Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1986) osallistui 29.4.2024 harrastejalkapallopeliin. Pelin aikana A törmäsi toiseen pelaajaan, jolloin toisen pelaajan pää tai olkapää osui A:n vasempaan olkavarteen. A tunsi tässä yhteydessä paukahduksen ja kivun vasemmassa olkavarressa. A:lla todettiin tapaturman jälkeen repeämä ison rintalihaksen jänteen kiinnityskohdassa. Vamma korjattiin leikkauksessa 28.5.2024. A haki tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 23.5.2024. Yhtiö totesi, että hoitokulujen korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää syy-yhteyttä tapaturman ja todetun vamman välillä. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Yhtiö katsoi, että A:lle sattunut tapaturma aiheuttaisi terveeseen olkavarren jänteeseen ruhjevammaan verrattavan vamman, joka paranee itsekseen eikä vaadi jatkohoitoa. Yhtiö ilmoitti korvaavansa ruhjevamman hoitokuluja vastaavan osuuden haetuista kuluista. Yhtiö hylkäsi A:n korvaushakemuksen magneettitutkimuksen kuulemiskäynnin jälkeisten kulujen, muun muassa leikkaushoidon kulujen, osalta.
A esitti 14.6.2024 yhtiölle uudelleenkäsittelypyynnön, jossa tarkensi kuvaustaan vahinkotapahtumasta. A:n mukaan hänen vasen olkavartensa oli tapaturmahetkellä iskulle altistavassa asennossa, sillä A:n vasen käsi ja olkavarsi iskeytyivät vastustajaan ja jäivät jumiin vastustajan pään taakse. Kun olkavarsi oli vastustajan pään tai olkapään takana, vastustaja löi A:ta samaan aikaan voimakkaasti alaviistosta ylöspäin vasemmalla kyynärpäällään jänteen kiinnityskohtaan. A tunsi välittömästi todella voimakkaan napsahduksen ja kivun samalla hetkellä, kun osuma kyynärpäästä tuli. Leikkauskertomuksen mukaan kyseessä oli tuore, tapaturmainen löydös.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden päätöksen 7.8.2024. Yhtiö ei muuttanut ratkaisuaan.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
A:n vasen käsi on kamppailutilanteen yhteydessä ollut takaviistossa venytetyssä asennossa vastapuolen pelaajan pään ja ylävartalon takana, kun vastapuolen pelaaja on törmännyt A:han ensin vartalollaan sekä tämän jälkeen voimakkaasti lyönyt kyynärpäällään alaviistosta ylöspäin A:n rintalihaksen jänteen kiinnityskohtaan. Oireet ilmaantuivat välittömästi tapaturman jälkeen ja A hakeutui nopeasti hoitoon. A:lla ei tehdyissä magneettitutkimuksissa ja leikkaustoimenpiteessä ole todettu jänteen rappeumaan viittaavia löydöksiä. A on ollut vahinkohetkellä 37-vuotias, mikä ei sekään tue päätelmää iän myötä tapahtuneesta rappeumasta.
A katsoo, ettei hänelle sattunutta tapaturmaa, jossa rintalihaksen jänteeseen on kohdistunut voimakasta energiaa pelaajien vastakkaisen liikkeen ja samanaikaisesti tapahtuneen kyynärpään iskemisen vuoksi, voi pitää vähäenergisenä. Kuvatun mukainen tapaturmamekanismi on täysin mahdollinen aiheuttamaan syntyneen vamman myös tilanteissa, joissa taustalla ei ole ollut rappeumaa. Ei ole tieteellistä näyttöä siitä, etteikö kyseessä oleva tapaturmamekanismi voisi aiheuttaa rintalihasjänteen repeämistä ilman, että taustalla olisi täytynyt olla rappeumaa. Kyse ei myöskään ole ollut spontaanista, jänteen sisäisestä repeämästä. A katsoo, että asiassa on tullut osoitetuksi, että ison rintalihaksen jänteen repeämä on aiheutunut tapaturman 29.4.2024 seurauksena ja leikkaushoito tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan korvauspäätöksiinsä.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 30.4.–13.6.2024.
Ortopedin E-lausunnon 30.4.2024 mukaan A on edellisenä päivänä törmännyt jalkapallopelissä toiseen pelaajaan, jonka pää tai olkapää on osunut A:n vasempaan olkavarteen. Olkavarressa on tuntunut tapaturman yhteydessä paukahdus ja siihen on ilmaantunut kova kipu, mutta ei mustelmaa. A on ottanut kipuun Panacodia ja Buranaa. Tutkittaessa ei ole todettu selviä verenpurkaumia. Vasemmassa rintalihaksen jänteessä on todettu voimakas tunnusteluarkuus. Olkanivelen taivutus ja loitonnus ovat sujuneet, mutta jääneet 100 asteeseen kivun vuoksi. Rintalihasten supistaminen on provosoinut kipua. A:lle on ohjelmoitu vasemman olkavarren magneettitutkimus.
Olkapään ja/tai olkavarren magneettitutkimusta 4.5.2024 koskevan, 6.5.2024 päivätyn lausunnon mukaan tutkimuksen perusteella on epäilty ison rintalihaksen jänteen repeämää, vaikkakin iso rintalihas on jäänyt pääosin kuvausalueen ulkopuolelle. Rintakehän laajaa magneettitutkimusta 10.5.2024 koskevan lausunnon mukaan A:lla on todettu vasemmalla ison rintalihaksen jänteen täydellinen repeämä kiinnityskohdastaan, jänteen vetäytymistä sekä verenpurkaumaa kiinnitysalueella. Lihasalueella ei ole nähty tuoretta repeämää ja lihaksen keskivaiheilla on todettu vanhan vamman jälkitilaan sopivaa paikallista rasvoittumajuostetta.
Ortopedin E-lausunnon 13.5.2024 mukaan A:lle on suositeltu vamman leikkaushoitoa. E-lausunnon 13.6.2024 mukaan toimenpide on tehty 28.5.2024. Vaurioituneen jänteen on todettu olleen kokonaan irti olkaluukiinnityksestään.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että A:lla todettiin tapaturman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa vasemman ison rintalihaksen jänteen tunnusteluarkuus ja rintakehän magneettitutkimuksessa 10.5.2024 ison rintalihaksen jänteen olkaluukiinnityksen täysi repeämä, jänteen vetäytymää sekä verenpurkaumaa kiinnityksen alueella.
Karjalaisen mukaan tapaturman 29.4.2024 vahinkomekanismi on ollut riittävä aiheuttamaan kyseisen jänteen repeämän, kun jänteeseen on kohdistuttu isku jänteen ollessa jännittyneenä. Näin ollen on perusteltua korvata jänteen olkaluun kiinnityksen repeämän tutkimukset ja hoidot.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lla tapaturman 29.4.2024 jälkeen todetun ison rintalihaksen jänteen repeämän hoitokulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutuskaudella 28.3.2024–27.3.2025 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2024 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 3.4 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 7.1 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
A:lle sattui 29.4.2024 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun harrastejalkapallossa toisen pelaajan pää tai olkapää osui A:n vasempaan olkavarteen. Rintalihas on ollut vahinkotilanteessa jännittyneenä. A:lla todettiin ison rintalihaksen jänteen täydellinen repeämä olkaluukiinnityksestään, verenpurkaumaa kiinnitysalueella ja jänteen vetäytyminen. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan tapaturma on ollut vammamekanismiltaan ja -energialtaan riittävä aiheuttamaan todetun repeämän. Lautakunta toteaa lisäksi, ettei asiakirjoista ilmene, että jänteessä olisi todettu rappeumaperäisiksi sopivia muutoksia. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lla todettu ison rintalihaksen jänteen repeämä on syy-yhteydessä 29.4.2024 sattuneeseen tapaturmaan ja sen hoitokulut tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa A:lla todetun vasemman ison rintalihaksen jänteen repeämän hoitokulut vakuutusehtojen mukaisesti.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov