoitokuluja korvataan 13.7.2024 saakka. Tämän jälkeiset hoitokulut eivät vakuutusyhtiön mukaan ole enää vakuutuksesta korvattavia. Yhtiö toteaa, että A:lla ei ole todettu tapaturmaisia muutoksia. Sen sijaan A:lla on todettu kolmioruston sentraalinen repeämä, joka on tapaturmasta riippumaton sairausperäinen löydös. Matkatapaturman hoitokuluina ei korvata tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä löydöksiä tai niiden aiheuttamaa oireilua, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturman sattumista.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta FINEltä.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa perusteluiden osalta aiemmin antamiinsa korvauspäätöksiin.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Vahinkotapahtuman 1.6.2024 jälkeen ortopedin vastaanottokäynnillä 5.6.2024 A:n oikeassa ranteessa ei todettu tapaturmaisia löydöksiä. Magneettitutkimuksessa 27.6.2024 ranteessa todettiin kolmioruston keskiosan repeämään sopiva löydös. Käsikirurgin arviossa 4.7.2024 todettiin, että A:n kyynärluun pää oli vakaa ja etäiset toiminnot olivat kunnossa. Kirurgin arviossa kliinisessä tutkimuksessa 25.9.2024 todettiin, että ranne oli siisti ja liikelaajuudet olivat hyvät. Kyynärvarren kierroissa todettiin kivuliasta napsumista. Kirurgi esitti tähystysoperaation tekemistä ja kolmioruston siistimistä. 19.12.2024 kolmannen kirurgin arviossa kyynärluiden etäinen liitos oli vakaa ja ranteen liikkeet olivat hyvät. Kirurgi esitti tehtäväksi toimenpidettä rustorepeämän aiheuttaman nivelhäirinnän poistamiseksi.
Karjalaisen mukaan vahinkotapahtumasta on perusteltua korvata ensikäynti. A:lla todettu kyynärluiden etäisen liitoksen napsuminen ja oireisto johtuvat magneettitutkimuksessa todetusta kolmioruston keskiosan rappeumasta. Karjalainen lisää, että esitetty toimenpide ei ole aiheellinen oirekuvan kehittymisen ja todettujen kliinisten tilojen perusteella eikä se kuulu oikean ranteen venähdyksen hoitoon.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2024 alkaen) kohdan 3 (Yleistä korvauksista) alakohdan 3.4 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
[…]
Ehtojen kohdan 16 (Matkustajan hoitoturvasta korvattavat vakuutustapahtumat ja niiden rajoitukset) alakohdan 16.4 (Matkatapaturmaan liittyvät rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata
[…]
- matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa
[…]
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä siitä, tuleeko 1.6.2024 sattuneen tapaturman johdosta aiheutuneita hoitokuluja korvata matkavakuutuksesta 13.7.2024 jälkeiseltä ajalta.
Matkustajavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Korvauksen suorittaminen tapaturmana edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Vahinkotapahtuman jälkeisellä vastaanottokäynnillä 5.6.2024 ranteessa ei todettu luuvammaan viittaavaa. Magneettitutkimuksessa 27.6.2024 ei todettu tapaturmaisia löydöksiä, kuten luuruhjeita, murtumia tai nivelen sisäistä turvotusta. 19.12.2024 käsikirurgin vastaanottokäynnillä A:lla todettiin ranteessa hiljalleen kehittyneitä rappeumaperäisiä muutoksia, ja rappeumaperäiseen kolmioruston rakenteeseen on tullut uusi repeämä.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Mikäli korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE toteaa, että A:n oikean ranteen pitkittynyt oireilu on seurausta ennen tapaturmaa kehittyneistä sairaus- ja rappeumaperäisistä tiloista, eikä magneettitutkimuksessa todettujen löydösten voida katsoa olevan syy-yhteydessä 1.6.2024 sattuneeseen tapaturmaan. FINE pitää siten vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä 13.7.2024 jälkeisten hoitokulujen korvaamisesta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Taivalantti