Tapahtumatiedot

Asiakas on 15.3.2024 jäänyt raitiovaunun ovien väliin ja kaatunut maahan loukaten itseään. Vahinkotapahtuman yhteydessä myös mm. asiakkaan silmälasit ja kuulokoje rikkoutuivat. Korvausta on haettu raitiovaunuliikennöitsijän raideliikennevastuuvakuutuksesta. Vakuutusyhtiö on katsonut, että kyseessä on korvattava vahinko ja korvattavat vammat ovat tässä tapauksessa olleet ruhjevammat kasvoissa, vasemmassa korvassa sekä vasemmassa jalassa.

Vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta hoitokuluista hoitopäiviltä 16.-21.3.2024 väliseltä ajalta ja tilapäisestä haitasta 300 euroa. Vakuutusyhtiö on katsonut, että asiakkaalla todettu ulkokorvan tulehdus ja sen vaatima hoito eivät ole seurausta tapaturmasta eikä korvatulehduksen hoitokuluja voida korvata vastuuvakuutuksesta. Kaatumisesta ei myöskään ole seurannut varsinaista kuulonalenemaa, vaan asiakkaan kokema kuulonalenema on ollut seurausta kuulolaitteen rikkoutumisesta ja korvatulehduksesta.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas toteaa, että vahinkotapahtuman yhteydessä hänen silmälasinsa ja kuulolaitteensa särkyivät, eikä hän näin ollen selvinnyt ilman apua tai voinut käyttää julkisia kulkuneuvoja. Ainoa mahdollisuus oli käyttää taksia. Asiakas ihmettelee, miksi hänelle ei ole korvattu hoitopäiviä ajalla 16.3.2024 - 21.3.2024, eikä hoitokuluja ajalla 25.3.2024 - 4.4.2024 ja niihin liittyviä taksimatkoja ja lääkkeitä.

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että hoitopäivät on korvattu ajalta 16.3.2024 - 21.3.2024 sen jälkeen, kun asiakas toimitti selvityksen vakuutusyhtiöön. Muiden vaadittujen kulujen osalta yhtiö katsoo, että vahinkoon ja sen yhteydessä syntyneeseen vammaan liittyvät kulut on korvattu kokonaisuudessaan. Vaikka korvan tulehdus on ajallisesti todettu heti kaatumisen jälkeen, tulehdus ei kuitenkaan ole johtunut kaatumisesta, joten tältä osin korvauksia ei voida maksaa.

Vakuutetun kuuleminen

Vakuutetulla ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että asiakkaalla on todettu vahinkotapahtuman jälkeen vasemman polven ruhje, vasemman silmänseudun ruhje ja vasemman pikkusormen murtumaepäily ilman myöhempää vahvistusta. Kivioja katsoo, että on hyvin epätodennäköistä, että ulkokorvan tulehdus aiheutuisi kaatumisesta.

Tässä tapauksessa kaatumista seuravana päivänä asiakkaan on tullut märkäistä eritettä siellä jo olleeseen korvakäytävän tulehdukseen sopien. Vasemman ulkokorvan tulehduksen osalta asiakkaan tila olisi siten todennäköisesti kehittynyt vastaavaksi myös ilman 15.3.2024 sattunutta tapaturmaa.

Kivioja lisää vielä, että koska osastohoidosta 16. - 21.3.2024 ei ole hoitoyhteenvetoa, jää epäselväksi, mitkä tapaturmaiset syyt ovat olleet perusteena tuolle vakuutusyhtiön korvaamalle sairaalahoidolle.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 1 momentin mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.

Vakuutusehtojen kohdan 5.1 mukaan vakuutus korvaa vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon, joka tapahtuu vakuutuksen voimassaoloaikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa. (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalla todettu vasemman ulkokorvan tulehdus johtunut vahinkotapahtumasta ja tuleeko sen hoito ja siihen liittyvät matkakulut korvata vastuuvakuutuksesta.

FINE toteaa, että henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä on, että vahingonkärsineen vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingonaiheuttajan tekoon tai menettelyyn.

Näyttötaakka vahingon ja vamman välisestä syy-yhteydestä on korvausta hakevalla.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä käsiteltävässä tapauksessa saatuihin tietoihin vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta sekä myöhempien oireiden ja löydösten laadusta. Syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella. Oireiden ilmaantuminen vahingon jälkeen ei riitä näytöksi syy-yhteyden olemassaolosta. Myöskään pelkästään se seikka, ettei syy-yhteyttä voida lääketieteellisen selvityksen nojalla pitää täysin poissuljettuna, ei yksin ole riittävä näyttö syy-yhteyden olemassaolosta.

Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan.

Asiakas on 15.3.2024 jäänyt raitiovaunun ovien väliin ja kaatunut maahan loukaten itseään. Vahinkotapahtuman yhteydessä myös mm. asiakkaan silmälasit ja kuulokoje rikkoutuivat. Vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla on todettu vasemman polven ruhje, vasemman silmänseudun ruhje ja vasemman pikkusormen murtumaepäily. Murtumaa ei ole myöhemmin vahvistettu. Kaatumista seuravana päivänä asiakkaan vasemmasta korvakäytävästä on tullut märkäistä eritettä ja asiakkaalla on todettu vasemman ulkokorvan tulehdus.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan on hyvin epätodennäköistä, että ulkokorvan tulehdus aiheutuisi kaatumisesta. Kaatumista seuravana päivänä asiakkaan korvakäytävästä on tullut märkäistä eritettä, mikä sopii jo siellä aiemmin olleen tulehdukseen oireeksi. Asiantuntijalääkärin mukaan asiakkaan tila olisi vasemman ulkokorvan tulehduksen osalta kehittynyt vastaavaksi myös ilman 15.3.2024 sattunutta vahinkotapahtumaa.

FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa erikoislääkärin asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että vaikka korvan oireilu onkin alkanut vahinkotapahtuman jälkeen, käytettävissä olevan selvityksen perusteella vasemman ulkokorvan tulehduksen hoidon tarpeen ja siihen liittyvien lääke- ja matkakulujen ei voida todeta olevan syy-yhteydessä 15.3.2024 sattuneeseen vahinkotapahtumaan, eikä siihen liittyviä kuluja korvata vastuuvakuutuksesta.

Edellä esitetyillä perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen