Tapahtumatiedot

A:n (s. 1962) vahinkoilmoituksen mukaan A kompastui 7.1.2024 potkukelkkailemassa ollessaan niin, että hänen leukansa osui työntöaisaan, jolloin hänen hampaansa kolahtivat yhteen. A hakeutui hammaslääkäriin 30.1.2024 hampaan 21 oireilun vuoksi. Hampaan reunassa todettiin distopalatinaalisesti halkeama ja sen kohdalla lähes 10 millimetrin tasku. 31.1.2024 otetussa röntgenkuvassa todettiin hampaan juuren kärjen tulehdusmuutos sekä hampaan juuren sivun tulehdusmuutos. A:lle suositeltiin hampaan 21 poistoa ja korvaamista implanttikruunulla. A haki maksusitoumusta hampaan 21 implanttikruunua varten yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö ilmoitti 17.4.2024 korvauspäätöksessään korvaavansa 20 prosenttia implanttihoidon kuluista, kun huomioitiin hampaan tila ennen tapaturmaa. Vakuutusyhtiö totesi, että saatujen asiakirjojen mukaan hammas 21 oli ollut jo tapaturmaa edeltävästi laajasti yhdistelmämuovitäytteellä paikattu ja juurihoidettu sekä ennusteeltaan selvästi heikentynyt. Röntgenkuvissa näkyi vajaa juuritäyte, laajentuneet parodontaaliraot sopien kovaan purentarasitukseen sekä epäily juurenkärkeä ympäröivästä tulehduksesta. Lisäksi kova purenta oli myötävaikuttamassa mahdolliseen halkeamiseen jo normaalin purennan yhteydessä.

A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. A vetosi siihen, että hampaan tulehdus oli saanut alkunsa tapaturman seurauksena. Vakuutusyhtiö katsoi 13.5.2024 korvauspäätöksessään, että vastaanotetuista röntgenkuvista näkyi selvästi hampaan 21 ennustetta heikentävät tekijät jo ennen 7.1.2024 tapaturmaa. Hammas oli juurihoidettu ja juuren täyte oli vajaa. Koko kruunuosa oli paikkamateriaalia ja se oli kiinnitettynä juurikanavan vierusnastoilla. Vakuutusyhtiö katsoi edelleen, etteivät uudet selvitykset antaneet aihetta muuttaa aiempaa korvauspäätöstä, sillä hammas 21 oli ollut jo ennen tapaturmaa huomattavasti heikentynyt aiempien hammastoimenpiteiden vuoksi.

Asiakkaan vaatimukset

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. A vaatii, että implanttikruunun kustannukset korvataan kokonaan, tai ainakin yli 20 %:n osuudelta. A:n mukaan häntä hoitaneet hammaslääkärit ovat ihmetelleet alhaista korvausprosenttia.

A toteaa, että tulehduksen kehittymistä seurattiin tammikuusta maaliskuulle, koska tulehduksen epäiltiin johtuneen iskusta. Hammas oli juurihoidettu, mutta se oli täysin kunnossa ennen tapaturmaa. Hammas katkesi jo lapsena, jolloin se juurihoidettiin. Hampaassa on ollut muovikruunuja ja -paikkoja, joita on uusittu esteettisistä syistä 5–10 vuoden välein. Vaikka A:n takahampaissa on ollut kulumaa voimakkaan purennan vuoksi, se ei ole heijastunut etuhampaisiin, eikä niiden kestävyydessä ole A:n mukaan ollut minkäänlaista ongelmaa. Lisäksi A toteaa, että hänellä on myös matkavakuutus. A:n käsityksen mukaan kyseessä on matkatapaturma, sillä tapaturma sattui matkalla.  

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon jälkeen A on toimittanut hammaslääkärin 13.2.2025 päivätyn lääkärinlausunnon. Hammaslääkärin mukaan tapaturman tyyppi ja ajallinen yhteys sopivat aiheutuneeseen oireeseen ja hampaan menettämiseen. Kyse ei ollut parodontiitin tai hampaan juuren kärkeä ympäröivän pesäkkeen takia menetetystä hampaasta. A on itse kertonut hampaan olleen oireeton ennen tapaturmaa. Hammaslääkäri ei näe syytä sille, että hammas olisi mennyt poistokuntoiseksi ja kipuilevaksi ilman tapaturmaa.

Vakuutusyhtiön kanta

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että A:n hammashoidon kulut eivät tule korvattavaksi myöskään matkavakuutuksesta, sillä vakuutusehtojen mukaan matkavakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa tai vikaa, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Selvitykset

FINEllä on ollut käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 30.1.2024–13.2.2025.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta. Piirosella on ollut käytettävissään FINElle toimitettu lääketieteellinen selvitys ajalta 30.1.2024–10.10.2024.

Piironen toteaa, että vahinkotapahtuman 7.1.2024 jälkeen yläetuhampaassa 21 todettiin sen juurenkärjessä pienehkö krooninen tulehdusmuutos. Samoin kyseisen hampaan juuren niin sanotulla distopalatinaalipinnalla todettiin tulehdusmuutos, joka oli aiheuttanut luusulaman ja syventyneen ientaskun. Kyseisten tulehdusmuutosten takia hammas poistettiin 4,5 kuukautta tapaturman jälkeen. Lähtökohtaisesti kyse on siis siitä, johtuvatko tulehdusmuutokset tapaturmasta. Hammas 21 on ollut pitkään juurihoidettu ja siinä oli koko hampaan terän käsittävä yhdistelmämuoviterä, jota on restauroitu kymmenien vuosien aikana laajasti. Piirosen mukaan hammas on ollut altis uusille, jo pelkän puremisen mukanaan tuomille muutoksille laajojen sekä pitkäaikaisten korjausten takia.

Piironen toteaa, että hampaan juuren kärjessä oleva tulehdusmuutos ei missään tapauksessa johdu tapaturmasta, vaan se on vanha, krooninen ja todennäköisesti oireeton muutos. Piironen katsoo, että hampaan juuren sivulla ollut tulehdusmuutos on aiheuttanut hampaan poistotarpeen. Kyseinen tulehdusmuutos johtuu tapaturmasta vain, jos tapaturma aiheuttaa hampaan juureen halkeaman, jonka kautta suun bakteerit pääsevät infektoimaan hampaan ja luun välisen tilan. Tässä tapauksessa ongelmana ovat hoitomerkintöjen epäselvyys ja puutteellisuus. Ensimmäinen tilakuvaus on yli kolme viikkoa tapaturman jälkeen. 30.1.2024 sairauskertomusmerkinnän mukaan hampaan reunassa oli distopalatinaalisesti hiushalkeama ja sillä kohdalla lähes 10 millimetrin ientasku. Seuraavana päivänä 31.1.2024 todettiin distopalatinaalisesti kipeähkö 5 millimetrin tasku. Piironen toteaa, että ensimmäisellä hammaslääkärikäynnillä mainittu hampaan reuna on hyvin epämääräinen ilmaisu. Todennäköisesti tällä tarkoitettiin jotain osaa hampaan terässä, mutta ei hampaan juuressa. Pelkkä terässä oleva hiushalkeama ei aiheuta tulehdusta juuren alueelle. Hampaan poiston 30.5.2025 yhteydessä on ollut mahdollisuus katsoa poistetun hampaan juuresta, onko siinä halkeamaa, joka on aiheuttanut poistoon johtaneen tulehdusmuutoksen. Tällaisesta ei ole merkintää. Tuolloin mainittiin ainoastaan, että kyseessä oli krooninen tulehdusmuutos.

Vammamekanismina oli hampaiden iskeytyminen yhteen alaleuan osuessa potkukelkkaan. Piironen pitää epätodennäköisenä, että tämä vammatyyppi aiheuttaisi pelkän halkeaman tai mainitun tyyppisen tulehduksen yhden hampaan juureen, jos kyseessä olisi terve hammas. A:n tapauksessa ei voida löytää objektiivisesti tarkastellen hoito- ja statusmerkinnöistä sellaisia löydöksiä, jotka yhdistäisivät tapaturman sen jälkeen tapahtuneeseen hampaan poistoon ja suunniteltuun implanttihoitoon. 

Sopimusehdot

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa 1.1.2022 alkaen kohdan 5.3 (Rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Kohdan 6.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Matkustajavakuutusehtojen, voimassa 1.1.2021 alkaen, kohdan 16.4 (Matkatapaturmaan liittyvät rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata
- […]
- suun, hampaiden tai leukanivelen sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä taikka purentaan liittyvästä ongelmasta, vaikka nämä olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa
- matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa
- […].

Ratkaisusuositus

Korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Vakuutusyhtiö on hyväksynyt korvattavaksi 20 prosenttia hampaan 21 implanttihoidon kuluista. Siten riidatonta on, että hampaan 21 poiston ja implanttihoidon tarve ovat syy-yhteydessä 7.1.2024 tapaturmaan. Asiassa on kyse siitä, tuleeko hampaan 21 implanttihoidon kuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tai matkavakuutuksesta 20 prosentin ylittävältä osalta.  

Nyt käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta tai matkavakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta hoitokuluista vain siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

A:n hampaat iskeytyivät 7.1.2024 yhteen hänen alaleukansa osuttua potkukelkan työntöaisaan. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan hampaan 21 poistotarve on johtunut hampaan juuren sivulla olleesta tulehdusmuutoksesta, joka oli aiheuttanut luusulaman ja syventyneen ientaskun. Ennen tapaturmaa hammas 21 oli ollut pitkään juurihoidettu ja siinä oli koko hampaan terän käsittävä yhdistelmämuoviterä, jota on restauroitu kymmenien vuosien aikana laajasti.

FINE viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että hammas 21 on ollut ennen tapaturmaa selvästi heikentynyt ja altis uusille, jo pelkän puremisen mukanaan tuomille muutoksille laajojen sekä pitkäaikaisten korjausten takia. On epätodennäköistä, että nyt kuvatulla vammamekanismilla aiheutuisi terveen hampaan yhden juuren halkeama tai tämän tyyppinen tulehdusmuutos. Näin ollen FINE katsoo, että kyse on rajoitusehdon tarkoittamasta tilanteesta, jossa tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntymiseen ja hoidon tarpeeseen. Siten FINE ei suosita lisäkorvausta implanttihoidon kustannuksista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Johtava lakimies Siirala
Esittelijä Pulkkinen