Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1970) liukastui postilaatikolle mennessä 12.1.2023 ja kaatui tilanteessa ensin takapuolelleen ja siitä selälleen. Magneettitutkimuksessa todettiin 12. rintanikaman murtuma. Selkä jäi kipuilevaksi ja asiakas tarvitsi apua liikkumisessa ja arkisissa askareissa. Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö maksoi 15.1.2024 ja 26.4.2024 päivätyillä korvauspäätöksillä yhteensä haittaluokkaa kolme vastaavan pysyvän haitan korvauksen haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 4 Selkä mukaisesti arvioituna. Asiakas haki muutosta saamiinsa korvauspäätöksiin, mutta päätös pysyi kielteisenä vakuutusyhtiön 6.6.2024 antamalla korvauspäätöksellä.

Asiakas haki muutosta vakuutusyhtiön sisäisestä muutoksenhakumenettelystä 6.6.2024 päivätyllä valituksella. Valituksessaan asiakas kertoo muun muassa, etteivät kotiaskareet, pukeminen, portaiden kulkeminen tai siivoaminen enää onnistu ilman apua. Istuminen ja seisominen on hankalaa ja ainoa kivuton asento on makuulla. Asiakas kertoo joutuneensa jäämään työkyvyttömyyseläkkeelle 1.6.2024 alkaen. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin antoi asiassa ratkaisunsa 2.9.2024, mutta päätös ei muuttunut. Sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä annetun ratkaisun mukaan asiakkaan tapauksessa pysyvä haitta ei yllä haittaluokka-asetuksen mukaiseen keskivaikeaan toiminnanvajaukseen (haittaluokat 4–8). Vakuutusyhtiö vetoaa lääketieteelliseen selvitykseen, jonka mukaan kyse on kroonistuneesta paikallisesta selkäkivusta ilman neurologisia puutosoireita. Haitan arvioinnissa ei huomioida vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten harrastuksia tai ammattia. Lisäksi vakuutuksesta maksetaan haittakorvausta vain siltä osin kuin pysyvä haitta on katsottava tapaturmasta aiheutuneeksi. Näin ollen esimerkiksi asiakkaalla todettua lannerangan skolioosia ja sen aiheuttamaa oireilua ei oteta huomioon haitta-astetta arvioitaessa.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakkaan kertoman mukaan 12.1.2023 sattuneesta tapaturmasta jäi pysyvä haitta, jonka tulisi olla korkeampi kuin vakuutusyhtiön arvioima haittaluokkaa 3 vastaava haitta-aste. Murtuman johdosta asiakas on joutunut jäämään työkyvyttömyyseläkkeelle 1.6.2024 alkaen. Asiakkaan mukaan liikkuminen on erittäin rajoittunutta, eikä liikkuminen talvella onnistu ulkona lainkaan. Kotityöt eivät onnistu ja pukeminen on hyvin hankalaa.

23.9.2024 toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas toteaa, ettei nostaminen, siivoaminen tai kauppakassien kantaminen vamman jälkitilan takia onnistu. Sukkien ja kenkien jalkaan laittaminen on ongelmallista, portaissa kävely ei onnistu ja erityisesti alamäkeen käveleminen on hankalaa. Kipu on jokapäiväistä, minkä johdosta asiakas joutuu viettämään paljon aikaa kotona eristäytyneenä. Kävelyn asiakas kertoo onnistuvan vain puolison avustuksella.

Asiakas katsoo 14.10.2024 toimittamassaan lisäkirjelmässä, että vaikkei hänen tapauksessaan ole kyse keskivaikeasta hermojuurivauriosta, täyttyvät muut keskivaikean toiminnanvajauden kriteerit. Asiakkaan mukaan kipu säteilee ajoittain myös alaraajoihin. Liikkumattomuuden takia paino on lisäksi noussut runsaasti.

Vastineessaan vakuutusyhtiö toteaa, että asiassa toimitettujen lääketieteellisten selvitysten perusteella tapaturma on aiheuttanut haittaluokan kolme mukaisen pysyvän haitan. Lausuntojen mukaan kyseessä on selän lievä toiminnanvajaus, eikä haitta yllä keskivaikean toiminnanvajauksen kriteereihin. Asiakkaalla ei myöskään ole todettu neurologisia puutosoireita.

Lisävastineessaan 10.10.2024 vakuutusyhtiö tuo esille, että asiakkaalla on todettu 12. rintanikaman murtuma. Nikama on painunut keskiosastaan kasaan 80 % ilman selkäytimen tai rinta- / lannerangan hermojuurten toimintahäiriöitä. Myöskään lääkärinlausunnossa 28.5.2024 ei todeta mitään neurologisia oireita. Aiemmista kannanotoistaan poiketen vakuutusyhtiö katsoo, ettei vamman tila ole vielä vakiintunut, joten pysyvän haitan haittaluokkaa on syytä arvioida uudelleen aikaisintaan tammikuussa 2026.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että asiakkaalla todettiin Th 12 lannerangan nikaman kompressimurtuma, missä kasaan painumisen aste oli 70–90 %. Asiakkaalla ei todettu alaraajoissa sensorimotorista oireilua tai cauda-oireita.

Rintarangan laajassa magneettitutkimuksessa 27.1.2023 todettiin 12.rintanikaman murtuma ilman merkittävää selkäydinkanavan ahtaumaa tai selvää hermojuuren puristusta. Hermojuurilla todettiin olevan hyvin tilaa. Kontrollikäynnillä 22.2.2023 todettiin luutumisen alkaneen.

Tilakuvauksen 15.1.2024 mukaan kiputilan kuvattiin olevan edelleen vaikea. Toimintakyky oli merkittävästi alentunut ja arkiliikkumisen kuvattiin olevan kivun vuoksi hankalaa. Istuminen onnistui ainoastaan lyhyitä aikoja kerrallaan ja kivutonta oli oikeastaan vain selinmakuu.

Magneettitutkimuksessa 29.1.2024 todettiin Th 12 nikaman murtuman luutunut jälkitila, lannerangassa oikealla konveksi skolioosi. Nikaman kompressio oli aavistuksen lisääntynyt tammikuussa 2023 otettuihin kuviin verrattuna. Nikaman keskiosassa kompressiota oli noin 80 % nikaman korkeudesta, etureunassa kompressio oli aavistuksen vähäisempää. Kuvissa ei todettu selkäydinkanavan tai juurikanavan ahtaumaa.

Tilakuvauksessa 17.4.2024 kuvataan paikallisen selkäkivun olevan jatkuvaa, joka rajoittaa merkittävästi elämää. Kävelymatkat olivat lyhentyneet muutamaan sataan metriin, neurologisia oireita ei kuvattu olevan.

Kivioja toteaa, että pitkittyneeseen selän kiputilaan voi vaikuttaa myös asiakkaalla todettu skolioosi sekä tapaturmasta riippumaton lannerangan juurikanavan ahtaus. Kiviojan mukaan hyvin luutunut selkänikaman murtuma ilman selkäydinkanavan ahtautta tai juuripuristusta ei yleisesti ottaen vaikuta liikuntakykyyn. Asiakkaalla on lisäksi todettu osteopenia vuonna 2015 sekä juurikanavan ahtautta L3/4 tasolla. Jos murtuma on luutunut, eikä hermopuristusta ole, tulee haitta-aste arvioida tavanomaisesti kiputilasta ja ryhtivirheestä. Tavanomainen haittaluokka selkänikamamurtuman jälkitilasta on kaksi. Nyt käsillä olevassa tapauksessa jatkuva selkäkipu nostaa haittaluokkaa yhdellä. Arviointi tapahtuu haittaluokituksen 768/2025 kohdan 4 Selkä, lievä toiminnanvajaus mukaan. Kiviojan mukaan asiakkaan tapauksessa ei ylletä keskivaikeaan toiminnanvajaukseen.

Sopimusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) ehtokohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttama pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. Korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään Valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain haittaluokituksesta antaman asetuksen (768/2015) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 % ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 % haittaa.

Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa tapaturman sattumishetken vakuutusmäärästä. Mikäli tapaturman aiheuttama pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena. Pysyvän haitan kaksinkertaiseen korvaukseen ei ole kuitenkaan oikeutta, jos turva on myönnetty 31.12.2021 jälkeen eikä myöskään silloin, kun vakuutuskirjassa on maininta, että turvasta ei makseta kaksinkertaista korvausta. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen myöhäisempi nousu ei oikeuta lisäkorvaukseen.

Pysyvän haitan korvauksena maksetaan enintään haittaluokan 20 (100 %) mukainen korvaus, jonka jälkeen turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta päättyy.

Pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos
1) tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 2 (10 %), lukuun ottamatta silmien ja sormien vammoja
2) tapaturman silmille tai sormille aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 1 (5 %)
3) pysyvä haitta ilmenee myöhemmin kuin kolmen (3) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta asiakkaalle on jäänyt 12.1.2023 sattuneen tapaturman seurauksena.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa pysyvä haitta arvioidaan Valtioneuvoston haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 4 Selkä mukaan. Kyseessä on lievä toiminnanvajaus (haittaluokka 0–3), kun on todettu lieviä kivuliaita selän taivutusliikkeiden rajoituksia, liikkuminen on lähes normaalia ja todetut neurologiset oireet ja löydökset ovat lieviä. Keskivaikeasta toiminnanvajaudesta (haittaluokka 4–8) on kyse, kun todetut rangan liikerajoitukset ovat kohtalaisia ja kivuliaita, ryhtivirhe on kohtalainen, liikkuminen, pukeutuminen ja riisuuntuminen ovat selvästi poikkeavat, todetaan kohtalaisia neurologisia oireita alaraajoissa ja tehdään selviä alaraajojen neurologisia löydöksiä, sekä todetaan keskivaikea hermojuurivaurio.

FINE vetoaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että 12.1.2023 sattuneen tapaturman jälkeen asiakkaalla todettiin 12.rintanikaman kompressiomurtuma. Lisäksi asiakkaalla todettiin skolioosi ja lannerangan juurikanavan ahtautta tasolla L3/4. Asiakkaalla ei todettu nikamamurtuman jälkitilaan liittyviä neurologisia oireita tai löydöksiä.

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella FINE katsoo, että asiakkaan tapaturmasta riippumattomat löydökset, skolioosi ja lannerangan juurikanavan ahtaus ovat todennäköisesti osaltaan aiheuttamassa selän oireilua. Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan korvausta pysyvästä haitasta voidaan maksaa vain siltä osin kuin pysyvän haitan voidaan katsoa aiheutuneen tapaturmasta. Tilankuvausten mukaan murtumasta ei ole aiheutunut merkittävää ryhtivirhettä tai hermorakenteiden vaurioita. Erityinen kivulloisuus on nostanut haittaluokkaa yhdellä. Asiassa nyt esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella FINE katsoo, että vakuutusyhtiön maksama haittaluokkaa kolme vastaava korvaus on vakuutusehtojen mukainen, eikä suosita lisäkorvauksen maksamista. FINE kuitenkin toteaa, että asiakkaalla on vakuutusyhtiön pyynnön mukaisesti mahdollisuus toimittaa vakuutusyhtiöön uusi tilankuvaus tammikuussa 2026 haittaluokan uutta arviointia varten.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Johtava lakimies Siirala
Esittelijä Talvitie