Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan A (s. 1947) laskeutui 1.9.2023 rinnettä alas, jolloin jarruttaessa oikea jalka tökkäsi maahan ja polveen tuli heti kipua. A hakeutui polvikivun takia ensimmäisen kerran lääkäriin 21.2.2024. Polven röntgentutkimuksessa todettiin lievää nivelraon kaventumista ja reunakerrostumaa. Polven magneettitutkimuksessa 20.3.2024 todettiin sisä- ja ulkonivelkierukan repeämät ja lievää polvinivelen nivelrikkoa. A haki maksusitoumusta suunniteltuun oikean polven leikkaustoimenpiteeseen yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 12.6.2024. Yhtiö katsoi, että A:n polven magneettitutkimuksessa todetut sisä- ja ulkonivelkierukan repeämät sekä nivelrikko olivat tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä muutoksia. Yhtiö katsoi, että A:lle oli aiheutunut 1.9.2023 tapaturman seurauksena oikean polven venähdysvamma, jonka osuus oireilusta oli tullut korvatuksi 10.5.2024 mennessä. Yhtiö ei myöntänyt maksusitoumusta suunniteltuun leikkaustoimenpiteeseen.

A haki korvauspäätökseen muutosta. Vakuutusyhtiö ei muuttanut antamaansa korvauspäätöstä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A vaatii, että hänelle 18.6.2024 tehdyn polven leikkaustoimenpiteen kulut korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta. Lisäksi A vaatii, että mahdollisten leikkauksen jälkeen tapahtuvien lääkärikäyntien kulut korvataan vakuutuksesta.

A kertoo, että polven leikanneen ortopedin mukaan polvesta ei löytynyt nivelrikkoa tai rappeumaa. Ortopedin mukaan nivelpinnat olivat terveet ja repeämät sopivat traumaperäisiksi.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessa 12.6.2024 antamaansa korvauspäätökseen ja toistaa siinä esittämänsä perustelut.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. A laskeutui rinnettä alas 1.9.2023, jolloin oikea jalka tökkäsi maahan ja polvessa tuntui kipua. A kävi terveyskeskuslääkärin vastaanotolla 21.2.2024 tietyissä liikkeissä tuntuvan kivun ja polven säryn selvittämiseksi. Kliinisessä tutkimuksessa polvinivelessä ei todettu nestelisää, polvilumpion liikuttelu ei aristanut ja polvi oli vakaa. Röntgentutkimuksessa 22.2.2024 todettiin kantavan nivelen nivelrikkoa. Magneettitutkimuksessa 20.3.2024 todettiin nivelkierukoiden rappeumaa ja repeämät. Jatkohoidoksi määräytyi ortopedin konsultaation perusteella liikuttaminen (mobilisaatio) ja varauksen kevennys.

Karjalainen toteaa, että oireilun pitkityttyä A hakeutui yksityisortopedin vastaanotolle. Kliinisessä tutkimuksessa polvi oli vakaa ja polven liike oli 0–135 astetta. Polvinivelessä ei ollut nestelisää. Tunnusteltaessa sisemmässä nivelraossa oli arkuutta. Ortopedi esitti jatkohoidoksi tähystysleikkauksen ja suoritti sen 18.6.2024 nivelkierukoiden osapoistoineen.

Karjalaisen mukaan A:lle tehdyssä röntgentutkimuksessa todettu oikean polven kantavan nivelen nivelrikko ja magneettitutkimuksessa todetut nivelkierukoiden rappeumat repeämineen ovat sairausperäisiä tiloja. Vahinkomekanismin, hoitoonhakeutumisviiveen, oirekuvan kehittymisen ja ensikäynnin puuttuvien kliinisten löydösten perusteella kuvantamistutkimuksiin ei ollut aihetta. Karjalainen katsoo, ettei A:lle tehty tähystystoimenpide ollut aiheellinen nivelrikkoisen polven yleistyneestä rakenteiden rappeumista aiheutuvan oireiston selvittämisessä eikä todettujen rappeumasairauksien vaikuttavaa hoitoa.

Sopimusehdot

Tapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2023 alkaen) kohdan 220.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 220.4.1.1-220.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, ovatko A:n polven tähystysleikkauksen ja leikkauksen jälkeisten lääkärikäyntien kulut korvattavia yksityistapaturmavakuutuksesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Yksityistapaturmavakuutuksesta ei makseta korvausta olemassa olevan sairauden pahentumisesta.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet vakuutusehdoissa korvattavaksi määritellystä tapaturmasta.

FINEn käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hänen oikea jalkansa 1.9.2023 tökkäsi maahan rinnettä alas laskeutuessa, jolloin polvi tuli kipeäksi. A hakeutui polven kivun takia ensimmäisen kerran lääkärin vastaanotolle 21.2.2024. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin, ettei polvessa ollut nestelisää, polvilumpion liikuttaminen ei aristanut ja polvi oli sivuttaissuuntaan liikuttaessa vakaa. Röntgentutkimuksessa todettiin lievää nivelraon kaventumista ja reunakerrostumaa. Magneettitutkimuksessa 20.3.2024 todettiin sisänivel- ja ulkonivelkierukan repeämät sekä polvinivelen nivelrikkoa. Uusitussa röntgentutkimuksessa 7.5.2024 polven tilanteen todettiin olevan ennallaan.

FINE toteaa, että polvi kipeytyy ja vaurioituu herkästi erilaisten venähdysten ja iskuvammojen seurauksena. Polven nivelkierukkarepeämä voi olla joko tapaturma- tai rappeumaperäinen. Tapaturmainen nivelkierukkarepeämä syntyy tyypillisesti polven äkillisessä voimakkaassa kiertoliikkeessä. Kantavana nivelenä polvi on myös altis kulumamuutoksille. Lievä venähdys ja isku polveen voi aloittaa kuluneessa polvessa kipukierteen, vaikka mitään oireita ei aiemmin olisi ollutkaan.

FINE toteaa, että nyt käsillä olevaan tapaukseen liittyy noin kuuden kuukauden hoitoonhakeutumisviive, minkä yleisesti voidaan tulkita viittaavan lievään tapaturmavammaan. Tapaturmavammat oireilevat tyypillisesti voimakkaimmin tuoreeltaan ja johtavat varhaiseen hoitoon hakeutumiseen. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan magneettitutkimuksessa todetut nivelkierukoiden rappeumat repeämisineen ja polven kantavan nivelen nivelrikko ovat sairausperäisiä tiloja, jotka eivät johdu tapaturmasta. Nämä seikat huomioon ottaen FINE katsoo, että magneettitutkimuksessa todetut löydökset ja leikkaushoidon tarve eivät ole syy-yhteydessä 1.9.2023 vahinkotapahtumaan. Esitetyn selvityksen perusteella polveen on aiheutunut venähdystyyppinen vamma, jonka osuus oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 10.5.2024 mennessä.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pippola