Tapahtumatiedot
A (s. 1971) on hakenut sairauskuluvakuutuksesta korvausta esinahan ahtauden vuoksi tehdystä leikkaustoimenpiteestä.
Vakuutusyhtiö on antanut asiassa korvauspäätöksen 16.4.2024. Yhtiö on viitannut vakuutusehtoihin, joiden mukaan hoitokulujen korvattavuuden edellytyksenä on, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia sairauden tutkimiseksi ja hoitamiseksi. Yhtiö on todennut, ettei A:n sille toimittamista lääkärinlausunnoista käy ilmi, kuinka kireä A:n esinahka on ollut, mitä toiminnallista haittaa se aiheuttaa tai mikä kireyden on aiheuttanut. Mitään statuskuvauksia lausunnoissa ei ole tuotu esiin. Yhtiö on tällä perusteella katsonut, että leikkaus ei ole yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista hoitoa.
A on toimittanut yhtiölle 16.4.2024 päivätyn sairauskertomuksen ja pyytänyt sen perusteella uutta käsittelyä. Yhtiö on 2.5.2024 antanut uuden päätöksen, jolla se ei ole muuttanut ratkaisuaan.
A on vielä toimittanut yhtiölle 23.7.2024 päivätyn E-lausunnon, jonka perusteella yhtiö on 25.7.2024 antanut uuden, sisällöltään aiempaa vastaavan korvauspäätöksen.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että hänelle tehty leikkaustoimenpide korvataan sairausvakuutuksesta. Hoitoa ei olisi voinut tehdä muuten kuin leikkaamalla, ja toimenpiteelle oli lääketieteelliset perusteet.
Asiassa hankitun asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä A toteaa, että hänellä oli ennen leikkausta päivittäistä ärsytystä ja aavistuksen tuskaistakin oloa haavaumien ja virtsaamisen vaikeuden takia. On ikävää, että kirjaukset ovat puutteelliset, mutta lääkäri on kuitenkin arvioinut leikkaushoidon tarpeelliseksi ja ainoaksi hoitomuodoksi.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan korvauspäätöksiinsä.
Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta antamassaan lisävastineessa yhtiö toteaa, että korvauksen hakijan velvollisuutena on toimittaa yhtiölle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen yhtiön vastuun selvittämiseksi. Tällaisia asiakirjoja ja tietoja ovat muun muassa ne, joiden avulla voidaan todeta, onko vakuutustapahtuma sattunut, kuinka suuri vahinko on syntynyt ja kenelle korvaus on maksettava. Korvauksen hakija on velvollinen hankkimaan ne selvitykset, jotka ovat parhaiten hänen saatavissaan ottaen kuitenkin huomioon myös yhtiön mahdollisuudet hankkia selvitystä. Yhtiö toteaa, ettei se ole saanut sellaista lääketieteellistä selvitystä, jonka perusteella on osoitettu, että A:lle tehty toimenpide olisi ollut yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen tietämyksen mukaista tarpeellista sairauden hoitoa. Yhtiö katsoo edelleen, että sen ratkaisu on vakuutussopimuksen ehtojen mukainen.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 27.2.–23.7.2024.
Urologin vastaanottokäyntiä 12.9.2023 koskevan sairauskertomustekstin (E-lausunnossa 5.4.2024) mukaan A on hakeutunut vastaanotolle, kun esinahka on alkanut olla kireähkö. A:lle on määrätty Dermovat-emulsiovoide käytettäväksi aamuin illoin haittaavalle alueelle 2 viikon ajan ja tarvittaessa toiset 2 viikkoa kerran päivässä. Diagnoosiksi on merkitty N47, esinahan kurouma. Etäkontaktia 26.9.2023 koskevan merkinnän mukaan voide tuntuu auttaneen oireisiin. Etäkontaktia 23.1.2024 koskevan tekstin mukaan esinahka on tullut paremmaksi, mutta oireita on ollut edelleen ja on arvioitu, että se tulisi ympärileikkauksella paremmaksi. A:lle on suunniteltu leikkaustoimenpidettä.
Urologin E-lausunnon 27.2.2024 mukaan A:lla on todettu kireä esinahka, johon konservatiivinen hoito ei ole tehonnut. Hoidoksi on katsottu tarvittavan ympärileikkaus. Lausunnon 11.3.2024 mukaan A:lla on esinahan kanssa ongelmia; se tulehtuu ja on ahdas. Nyt joudutaan tekemään lääketieteellisistä syistä ympärileikkaus. Sairauskertomustekstin 12.3.2024 (E-lausunnossa 5.4.2024) mukaan A:lle on tehty esinahan ahtauden korjausleikkaus.
A:n hoitaneen urologin kirjauksen 16.4.2024 mukaan A:lla on 12.9.2023 todettu vastaanotolla lepotilassa kireähkö esinahka. Hoidoksi on aloitettu voide, joka on hieman auttanut. Jos esinahka kiristää lepotilassa hiukan, se kiristää erektiossa enemmän. Leikkauspäätöstä tehtäessä kysytään potilaan mielipide asiasta, eihän kaikille miehille seksillä ole merkitystä. Lisäksi joidenkin asioiden kanssa potilas pystyy elämään. Esinahkaa ei kuitenkaan olisi millään muulla hoidolla saatu löysemmäksi. Ympärileikkaus tehtiin lääketieteellisin perustein. Siltä osin, kuin vakuutusyhtiö on perustellut kielteistä päätöstään statuslöydösten puuttumisella ja kireyden syyn epäselvyydellä, kirjauksessa todetaan, ettei kireyden syy ole aina selvillä. E-lausunnossa 23.7.2024 mainitaan oireista, että ennen toimenpidettä esinahka oli yhdynnässä ahdas, se repeili ja tulehtui ja oli kivulias.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon professori, kirurgian ja urologian erikoislääkäri, hallinnon erikoislääkäri Kimmo Taarilta.
Taari käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Taari katsoo, että A:lle tehty ympärileikkaus on todennäköisesti ollut hoidollisesti perusteltu ja tarpeellinen toimenpide. Tämän arviointia haittaa se, että esitiedot ovat puutteelliset. A:n oireita ja niiden kestoa ei ole kirjattu, eikä myöskään statuslöydöksiä ole kirjattu ollenkaan. Todennäköisesti A:lla on ollut relatiivinen esinahan ahtaus, joka on haitannut erityisesti erektiossa ja yhdynnän aikana. Hoidoksi kokeiltiin lyhytaikaisesti paikallista kortikosteroidivoidetta (Dermovat), jolla saatiin lievä, mutta ei maksimaalinen vaste.
Yleisen lääketieteellisen kokemuksen ja Suomessa noudatettavan yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen perusteella ympärileikkaus on tehokkain tapa hoitaa esinahan ahtaus. A:lla on todennäköisesti ollut relatiivinen ahtaus, jonka paras hoito on ympärileikkaus.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle 12.3.2024 esinahan ahtauden vuoksi tehty ympärileikkaus korvata sairausvakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Sairauskuluvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2023 alkaen) kohdan 6.2.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan (…) hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. (…)
Asian arviointi
Sairaanhoitokulujen korvaaminen A:n henkilövakuutuksesta edellyttää vakuutuksen ehtojen mukaan sitä, että kyseinen hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellinen sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Lautakunta on pitänyt arvioinnissa lähtökohtana valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia silloin, kun kyseisen sairauden tai vamman osalta on julkaistu Käypä hoito -suositus.
Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A on 12.9.2023 hakeutunut urologin vastaanotolle kireähkön esinahan vuoksi. A:lle määrättiin kahdeksi viikoksi Dermovat-kortisonivoidevalmiste käytettäväksi kaksi kertaa päivässä ja tämän jälkeen tarvittaessa kahden viikon ajan kerran päivässä. Etäkontaktissa 26.9.2023 todettiin, että voide vaikutti auttaneen oireisiin. A oli kuitenkin 24.1.2024 uudelleen yhteydessä urologiin, koska kortisonivoidehoito ei ollut poistanut kaikkia oireita. Lausunnon 11.3.2024 mukaan A:lla oli esinahan kanssa ongelmia; se tulehtui ja oli ahdas. A:lle tehtiin 12.3.2024 ympärileikkaus. Hoitaneen urologin myöhempien kirjausten mukaan esinahka oli vastaanotolla 12.9.2023 todettu lepotilassa kireähköksi. Vaikka kortisonivoide auttoi osittain, ongelmana oli, että esinahka oli yhdynnässä ahdas, se repeili ja tulehtui ja oli kivulias.
Ahdas esinahka on tila, jossa esinahan vetäminen terskan taakse on vaikeaa tai ei onnistu lainkaan. Ahdas esinahka haittaa intiimihygienian hoitamista, koska esinahan ja terskan välistä limakalvoa ei pysty pitämään puhtaana ja eritteet jäävät esinahan alle altistaen esinahan ja terskan tulehduksille. Ahdas esinahka haittaa myös seksuaalielämää, koska ahtaus voi johtaa esinahan repeytymiseen. Kun repeytymät arpeutuvat, esinahkaa tulee haavaumia. Lisäksi virtsankulku voi vaikeutua, jolloin rakon tyhjeneminen saattaa estyä. Useimmiten ahdas esinahka on hoidettava leikkauksella. Jos esinahan ahtaus on hyvin lievä, esinahan kireään osaan levitettävä kortisonivoide voi väljentää kireyttä. (Terveyskylä.fi, Ahdas esinahka. https://www.terveyskyla.fi/miestalo/sukupuolielinten-sairaudet/peniksen-sairaudet/ahdas-esinahka)
Vakuutuslautakunta viittaa asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, jossa on pidetty todennäköisenä, että A:lla on ennen 12.3.2024 tehtyä leikkaustoimenpidettä ollut esinahan relatiivinen ahtaus. Vaikka potilaskertomusten kirjaukset ovat niukat eikä statuslöydöksiä kuvata, Vakuutuslautakunta toteaa, että ennen leikkausta on kuvattu esinahan ahtautta ja tulehtumista. Myöhemmissä kirjauksissa on kuvattu myös repeilyä. Ottaen huomioon tämä sekä se, että ympärileikkaus on asiantuntijalausunnon mukaan tehokkain tapa hoitaa esinahan ahtaus, Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle 12.3.2024 tehty leikkaustoimenpide on ollut vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellista sairauden hoitoa, ja toimenpiteen kustannukset tulee korvata sairausvakuutuksesta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa A:lle 12.3.2024 tehdyn toimenpiteen kustannukset vakuutusehtojen mukaisesti.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov