Tapahtumatiedot
A (s. 1992) on vakuutettuna yrityksen ottamassa henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohella turvan ohimenevän työkyvyttömyyden varalta. A on hakenut vakuutuksesta työkyvyttömyysajan päivärahakorvausta ajalta 31.3.2022–29.1.2023. Vakuutuksessa on 21 päivän omavastuuaika.
Vakuutusyhtiö on maksanut päivärahakorvausta ajalta 31.3.2022–30.11.2022 omavastuuajalla vähennettynä. Vakuutusyhtiö on antanut 25.1.2023 kielteisen korvauspäätöksen jatkotyökyvyttömyyden 1.12.2022–29.1.2023 osalta. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei A:ta voitu enää katsoa korvaukseen oikeuttavalla tavalla työkyvyttömäksi. Vakuutusyhtiö totesi, ettei viimeisimmissä sairauskertomuksissa ollut lainkaan kuvattu A:n toimintakykyä. A:lla oli todettu lievä masennustila. Käypä hoito -suosituksen mukaan lievään masennustilaan liittyvä toimintakyvyn heikkenemä on yleensä vähäinen. Vielä 29.11.2022 vastaanotolla syntyi selkeä vakavan masennuksen kuva, mutta kertomuksesta ei käynyt ilmi, mihin tämä päätelmä perustui. Statuslöydökset vastaanotolla olivat normaalit. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei käytettävissä olevassa selvityksessä ollut kuvattu sellaista toimintakyvyn alenemaa, josta aiheutuisi työkyvyttömyys.
A haki muutosta korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä, mutta vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin ei suosittanut 30.5.2023 ratkaisussaan korvauspäätöksen muuttamista.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaati päivärahakorvausta ajalta 1.12.2022–29.1.2023. A toteaa, että hänelle on maksettu saman sairauden perusteella päivärahakorvausta työkyvyttömyysajalta 31.3.–30.11.2022.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Vakuutusyhtiö toteaa, että saaduissa selvityksissä on ristiriitaista tietoa A:n masennustilan vaikeusasteesta. 29.11.2022 ja 3.1.2023 vastaanottokäyntien mukaan A:lla oli todettu lieväasteinen masennustila ja normaalit statuslöydökset, mutta 29.11.2022 sairauskertomuksen mukaan syntyi kuitenkin vakavan masennuksen kuva. 1.2.2022–29.1.2023 välisenä aikana sairauslomaa on kirjoitettu lievän masennustilan diagnoosilla. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei lievä masennustila yksinään ole sellainen sairaus, että se oikeuttaisi päivärahakorvaukseen ilman erityisiä perusteluita ja kuvausta sen aiheuttamasta toimintakyvyn alenemasta. Lisäksi yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan lievässä masennuksessa sairausloma ei yleensä ole tarpeen ja toimintakyvyn heikkenemä on yleensä vähäinen, miltä osin vakuutusyhtiö viittaa depressiota koskevaan Käypä hoito -suositukseen.
Asiakirjoissa ei ole myöskään kuvattu A:n toimintakykyä suhteessa työn vaatimuksiin. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, ettei lääketieteellisistä selvityksistä ilmene riittävällä tavalla, miten A:n toimintakyky on sairauden vuoksi heikentynyt työn vaatimuksiin nähden. Vakuutusyhtiö katsoo jäävän osoittamatta, että A olisi ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla työkyvytön.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 31.3.2022–11.9.2024.
A oli 31.3.2022 työterveyslääkärin vastaanotolla mielialaongelmien vuoksi. Esitietoihin kirjattiin, että A työskentelee operatiivisena johtajana vastaten linja-autojen vuorokausihuolloista. Yrityksessä oli ollut resurssipulaa työntekijöistä ja A oli joutunut tekemään paljon yötöitä. Myös siviilielämässä oli paljon kuormitusta. Tutkittaessa A oli väsyneen oloinen ja hänen puheestaan ja olemuksestaan tuli selkeä masennuksen kuva. As sai lyhyessä masennuskyselyssä (PHQ-9) 23 pistettä (vakava masennus) sekä depressioseulassa (DEPS) 25/30 pistettä. A:lle aloitetiin Citalopram-lääkitys (SSRI-lääkitys eli serotoniinin takaisinoton estäjälääkitys) 20 milligramman vuorokausiannoksella. Lisäksi A ohjattiin terapia-arvioon. Diagnoosiksi asetettiin vaikea-asteinen masennus ilman psykoottisia oireita (F32.2). Sairauslomaa kirjoitettiin 1.5.2022 saakka.
Työterveyslääkärin 28.4.2022 vastaanotolla A:lla oli edelleen voimakasta alakuloisuutta, epätoivoa ja elämänhaluttomuutta. Tilanne oli kuitenkin menossa jonkin verran parempaan suuntaan. Sairauslomaa jatkettiin vaikea-asteisen masennuksen diagnoosilla 5.6.2022 saakka.
Työterveyslääkärin kontrollikäynnillä 2.6.2022 A:n vointi ei ollut parantunut, vaan aggressiivisuus ja kiukkuisuus olivat lisääntyneet. A:lla oli haasteita nukkumisen kanssa. Jos A meni nukkumaan ennen kello 12, hän heräsi aamuyöstä eikä saanut enää unta. A kuitenkin nukkui 7–8 tuntia yössä. A kuvasi elämänhaluttomuuden lisääntyneen ja hänellä oli lieviä itsetuhoisia ajatuksia, jotka eivät kuitenkaan olleet konkreettisia. A:n ruokahalu oli normaali ja hän oli päässyt kokonaan työasioista irti. Vastaanotolla A:n tilanteessa ei todettu merkittävää paranemista. Citalopram-lääkitys jatkui, ja A:lle oli tulossa ensimmäinen terapiakäynti. Sairauslomaa jatkettiin vaikea-asteisen masennustilan vuoksi 7.8.2022 saakka.
Yleislääketieteen erikoislääkärin 2.8.2022 päivätyn B-lääkärinlausunnon mukaan vastaanotto toteutettiin videoyhteydellä. A koki lääkityksestä voimakasta väsymystä, hän nukkui 12 tunnin yöunet sekä useamman tunnin päiväunet. Lääkityksestä oli kuitenkin tullut jonkin verran vastetta ja sitä jatkettiin. A kuvasi mielialansa matalaksi, minkä lisäksi hänellä oli ärtyneisyyttä. A oli käynyt viisi kertaa lyhytterapiassa. Videon välityksellä A oli asiallinen, rauhallinen, ilmeikäs ja myös hymyä tuli esiin. Lyhyessä masennuskyselyssä A sai 20 pistettä (vakava masennus). A:lla ei ollut enää aktiivisia kuoleman ajatuksia, hän pystyi huolehtimaan itsestään, päivittäisistä toiminnoista sekä liikkumaan, mutta voimakkaan uupumuksen ja väsymyksen vuoksi A nukkui paljon. A:lle suositeltiin jatkossa psykiatrin käyntiä sekä arviota Kelan kuntoutuspsykoterapian mahdollisuuksista. Työn luonteesta kirjattiin, että psyykkistä kuormittavuutta aiheuttivat aikataulutus, tulospaineet, resurssipula ja vastuu. Lisäksi A oli joutunut tekemään hallinnollisten töiden lisäksi suorittavaa työtä resurssipulan vuoksi. A:n arvioitin olevan edelleen työkyvytön vaikea-asteisen masennustilan vuoksi ja kuntoutumisen arvioitiin olevan vasta alussa. Sairauslomaa jatkettiin 5.9.2022 saakka.
Psykiatrian erikoislääkärin 1.9.2022 B-lääkärinlausunnon mukaan A:n vointi oli kohentumassa, mutta hänellä oli edelleen masennusta, uupumusta, alakuloisuutta, anhedoniaa, väsymystä sekä ajoittaista ahdistusta. A oli jatkanut liiketalouden opintojaan. Vastaanotolla A oli orientoitunut ja vastavuoroisesti kontaktissa. Hänen mielialansa kuvautui alavireisenä. A:ta suositeltiin nukkumaan enintään 10 tuntia vuorokaudessa, jatkamaan opintoja sekä harrastamaan liikuntaa. A arvioitiin työkyvyttömäksi 30.11.2022 saakka sekamuotoisen masennus-ahdistustilan vuoksi (F41.2). Lääkitys jatkui ennallaan.
Toisen psykiatrin 29.11.2022 vastaanotolla kirjattiin, että A:n oirekuvassa oli liikaunisuutta, ruokahaluttomuutta, kiinnostuksen ja mielihyvän menettämistä osittain, ärtyneisyyttä, itkuisuutta sekä ajoittain itsensä vahingoittamisen ajatuksia. Vastaanotolla A oli asiallinen, rauhallinen ja orientoitunut, mutta psykiatri arvioi vastaanotolla syntyneen selkeä vakavan masennuksen kuva. Suunnitelmaksi kuitenkin kirjattiin, että kyseessä oli reaktiivinen lievä masennustila, ja hoitona oli tukeminen ja tiedon jakaminen mielenterveydestä ja mielenterveyteen vaikuttavista asioista (psykoedukaatio). SSRI-lääkkeeksi vaihdettiin Cipralex (20 milligrammaa x 1). Diagnoosina oli lievä masennustila ja somaattinen oireyhtymä (F32.01). Sairauslomaa jatkettiin A-todistuksella 30.12.2022 saakka.
A oli uudelleen psykiatrin vastaanotolla 3.1.2023, jolloin masennusoireista oli jäljellä ruokahaluttomuutta, toiminnanohjauksen heikkoutta, jonkin verran kiinnostuksen ja mielihyvän menettämistä sekä ärtyisyyttä. Vastanotolla A oli rauhallinen, asiallinen ja mielialaltaan melko virkeän oloinen. A:n arvioitiin toipuneen osittain. Lääkitys jatkui ja A etsi terapeuttia. Sairauslomaa jatkettiin A-todistuksella 29.1.2023 saakka lievän masennustilan ja somaattisen oireyhtymän vuoksi.
Kelan kuntoutuspsykoterapiaa varten laaditun 1.2.2023 päivätyn B-lääkärinlausunnon mukaan masennuksen suhteen oli saavutettu remissio ja A oli palaamassa työhön. Cipralex-lääkitys jatkui. Kontrollia ei enää sovittu.
Psykiatrin 11.9.2024 käyntikertomuksen mukaan masennusoireet olivat pysyneet hallinnassa, ja A oli lopettanut Cipralex-lääkityksen kesällä 2023. A ei ollut onnistunut löytämään psykoterapeuttia.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys A:n oikeudesta työkyvyttömyysajan päivärahaan ajalla 1.12.2022–29.1.2023.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Työkyvyttömyysvakuutuksen ehtojen, voimassa 1.6.2015 alkaen, kohdan 1.1 mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, [vakuutusyhtiö] maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan.
Kohdan 1.3 mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.
Kohdan 3.1 mukaan korvauksen hakijan on toimitettava omalla kustannuksellaan LähiTapiolalle tarvittava lääkärinlausunto työkyvyttömyydestä ja sen syystä sekä muukin hakijan saatavissa oleva selvitys, joka on tarpeen korvausasian ratkaisemiseksi.
Asian arviointi
Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta olevasta vakuutuksesta maksetaan päivärahakorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti, jos vakuutettu tulee sairauden tai tapaturman vuoksi työkyvyttömäksi. Työkyvyttömyyttä korvaavissa vakuutuksissa korvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutettu on työkyvytön vakuutusehtojen työkyvyttömyyden määritelmän mukaisesti. Tämän vakuutuksen vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on kykenemätön työhönsä. Osittaisesta työkyvyttömyydestä ei makseta päiväkorvausta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman, kuten vakuutusehtojen määritelmän mukaisen työkyvyttömyyden, sattuminen. Vapaaehtoista vakuutusta koskevassa korvausasiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Yksistään hoitavan lääkärin näkemys esimerkiksi vakuutetun työkyvyttömyydestä ei ratkaise asiaa. Keskeistä selvityksen merkityksen arvioinnissa on se, kuinka selvitys suhtautuu muuhun asiassa esitettyyn todisteluun.
Vakuutuslautakunta toteaa, ettei vakuutusehdoissa ole tarkemmin määritelty, mitä täydellä työkyvyttömyydellä tarkoitetaan. Vakuutuslauta-kunta on ratkaisukäytännössään katsonut, että tällaisessa tilanteessa ehtoa ei tule tulkita siten, että korvauksen maksamisen edellytyksenä olisi vakuutetun täydellinen työkyvyttömyys kaikkiin työtehtäviinsä. Tarkemman määritelmän puuttuessa lautakunta pitää perusteltuna huomioida ehtoa sovellettaessa työeläkelainsäädännön mukaisen täyden työkyvyttömyyden määritelmän, jonka mukaan vakuutettu katsotaan täysin työkyvyttömäksi, jos hänen työkykynsä on heikentynyt vähintään kolmella viidesosalla.
Vakuutuslautakunta viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A oli sairauslomalla vaikea-asteiseksi arvioidun masennustilan vuoksi 31.3. –5.9.2022 välisenä aikana, minkä jälkeen sairauslomaa jatkettiin sekamuotoisen masennus-ahdistustilan vuoksi 30.11.2022 saakka. A:lle on määrätty masennuksen hoitoon 31.3.2022 alkaen SSRI-lääkitys 20 milligramman vuorokausiannoksella. Lisäksi A on käynyt lyhytterapian. Syksyllä 2022 A:n voinnin on kuvattu olevan kohentumassa.
Riidanalaisena työkyvyttömyysaikana 1.12.2022–29.1.2023 A on arvioitu työkyvyttömäksi lievän masennustilan ja somaattisen oireyhtymän vuoksi. 29.11.2022 vastaanotolla A:n oirekuvassa oli muun muassa liikaunisuutta, ruokahaluttomuutta, ärtyneisyyttä sekä kiinnostuksen ja mielihyvän menettämistä osittain. A:n nykytilan osalta kirjattiin, että A oli asiallinen, rauhallinen ja orientoitunut. Psykiatri kuitenkin arvioi, että vastaanotolla syntyi selkeä vakavan masennuksen kuva, vaikka psykiatri totesi kyseessä olevan lievä reaktiivinen masennus. A:n SSRI-lääkitykseksi vaihdettiin Cipralex 20 milligramman vuorokausiannoksella, muutoin hoitosuunnitelmana oli tukeminen ja tiedon jakaminen mielenterveydestä ja mielenterveyteen vaikuttavista asioista. 3.1.2023 vastaanotolla A:n masennusoireista oli jäljellä ruokahaluttomuutta, toiminnanohjauksen heikkoutta, jonkin verran kiinnostuksen ja mielihyvän menettämistä sekä ärtyisyyttä. Vastanotolla A oli rauhallinen, asiallinen ja mielialaltaan melko virkeän oloinen.
Vakuutuslautakunta toteaa, että 29.11.2022 ja 3.1.2023 vastaanottokäynneillä ei ole kuvattu tarkemmin A:n toimintakykyyn liittyviä rajoitteita tai sitä, miten sairauden aiheuttama toiminnanvajaus vaikuttaa A:n selviytymiseen työssään. A:n masennuslääkitys on jatkunut maaliskuusta 2022 lähtien, eikä 29.11.2022 ole ollut suunnitteilla muita hoitoja. Depressiota koskevan Käypä hoito -suosituksen mukaan lievässä depressiossa sairauspoissaolo ei yleensä ole tarpeen. Vaikka saadun selvityksen perusteella voidaan arvioida, että A:n toimintakyky on edelleen 1.12.2022 alkaen ollut todennäköisesti jossain määrin alentunut, Vakuutuslautakunta katsoo, etteivät A:n toimintakyvystä tehdyt havainnot viittaa niin vaikea-asteiseen oireistoon, että A:ta voitaisiin enää 1.12.2022 alkaen pitää vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla täysin työkyvyttömänä työhönsä. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä työkyvyttömyysajan 1.12.2022–29.1.2023 osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pulkkinen
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov