Tapahtumatiedot
A (s. 2004) on vakuutuksenottajana ja vakuutettuna 25.1.2023 alkaneessa terveysvakuutussopimuksessa, joka sisältää muun muassa hoitoturvan ja lisähoitoturvan. Ennen vakuutuksen myöntämistä A täytti 25.1.2023 terveysselvityksen, jossa hän vastasi myöntävästi 1 tyypin diabetesta koskevaan kysymykseen. Muihin sairauksia, oireita, tutkimuksia, lääkkeitä ja hoitotoimenpiteitä koskeviin kysymyksiin A vastasi kieltävästi. Vakuutuksen hoitoturvaan ja lisähoitoturvaan tuli terveysselvityksessä annettujen tietojen perusteella diabetesta tai sen liitännäissairauksia koskeva yksilöllinen rajoitusehto.
A haki 8.11.2023 vahinkoilmoituksella korvausta 27.10.2023 aiheutuneesta lääkärikäyntikulusta, jonka syynä oli toistaiseksi määrittelemätön mielenterveyden häiriö. Vakuutusyhtiö antoi 10.11.2023 korvauspäätöksen ja maksoi korvattavaksi haetun kulun. A esitti vakuutusyhtiölle jatkohakemukset 14.12.2023 ja 15.12.2023 Atarax-lääkkeestä 26.4.2023 ja 15.12.2023 aiheutuneista kuluista. Vakuutusyhtiö pyysi A:lta jatkohakemusten johdosta lisäselvitystä sairauden alkamisajankohdasta ja hoidosta.
Saatujen tietojen perusteella vakuutusyhtiö antoi 18.1.2024 päätöksen, jossa se katsoi, että A oli terveysselvitystä 25.1.2023 täyttäessään laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan. Yhtiö viittaasi A:ta koskeviin potilaskertomusteksteihin, joiden mukaan A oli ollut 14.12.2022 psykiatrisen sairaanhoitajan vastaanotolla. A oli kuvaillut kotiolojen näyttäytyneen ajoittain haastavina. Vanhempien kanssa oli ollut erimielisyyksiä, mikä oli hankaloittanut A:n oloa. Käynnillä oli keskusteltu siitä, miten A oli kokenut tilanteet sekä siitä, miten A voisi tunnistaa tunnetilojaan toiminnan taustalla. A:lle oli aloitettu ahdistuksen omahoidon työstäminen ja uusi aika oli sovittu 12.1.2023, jonka A oli joutunut kuitenkin perumaan. Sairaanhoitajan lausunnosta 24.4.2023 ilmeni, että A:lla oli ollut 12/2022 alkaen mielenterveyspalveluiden kontakteja. A oli tavannut sairaanhoitajaa 2–3 viikon välein, ja keskustelua oli ollut muun muassa ahdistusoireista. Yhtiö totesi, että mikäli sillä olisi vakuutushakemusta ratkaistessaan ollut käytössä edellä kerrotut tiedot, terveysvakuutus olisi myönnetty lisäämällä rajaus. Yhtiö lisäsi hoitoturvaan ja lisähoitoturvaan mielialan, mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriötä taikka uni-, tunne tai neuroottista häiriötä koskevan yksilöllisen rajoitusehdon ja hylkäsi A:n korvaushakemukset Atarax-lääkkeistä. Yhtiön päätös ei muuttunut A:n muutoksenhaun johdosta.
Asiakkaan valitus
Vakuutuslautakunta on vastaanottanut A:n ratkaisusuosituspyynnön lisäksi 28.10.2024, 6.11.2024, 27.12.2024 ja 3.3.2025 päivätyt lisäkirjelmät.
A on tyytymätön vakuutusyhtiön ratkaisuun ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
A toteaa, että vähän ennen vakuutuksen ottamista tapahtunut psykiatrisen sairaanhoitajan vastaanottokäynti oli osa normaalia vastikään puhjenneen diabeteksen hoitoa, siinä missä ravitsemusterapeutinkin tapaaminen oli ollut. A oli ilmoittanut diabeteksesta asianmukaisesti ja ilmoittanut myös hoitavan tahon, jolta vakuutusyhtiö olisi voinut tarvittaessa pyytää lisätietoja. A:n mukaan hän ei kärsinyt 14.12.2022 käynnille mennessään ahdistuneisuushäiriöstä diabetekseen tai mihinkään muuhunkaan liittyen.
A viittaa terveysselvityksessä esitettyyn kysymykseen mielenterveyden häiriöihin liittyvistä käynneistä ja toteaa, ettei siinä kysytä, onko A käynyt kysymyksessä listattujen ammattihenkilöiden luona vaan nimenomaisesti sitä, onko hän käynyt ammattihenkilön luona mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriön vuoksi. A:lla ei ollut kysymyksiin vastatessa tiedossaan mitään tällaista, eikä hänellä edes epäilty mitään mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriötä, vaan käynnit olivat yksinkertaisesti diabetekseen liittyviä rutiinikäyntejä. A:n kotiolojen vuoksi hoitaja katsoi parhaaksi jatkaa käyntejä. A:n muistikuvien mukaan tästäkään ei ollut mitenkään erityisemmin sovittu ennen vakuutuksen ottamista. A:n käsityksen mukaan huonot kotiolot eivät ole mielenterveyden häiriö. A katsoo, että hänen toimintansa on vastannut korkeintaan vähäistä huolimattomuutta.
A kävi ensimmäistä kertaa psykiatrisen sairaanhoitajan vastaanotolla 12/2022, ei 10/2022 kuten vakuutusyhtiön vastineessa väitetään. Diabetesdiagnoosin saatuaan A sai kattavan ohjepaketin, jossa painotettiin psykologin tapaamisen hyödyllisyyttä osana hoitopolkua. Tästä syystä A piti psykologin vastaanottoa diabeteksen rutiinikäyntinä. Diabeteshoitaja painotti sitä, kuinka ensiarvoisen tärkeää hänen mielestään on, että jokainen diabetekseen sairastunut käyttää mahdollisuuden päästä psykologin vastaanotolle. Seuraavan kerran kun A tapasi hoitajaa ja lääkäriä oli hoitaja vaihtunut, sillä edellinen diabeteshoitaja oli jäänyt eläkkeelle. Uusi hoitaja varasi A:lle ajan ravitsemusterapeutille, mutta näytti unohtaneen psykologin tapaamisen kokonaan. Kävi ilmi, että eläköityneen hoitajan ohjeistus oli vanhentunut, mutta uusi hoitaja halusi silti tarjota A:lle palvelun, joten hän ohjasi A:n matalan kynnyksen mielenterveyspalveluihin. A ei olisi hakeutunut mielenterveyspalveluiden piiriin, ellei hän olisi luullut, että kyseessä on diabeteksen hoitoon kuuluva rutiinikäynti. A koki, ettei tukitoimista voinut olla mitään haittaakaan.
Vastaanotolla 14.12.2022 A kertoi laajasti elämästään. A:lla ei ollut diabeteksesta hirveästi puhuttavaa eikä hoitajakaan siitä suuremmin tiennyt, joten keskustelu ajautui luonnollisesti muihin aiheisiin. A kertoi perheestään, jossa tuohon aikaan riideltiin paljon. Riidan keskellä eläminen tuntui epämiellyttävältä. Hoitaja kirjasi hoitokertomukseen ”Aloitettu ahdistuksen omahoidon työstäminen”. Käytännössä tämä tarkoitti sitä, että hoitaja antoi A:lle papereita ja nettilinkin, joiden avulla voi kuulemma hoitaa erinäisistä seikoista johtuvaa ahdistusta. A sopi hoitajan kanssa uudesta käynnistä, jonka hän joutui perumaan. Seuraavan kerran A tapasi hoitajan vasta 14.3.2023. Jos A olisi kokenut esimerkiksi ahdistusoireita 14.12.2022 ja 14.3.2023 käyntien välisenä aikana, olisi hän hakeutunut nopeammin kontaktiin hoitajan kanssa.
A alkoi tuntea olonsa ahdistuneeksi huhtikuussa 2023. Elämään tuotti stressiä ja ahdistusta muun muassa tulevat ylioppilaskokeet ja 02/2023 tapahtunut yhteenmuutto mielenterveyshäiriöisen kumppanin kanssa. A hakeutui 24.4.2023 päivystykseen, jossa hän tapasi psykiatrisen hoitajan ja lääkärin, joka kirjoitti hänelle Atarax-lääkettä ahdistuneisuuteen ja nukahtamisvaikeuksiin.
Kesällä 2023 psykiatrisen hoitajan tapaamiset päättyivät hoitajan siirtyessä toisiin työtehtäviin. A toivoi voivansa jatkaa tapaamisia, joten hän sopi hoitajan kanssa lyhytpsykoterapiasta, jota varten A tarvitsi diagnoosin lääkäriltä. Lääkäri kirjasi 15.6.2023 hoitajan pyynnöstä diagnoosit F41.1 yleistynyt ahdistuneisuushäiriö ja F40.1 sosiaalisten tilanteiden pelko. A oli vastannut 05/2023 useisiin kyselyihin. Kirjauksessa lukee virheellisesti, että hän olisi hakeutunut mielenterveyspalveluiden kontakteihin ahdistuneisuuden vuoksi 10/2022. A pyysi tähän lääkäriltä korjausta, mutta kuukausi oli ilmeisesti edelleen jäänyt korjaamatta. Tiedot ovat kuitenkin oikein 24.4.2023 kirjauksessa.
A viittaa FINEn Vakuutuslautakunnan antamaan ratkaisusuositukseen FINE-038669 ja toteaa, että toisin kuin kyseisessä ratkaisussa, A ei ollut tietoinen sellaisesta oireesta, jonka takia hän olisi ollut tutkimuksen tai hoidon tarpeessa. A ei hakeutunut hoitoon tai tutkimuksiin oireen vuoksi, vaan diabeteshoitajan kehotuksesta. Terveydenhuollon ammattilaiset eivät tuoneet A:n tietoisuuteen mitään epäilystä mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriöstä, eikä mainintaa epäilystä löydy edes potilaskertomuksista ennen vakuutuksen ottamista.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutuslautakunta on vastaanottanut vakuutusyhtiön vastineen lisäksi 10.2.2025 ja 4.4.2025 päivätyt lisävastineet.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan antamiinsa ratkaisuihin ja niissä esitettyihin perusteluihin. Yhtiö katsoo, että A:n olisi huolellisesti toimiessaan tullut ymmärtää vastata myöntävästi terveysselvityksen selkeään ja yksiselitteiseen kysymykseen mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöistä.
Vakuutusyhtiö katsoo, että saatujen tietojen perustella psykiatrisen sairaanhoitajan käynnit eivät ole olleet vain diabetekseen liittyviä. Diabeteksen osalta tilanne on vaikuttanut hyvältä ja tasapainoiselta. Kirjauksista ilmenee, että keskustelun aiheena on ollut myös muunlaiset aiheet ja niihin liittyvät ongelmat, joiden vuoksi on katsottu tarpeelliseksi jatkaa keskustelukäyntejä.
Myöhemmin toimitetun 15.6.2023 päivätyn hoitokertomuksen perusteella mielenterveyspalveluiden kontaktit olisivat alkaneet jo 10/2022. Yhtiöllä on aiemmin ollut tieto, että ne olisivat alkaneet vasta 12/2022 ja aiempia tietoja ei ole toimitettu. Kyseisestä hoitokertomuksesta on ilmennyt myös, että keskusteluntarvetta psykiatrisen sairaanhoitajan kanssa on ollut ja ahdistuksesta on maininta jo 14.12.2022 teksteissä. Käyntejä on ollut hyvin tuoreeltaan ennen vakuutuksen ottamista, ja ne ovat myös jatkuneet sen jälkeen.
Yhtiö katsoo, ettei se olisi alun perin voinut myöntää vakuutusta lainkaan, jos nämä tiedot olisi ilmoitettu jo terveysselvityksessä. Yhtiön vastuunvalintaohjeen mukaan terveysvakuutusta ei voida myöntää edes rajoitusehdolla, mikäli vakuutuksenhakijalla on ollut tuore kontakti mielenterveyteen liittyen tai asian selvittely tai hoito on kesken. Vakuutusyhtiö on kuitenkin päätöksellä 18.1.2024 katsonut asian A:n eduksi ja terveysvakuutus on voinut jatkua voimassa korvauspiiriltään rajattuna.
Terveysselvityksen alussa on erillinen ohjeistus vastata kysymyksiin huolellisesti. Kysymyksiin tulee vastata oikein ja totuudenmukaisesti. Terveysselvityksen alussa kerrotaan myös, että mikäli myöhemmässä vaiheessa ilmenee, että terveysselvityksessä annetut tiedot ovat olleet puutteellisia tai virheellisiä, on yhtiöllä oikeus muuttaa tehtyä ratkaisua.
Vakuutusyhtiö katsoo, että asiassa kyseessä oleva terveysselvityksen kysymys on selkeä ja yksiselitteinen. Kysymys on ajallisesti rajattu viiteen vuoteen ja sitä on tarkennettu koskemaan myös lyhytaikaista ja jo parantunutta mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriötä taikka epäilyä mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriöstä. Kysymyksessä on mainittu erikseen, että kysymyksellä tarkoitetaan muun muassa ahdistuneisuutta. A:n kohdalla kyse on ollut hyvin tuoreesta psykiatrisen sairaanhoitajan vastaanottokäynnistä 14.12.2022 ja sovitusta jatkohoidosta ennen vakuutuksen hakemista 25.1.2023.
Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan A:n lisäkirjelmissä mainittu omahoidon työstäminen olisi selkeästi ja yksiselitteisesti tullut ilmoittaa terveysselvityksen mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriötä koskevan kysymyksen kohdalla. Käynnillä 14.12.2022 on sovittu uudesta ajasta.
Selvitykset
Terveysselvitys ja asiakkaan vakuutusyhtiölle antamat selvitykset
A on täyttänyt ja allekirjoittanut vakuutushakemukseen liittyvän terveysselvityksen 25.1.2023. A on vastannut kieltävästi kysymykseen siitä, onko vakuutettava ollut viimeisen viiden (5) vuoden aikana lääkärin, psykologin tai muun terveydenhuoltoalan taikka sosiaalialan ammattihenkilön vastaanotolla muun kuin terveysselvityksessä aiemmin erikseen kysytyn mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriön vuoksi. Kysymyksen alla on ohjeistus, jonka mukaan tässä kysymyksessä tulee vastata kyllä myös silloin, kun vastaanottokäynnin syy on ollut lääkityksen uusiminen. Myös lyhytaikainen ja jo parantunut mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriö, taikka epäily mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriöstä tulee ilmoittaa tässä kysymyksessä. Muita kuin tällä terveysselvityksellä jo kysyttyjä mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriöitä ovat muun muassa masennus, ahdistuneisuus, paniikki- tai sopimushäiriö, burn out, oppimiskyvyn häiriöt, dysfasia, afasia tai Tourette.
Saatuaan A:n jatkokorvaushakemukset Atarax-lääkkeistä vakuutusyhtiö on lähettänyt A:lle 19.12.2023 lisäselvityspyynnön, jossa se on kysynyt, milloin sairaus tai siihen liittyvät oireet ovat alkaneet, missä ja milloin sairautta tai oiretta on tutkittu tai hoidettu ja minkälaisia tutkimuksia A:lle on tehty ja mitä hoitoa määrätty. A vastasi saman päivän aikana, että oireet alkoivat arviolta 03/2023. Sitä ennen hänellä oli ollut mielenterveyspalveluiden kontakteja ehkäisevänä hoitona riskitekijöiden vuoksi. Sairautta hoidettiin ensimmäistä kertaa 24.4.2023 päivystyksessä. A on käynyt lyhytpsykoterapiassa 26.10.2023 alkaen. Ajankohtaisemmin A:lla oli 13.12.2023 alkanut tutkimusjakso psykiatrian erikoissairaanhoidossa.
Vakuutusyhtiö lähetti A:lle uuden lisäselvityspyynnön 4.1.2024. Yhtiö pyysi A:ta toimittamaan potilaskertomuskopiot mielenterveyspalveluiden kontakteista ajalta 12/2022—25.1.2023, selvityksen siitä, oliko A ollut tämän lisäksi ammattihenkilön vastaanotolla ahdistusoireen vuoksi ajalla 25.1.2018—25.1.2023, selvityksen siitä, millainen ahdistusoireiden tilanne oli ollut kuukausi ennen vakuutuksen hakemista eli ajalla 25.12.2022—25.1.2023 sekä selvityksen siitä, oliko A ollut unettomuuden tai jonkin muun mielenterveyden tai käyttäytymisen [häiriön] vuoksi ammattihenkilön vastaanotolla ajalla 25.1.2018—25.1.2023. Yhtiö ilmoitti kysyvänsä tietoja varmistaakseen, olisiko ne tullut ilmoittaa A:n 25.1.2023 täyttämässä terveysselvityksessä.
A vastasi vakuutusyhtiön lisäselvityspyyntöön 5.1.2024. A kertoi, että hänen tietääkseen ennaltaehkäisevistä käynneistä ei kirjata hoitokertomustekstejä, sillä kyseessä ei ole minkään sairauden hoito- tai tutkimustoimenpide. A ei ole ollut aiemmin ammattihenkilön vastaanotolla ahdistusoireiden vuoksi. Korvaushakemuksessa mainitun sairauden oireita A ei ollut huomannut 25.12.2022—25.1.2023 välisenä aikana, eikä niitä ollut myöskään tuolloin todettu. Sairaus on näyttänyt ensimmäisen kerran selkeitä merkkejä 03/2023 ja tästä aiheutui päivystyskäynti. Tämän jälkeen oireet aktivoituivat erityisesti syksyllä 2023. A ei ole ollut ammattihenkilön vastaanotolla unettomuuden tai muun mielenterveyden häiriön vuoksi vakuutusyhtiön kysymänä ajankohtana.
Vakuutusyhtiö lähetti A:lle 9.1.2024 lisäselvityspyynnön, jossa se edelleen pyysi A:ta toimittamaan potilaskertomuskopiot mielenterveyspalveluiden kontakteista. A toimitti potilaskertomukset 12.1.2024.
Vakuutusyhtiön sisäiselle muutoksenhakumenettelylle osoittamassaan 18.1.2024 oikaisupyynnössä A kertoo asiat, jotka ilmenevät ratkaisusuosituksen Asiakkaan valitus -osiosta. A:n 9.8.2024 viestin liitteenä on ollut korjattu hoitokertomus. A:n mukaan hoitokertomuksessa luki aiemmin, että hän olisi hakeutunut mielenterveyspalveluiden kontaktiin ahdistuneisuuden vuoksi, mutta nyt teksti oli korjattu. Viestissään 26.8.2024 A tarkentaa, että edellä kerrotun korjauksen on tehnyt A:n tilanteeseen perehtynyt lääkäri. Lisäksi A toteaa, että omahoito-ohjelman aloittaminen on kevyin toimenpide, jonka hoitaja voi tehdä, ja joka voidaan tehdä ilman varsinaista syytä. Ensimmäisen käynnin perusteella hoitajan on ollut mahdotonta tietää A:n tilannetta tarkemmin, joten hoitaja on antanut yleisen suosituksen, joka A:n mukaan voitaisiin antaa kenelle vain. A:n mukaan ahdistuksesta ei keskusteltu käynnin aikana, vaan keskustelu koski A:n kotioloja ja diabetesta. Ennen vakuutuksen ottamista A:lla ei ollut viitteitä sairauden alkamisesta. A:n tilanne huononi akuutisti ja nopeasti keväällä 2023 muuttuneiden elinolojen ja elämäntilanteen vuoksi. Viesteissään 27.8.2024 ja 21.9.2024 A muun muassa kertaa, että mielenterveyspalveluiden kontakteihin hakeutumisen syynä oli diabetes ja ettei omahoito-ohjelman aloittamista voida hänen mielestään pitää perusteena mihinkään päätökseen.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 14.12.2022—16.6.2023.
14.12.2022 päivätyn psykiatrisen sairaanhoitajan tekstin mukaan A oli sairastunut diabetekseen ollessaan vaihto-oppilaana. A oli ottanut hoidon haltuun samoin tein päästääkseen pian pumppuhoitoon, jota A ei kokenut juurikaan ongelmaksi. A kuvaili kotiolojen näyttäytyvän ajoittain haastavina. A:lla oli runsaasti erimielisyyksiä vanhempiensa kanssa ja nämä hankaloittivat oloa. Vanhempien välillä oli usein kiistaa ja A ajautui tämän keskelle. A ja hoitaja keskustelivat siitä, miten A koki tilanteet ja miten A voisi tunnistaa tunnetilojaan toiminnan taustalla. Tekstin suunnitelmakohtaan on kirjattu ”Aloitettu ahdistuksen omahoidon työstämistä. Sovittu uusi aika 12.1. klo 14.30.”
Aikavälillä 16.1.2023—9.3.2023 laadittujen psykiatrisen sairaanhoitajan tekstien mukaan A:n vastaanottoaika oli peruuntunut kerran A:n tekemän peruutuksen vuoksi ja kaksi kertaa sairaanhoitajasta johtuvasta syystä.
Aikavälillä 14.3.2023—4.4.2023 laadittujen psykiatrisen sairaanhoitajan tekstien mukaan A oli käynyt vastaanotolla kolme kertaa. A:n kanssa oli keskusteltu muun muassa kontrollikäyttäytymisen tunnistamisesta, ahdistuksen ja kontrollitarpeen havaitsemisesta kehollisina tuntemuksina, turvallisuuden tunteesta ja epävarmuuden sietämisestä.
24.4.2023 päivättyjen psykiatrisen sairaanhoitajan ja lääkärin tekstien mukaan A:lla oli ollut 12/2022 lähtien mielenterveyspalveluiden kontakteja. A:lla ei ollut aiempaa psykiatrista hoitohistoriaa. A oli tavannut sairaanhoitajaa 2–3 viikon välein. A oli ohjautunut mielenterveyspalveluihin alun perin diabeteksen toteamiseen liittyen, ajankohtaisesti myös ahdistusoireista oli keskusteltu. A kertoi, että hän oli hyväksynyt diabeteksen toteamisen ja että taudin tasapaino oli hyvä. A:lla oli ollut enenevästi edeltävinä viikkoina useita tunteja kestävää voimakasta ahdistuneisuutta, johon oli liittynyt paniikkituntemuksia sekä fyysisiä tuntemuksia. A:lla oli ollut 21.4.2023 pitkäkestoinen voimakas ahdistuneisuuskohtaus. Nukkumaan ja vuoteeseen meneminen oli vaikeaa ja ahdistavaa. Nukahdettuaan A sinänsä nukkui hyvin. Aamuheräämiset olivat vaikeita. A koki, ettei hän ollut vaihtovuoden jälkeen suoriutunut opinnoistaan riittävän hyvin. Lääkäri määräsi A:lle Atarax-lääkettä nukkumisen tueksi ja ahdistuskohtausten lievittämiseksi. A kotiutui.
17.5.2023 päivätyn sairaanhoitajan tekstin mukaan A oli kokenut Atarax-lääkkeestä olleen jonkin verran apua. Käynnillä nostettiin vaihtoehtona esiin lyhytpsykoterapia, jonka hoitaja arveli A:n kohdalla olevan perusteltu vastaanottokäyntien hoidon vaikuttavuuden jäädessä tavoitteista voinnin suhteen.
26.5.2023 päivätyn psykiatrisen sairaanhoitajan etävastaanottotekstin mukaan A:n kanssa käytiin puhelimitse läpi lyhytpsykoterapian kartoitusta osana psyykkisen tilan tarkentamista ja jatkohoidon tarpeen osoittamista. A oli täyttänyt useita kyselyjä. Hoitaja arvioi A:n keskeisimmiksi oireiksi jatkohoidon kannalta ahdistuneisuuden, korostuneen hallinnan tarpeen sekä korostuneen sosiaalisten tilanteiden jännittämisen. Oireiden muodostumiseen vaikuttaneita ja laukaisevia tekijöitä olivat runsaat ristiriidat ja haasteet kommunikaatiossa lapsuuden perheessä sekä kotoa muutto ja muut elämäntilanteessa tapahtuneet ajankohtaiset muutokset.
15.6.2023 päivätyn lääkärin tekstin mukaan sairaanhoitaja konsultoi lääkäriä, koska A tarvitsi diagnoosin lyhytpsykoterapiaa varten. Lääkäri asetti A:lle diagnooseiksi F41.1 Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö (yleistynyt tuskaisuus) ja F40.1 Sosiaalisten tilanteiden pelko.
16.6.2023 päivätyn psykiatrisen sairaanhoitajan tekstin mukaan lääkäri oli asettanut A:lle terapian kannalta oleellisen diagnoosin. Hoitaja lähetti terapiakartoituksen konsultoivalle psykiatrille.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 25.1.2023 antaessaan laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa hoitoturvaan ja lisähoitoturvaan mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöitä taikka uni-, tunne- tai neuroottisia häiriötä koskeva yksilöllinen rajoitusehto. Lisäksi kyse Atarax-lääkkeiden korvattavuudesta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 20 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla. 3 momentin mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.
Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Lain 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. (1 mom.) Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. (2 mom.) Jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella. (14.5.2010/426) (3 mom.)
Terveysvakuutuksen (voimassa 1.4.2022 alkaen) hoitoturvan ehtokohdan 2.2 (Korvattavat kulut) mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on hoitoturvasta korvattava sairaus tai vamma. Lisäksi tämän sairauden tai vamman tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääkärin määräämä. Tutkimusten ja hoitojen tulee myös olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.
Näistä kuluista korvataan
- […]
- maksut apteekista myytävistä lääkevalmisteista ja haavasidoksista
- […].
Asian arviointi
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Jos vakuutuksen hakijan huolimattomuutta on pidettävä vähäisenä, tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnillä ei ole seurauksia.
Arvioitaessa onko vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Keskeinen merkitys on annettava sille, miten tavallinen vakuutettu voi kysymykset objektiivisesti arvioituna ymmärtää. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.
A:n 25.1.2023 allekirjoittamassa terveysselvityksessä on kysytty, onko vakuutettava ollut viimeisen viiden vuoden aikana lääkärin, psykologin tai muun terveydenhuoltoalan taikka sosiaalialan ammattihenkilön vastaanotolla muun mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriön vuoksi. Kysymyksen ohjeistuksessa on mainittu ahdistuneisuuden kuuluvan kyseisen kysymyksen piiriin. Lautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A on sairastunut 1 tyypin diabetekseen, minkä jälkeen hän on käynyt psykiatrisen sairaanhoitajan vastaanotolla 14.12.2022. Vastaanotolla A on kertonut saaneensa diabeteksen hyvin hallintaan. Lisäksi A on kertonut erimielisyyksistään vanhempiensa kanssa, vanhempien keskinäisestä riitelystä ja riitelyn aiheuttamasta olon hankaloitumisesta. A:lle on aloitettu käynnillä ahdistuksen omahoidon työstäminen ja lisäksi sovittiin käyntien jatkamisesta. Seuraavan kerran A on tavannut hoitajan 14.3.2023 ja käyntejä on ollut tämän jälkeen 2–3 viikon välein. A hakeutui 24.4.2023 päivystykseen voimakkaiden ahdistuskohtausten takia, joita A kertoi tulleen edeltävien viikkojen aikana enenevästi. A kuvaili nukkumaan menemiseen liittyvää ahdistusta ja huolta opinnoissa suoriutumisesta. A sai ahdistuskohtausten lievittämiseksi sekä unen tueksi Atarax-lääkkeen. Psykiatrinen sairaanhoitaja nosti 17.5.2023 käynnillä esiin lyhytpsykoterapian, jota varten tarvittiin lääkärin asettama diagnoosi. Lääkäri asetti A:lle 15.6.2023 diagnooseiksi F41.1 Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö (yleistynyt tuskaisuus) ja F40.1 Sosiaalisten tilanteiden pelko.
Vakuutuslautakunta toteaa A:n kertoneen, että hän on hakeutunut joulukuussa 2022 psykiatrisen sairaanhoitajan vastaanotolle diabeteshoitajan kehotuksesta ja että diabeteksen lisäksi käynnillä ovat nousseet esiin myös kotioloihin liittyvät asiat. Lautakunta katsoo, että edellä kerrottu saa tukea psykiatrisen sairaanhoitajan 14.12.2022 kirjaamasta käyntitekstistä, jonka mukaan käynnillä on aluksi keskusteltu A:n diabetekseen sairastumisesta. Lautakunta pitää uskottavana, ettei A ole hakeutunut psykiatrisen sairaanhoitajan vastaanotolle joulukuussa 2022 ahdistusoireiden takia. Lautakunta katsoo, että vaikka A:lle on 14.12.2022 käynnillä aloitettu niin kutsuttu ahdistuksen omaohjelman työstäminen ja myös jatkokäynneistä on sovittu, ei käyntitiedoista kuitenkaan voida päätellä, että A olisi käynnin aikaan kokenut muita kuin tavanomaisiin elämäntilanteisiin liittyviä tuntemuksia. Potilaskertomuksista ja A:n omista selvityksistä ilmenevästi A:n keväällä 2023 alkanut ahdistusoireilu on liittynyt A:n elämäntilanteessa tapahtuneisiin muutoksiin, minkä vuoksi lautakunta katsoo, ettei A:n voida katsoa kärsineen ahdistusoireista ennen vakuutuksen ottamista. Lautakunta kiinnittää huomiota lisäksi siihen, että käytössä olevan selvityksen mukaan A:lla ei ole ollut ennen vakuutuksen ottamista muita mielenterveyteen liittyviä hoitokontakteja kuin aiemmin kerrottu 14.12.2022 tapahtunut puhjenneeseen diabetekseen liittyvä käynti. A:lle ei ole myöskään asetettu mielenterveyden häiriöihin liittyviä diagnooseja ennen vakuutuksen alkamista.
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiön tekemän jälkirajauksen perusteena oleva terveysselvityksen kysymys on sellainen, että kysymykseen vastaava voi perustellusti käsittää kysymyksen tarkoittavan nimenomaan sellaisia ammattihenkilön vastaanottokäyntejä, joihin on hakeuduttu jo diagnosoidun tai vähintään epäillyn mielenterveyteen tai käyttäytymisen häiriöön liittyvän diagnoosin vuoksi. Mikäli kyseisestä terveysselvityksen kysymystä tulkittaisiin niin laajasti, että hakijan tulisi ilmoittaa myös sellaiset käynnit, jotka on sovittu muussa tarkoituksessa ja joissa on puhuttu tavanomaisiin elämäntilanteisiin liittyvistä tuntemuksista yleisesti, tulee terveysselvityksen kysymys ammattihenkilön vastaanotoista mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriöiden vuoksi muotoilla niin yksiselitteisesti, että tämä on selvää normaalilla huolellisuudella selvitystä täyttävälle vakuutuksen hakijalle. Lautakunta katsoo, että tässä tapauksessa esitetty kysymys ohjeineen ei tältä osin ole ollut riittävän yksilöity ja vastaajalle saattaa jäädä epäselväksi, minkälaiset ammattihenkilön vastaanottokäynnit tulisi ilmoittaa.
Ottaen huomioon kysymyksen edellä kuvattu tulkinnanvaraisuus ja se, ettei A:n ole asiakirja-aineiston perusteella näytetty hakeutuneen psykiatrisen sairaanhoitajan vastaanotolle mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriön vuoksi ja se, ettei A:lle ole asetettu ennen vakuutuksen myöntämistä mitään mielenterveyden häiriöön liittyvää diagnoosia eikä hänellä ole ollut muita mielenterveyteen liittyviä vastaanottokäyntejä kuin joulukuussa 2022 tapahtunut diabetekseen liittyvä käynti, Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:n huolimattomuutta terveysselvityksen täyttämisessä ole pidettävä ainakaan vähäistä suurempana. Vakuutusyhtiöllä ei siten ole ollut oikeutta ottaa vakuutukseen mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriötä taikka uni-, tunne- tai neuroottisia häiriötä koskevaa rajoitusehtoa.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä poistamaan vakuutuksesta mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöitä taikka uni-, tunne- tai neuroottista häiriötä koskevan rajoitusehdon ja käsittelemään A:n korvaushakemukset vakuutusehtojen mukaisesti.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov