Tapahtumatiedot
A (s. 1957) kaatui 29.11.2016 jääkiekossa valmennustilanteessa loukaten muun muassa oikeaa kyynärpäätään. Terveysaseman 17.2.2017 käyntikertomuksen mukaan A:lle oli kehittynyt kyynärpään iskuvamman jälkeen turvotusta kyynärlisäkkeen seutuun. A:lla todettiin kyynärpään limapussin tulehdus. Toistuvien punktioiden jälkeen päädyttiin 5.4.2017 leikkaukseen, jossa poistettiin kyynärpään limapussi. Myöhemmin A hakeutui 25.10.2022 lääkärin vastaanotolle kyynärpään kipeydyttyä 1–2 kuukautta aikaisemmin. Lokakuussa 2022 tehdyssä röntgentutkimuksessa todettiin alkavaa kyynärnivelen nivelrikkoa, kyynärtaipeessa irtopaloja tai kalkkeja sekä kyynärlisäkkeen yläreunassa luunokka. Murtumia ei todettu. Edelleen tammikuussa 2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa nähtiin alkavaa nivelrikkoa. A haki korvausta pysyvästä haitasta liiton jäsenilleen ottamasta ryhmäyksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen 3.7.2024. Vakuutusyhtiö katsoi, että toimitettujen hoitotietojen ja haittaluokka-asetuksen perusteella kyynärpäähän ei ollut jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa, sillä tapaturman jälkeen oli hoidettu vain sairausperäistä oireistoa. Lisäksi vakuutusyhtiö antoi hoitokulujen osalta 3.7.2024 korvauspäätöksen, jossa se ilmoitti korvanneensa aiemmin hoitokuluja virheellisesti. Vakuutusyhtiön mukaan kyynärpään limapussin tulehdus ja vatsan alueen tyrä olivat sairausperäisiä löydöksiä, jotka eivät olleet syy-yhteydessä tapaturmaan. Vakuutusyhtiö ilmoitti kuitenkin korvaavansa poikkeuksellisesti oikeasta kyynärpäästä aiheutuneita kuluja vielä 2.7.2024 asti.
A haki muutosta pysyvää haittaa koskevaan korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä, mutta korvauspäätös ei muuttunut. Sisäisen muutoksenhakuelimen ratkaisussa 9.8.2024 todettiin, että vakuutusehtojen mukaan pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta, joten olennaista oli sen arvioiminen, oliko tapaturmasta jäänyt korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa 29.11.2019 mennessä. Vakuutusyhtiön mukaan kyynärpään osalta kyse oli sairausperäisen limapussin tulehduksen aiheuttamasta oireilusta, eivätkä myöskään kyynärpään kipu ja liikerajoitus johtuneet tapaturmasta. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei tapaturmasta ollut aiheutunut vähintään haittaluokan 1 mukaista pysyvää toiminnallista haittaa kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A vaatii pysyvän haitan korvauksen maksamista.
A toteaa, että limapussin tulehdus voi syntyä äkillisesti tapaturman seurauksena, kuten hänen tapauksessaan. Vakuutusyhtiö korvasi aiemmin kyynärpään limapussin tulehduksen hoitokuluja sekä leikkauksen, mutta nyt vakuutusyhtiö on yhtäkkiä sitä mieltä, että vaiva on sairausperäinen. A:n mukaan lääkärit ovat epäilleet, että kyynärpäähän on jäänyt luunsiru tapaturman seurauksena, ja hänet määrättiin kuvantamistutkimukseen. Lääkärit ovat olleet yksimielisiä siitä, että vamma aiheutui kaatumisesta ja myös luunsiru kyynärpäässä tukee tätä johtopäätöstä. Kädessä on liikerajoite ja jatkuva kipu. Pelkästään sairausperäisessä limapussin tulehduksessa näin ei ole hoitojen jälkeen.
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että 29.11.2016 vahinkotapahtuman jälkeen A:lla todettiin kyynärpään iskuvamma ja limapussin tulehdus. A:n ilmoituksen mukaan vasta helmikuussa 2017 kyynärpää alkoi olla niin kivulias, että hän hakeutui sen vuoksi lääkäriin.
Kivioja toteaa, että kyynärpään limapussin tulehdus voi syntyä kolhusta ja kehittyä pikkuhiljaa. Näin ollen, vaikka A hakeutui hoitoon vasta lähes kolmen kuukauden kuluttua, on syy-yhteys 29.11.2016 tapaturmaan enemmän kuin mahdollinen. Kiviojan mukaan kyynärpäässä alkuvaiheessa todetut löydökset sopivat tapaturman aiheuttamiksi, ja kuvattu vammamekanismi on ollut riittävä aiheuttamaan todetut löydökset myös entuudestaan terveelle henkilölle.
Kiviojan mukaan olennaista on, että vakuutusehtojen mukaan pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Ennen tätä aikarajaa viimeisin merkintä on 10.8.2017, jolloin kyynärpään auki jäänyt haava on saatu suljettua. Kivioja toteaa lisäksi, että kyynärpään limapussin tulehdus ei tavanomaisesti aiheuta tai jätä pysyvää haittaa. Heinäkuun 2017 jälkeen tulehduksen ei kerrota uusiutuneen. Lokakuun 2022 ja tammikuun 2023 kuvantamistutkimuksissa kyynärnivelessä on todettu nivelrikkoa, mikä selittää hyvin kyynärnivelen oireilun ja löydökset. Kiviojan mukaan vuosia myöhemmin todettu kyynärnivelen nivelrikko on tapaturmasta riippumaton. Oireilun on kuvattu alkaneen loppuvuodesta 2022, siis runsaat viisi vuotta tapahtuneesta. Myös 19.10.2020 on maininta kyynärpään kipeytymisestä.
Kivioja katsoo, ettei A:lle ole aiheutunut haittaluokka-asetuksen mukaan korvattavaa pysyvää haittaa kolmen vuoden kuluessa tapahtuneesta. Esitetyn selvityksen perusteella hoitokulujen korvaaminen tapaturmaisin syin on ollut perusteltua 10.8.2017 saakka.
Sopimusehdot
Ryhmätapaturmavakuutusehtojen, voimassa 1.1.2014 alkaen, kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Kohdan 5.3 (Invaliditeettiturva) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko A:lle jäänyt vahinkotapahtuman 29.11.2016 seurauksena yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
FINE viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lle sattui 29.11.2016 oikean kyynärpään iskuvamma, jonka jälkeen hänellä todettiin kyynärpään limapussin tulehdus noin kolme kuukautta myöhemmin. Murtumia tai luisia vammoja ei todettu.
FINE katsoo hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että kyynärpään limapussin tulehdus sopii todennäköisesti olemaan syy-yhteydessä tapaturmaan. Kyynärpään limapussin tulehdus kuitenkin paranee yleensä pysyvää haittaa jättämättä, eikä limapussin tulehdus ole uusiutunut 5.4.2017 tehdyn leikkauksen jälkeen. Asiantuntijalausunnon mukaan useita vuosia myöhemmin kehittynyt, vuosina 2022–2023 todettu kyynärnivelen nivelrikko on vahinkotapahtumasta riippumaton sairausperäinen löydös, joka sopii selittämään kyynärpään oireet. Näin FINE katsoo, etteivät kyynärpään myöhemmät oireet ja löydökset ole syy-yhteydessä 29.11.2016 tapaturmaan. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteisiä korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisina eikä suosita lisäkorvausta.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Johtava lakimies Siirala
Esittelijä Pulkkinen