Tapahtumatiedot

A:n (s. 1998) vahinkoilmoituksen mukaan A suojasi 14.6.2024 jalkapalloharjoituksissa palloa, kun vastustaja törmäsi hänen oikeaan polveensa, jolloin polvi taipui vasemmalle. 26.6.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin eturistisiteen siirrännäisen repeämä, aikaisemmin korjatun ulomman nivelkierukan repeäminen alustastaan, sisemmän nivelkierukan vaurio sekä polven nivelrikkoa. Suunnitelmana oli korjata eturistiside uudella siirteellä. A haki maksusitoumusta polven leikkaustoimenpiteeseen yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja yksityistapaturmavakuutuksesta magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin 2.7.2024 saakka. Vakuutusyhtiö antoi leikkaushoidon ja jatkohoidon osalta kielteisen korvauspäätöksen 9.8.2024. Vakuutusyhtiö katsoi, etteivät magneettitutkimuksessa todetut löydökset olleet syy-yhteydessä 14.6.2024 sattuneeseen tapaturmaan, vaan ehdotettu leikkaushoito liittyi A:lle aikaisemmin vuonna 2016 sattuneeseen tapaturmaan.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. A vaatii, että asiassa selvitetään, onko maksusitoumuspyyntö hylätty oikein perustein. Vakuutusyhtiö on vedonnut siihen, että eturistisiteen repeämä ja kierukkavamma olisivat vuonna 2016 sattuneesta tapaturmasta johtuvia. Polvi leikattiin vuonna 2016 ja se tuli täyteen kuntoon. A pystyi pelaamaan jalkapalloa usean vuoden ajan ammatikseen. Rikkinäisellä eturistisiteellä tämä ei olisi ollut mahdollista.

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta. 26.6.2024 tehdyn magneettitutkimuksen yhteydessä ei ole todettu tuoreeseen eturistisidevammaan liittyvää polvinivelen verenpurkaumaa eikä nivelnastojen luuruhjeita. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että löydösten perusteella on todennäköistä, että eturistisiteen siirrännäisen vaurio ja sisemmän nivelkierukan vaurio ovat kehittyneet jo ennen A:lle 14.6.2024 sattunutta tapaturmaa. Lisäksi todetut nivelrikkolöydökset huomioiden on todennäköistä, että pääasiallinen syy magneettitutkimuksessa todettuihin löydöksiin ja leikkaushoidon tarpeeseen on vuonna 2016 sattunut tapaturma.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä. A loukkasi jalkapalloharjoituksissa 14.6.2024 oikean polvensa. Ensimmäisen lääkärikäyntimerkinnän 26.6.2024 mukaan A:lle oli sattunut 14.6.2024 kontaktitilanteessa polven vääntövamma. Polvi oli kipeytynyt ja polvessa oli tuntemusta, että jokin jää väliin. Kirjauksen mukaan A oli kuntoutunut hyvin seitsemän vuotta aikaisemmin tehdystä eturistisidekorjauksesta.

Magneettikuvauksessa 26.6.2024 todettiin polvilumpion ja reisiluun välisen nivelen (PF-nivelen) rustopintojen reunoilla kaventumaa ja rappeumaperäistä uudisluumuodostusta. Kantavassa nivelessä (TF-nivelessä) oli ulkopainotteisesti rustopintojen epätasaisuutta, kaventumista ja uudisluumuodostusta. Ulompi nivelkierukka oli alustastaan sääriluuhun selkeästi irrallaan. Sisemmän nivelkierukan takasarvessa oli kompleksin muotoinen juurialueen tuntumaan yltävä repeämä. Eturistisidesiirre oli poikki. 2.7.2024 päädyttiin leikkaushoitoon.

Kivioja toteaa, että oikeassa polvessa oli todettu aiemmin 16.8.2016 tuore eturistisiteen (ACL) repeämä liitännäisvaurioineen A:n ollessa 17-vuotias. Eturistisidesiirre korjattiin hamstring-jänteellä ja samalla kiinnitettiin ulomman nivelkierukan repeämä. Leikkauksen jälkeen ei ole toimitettu sairauskertomusmerkintöjä, mutta 2.7.2024 mainitaan, että polvi oli ollut hyvä, mutta siinä oli ollut lievää ojennusvajetta sekä ehkä myös koukistusvajetta.

Kivioja katsoo, että tässä tapauksessa polveen on kehittynyt nivelrikkomuutoksia vuoden 2016 polvivamman ja leikkauksen jälkitilana, mikä on selvästi osoitettu magneettikuvauksessa. Polvi ei koskaan tullut vuoden 2016 jälkeen täysin ennalleen, vaan siihen kuvattiin jääneen tyypilliseen tapaan ojennusvajausta. Kiviojan mukaan on selvää, etteivät nivelrikkomuutokset ole tulleet 14.6.2024 tapaturmassa. On todennäköistä, että myös nivelkierukoiden vauriot, aikaisemmin korjatun ulomman nivelkierukan irtoaminen alustastaan sekä sisemmän nivelkierukan kompleksinen vaurio, ovat vanhempia löydöksiä ja ne liittyvät nivelrikkokehitykseen. Lisäksi on oletettavaa, että tuoreessa eturistisidesiirteen repeämässä syntyisi siihen liittyen luuruhjeita nivelnastoihin. Näitä ei todettu. Näin ollen Kivioja katsoo, että kaikki magneettikuvauksessa todetut muutokset ovat vanhempia löydöksiä, eivätkä ne sovi syntyneeksi 14.6.2024 tapaturmassa. Siten polveen kohdistunut 14.6.2024 venähdystyyppinen vamma.  Leikkaushoito ei ole 14.6.2024 tapaturman vuoksi perusteltu. 

Sopimusehdot

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa 1.1.2024 alkaen, kohdan F200.4.2 (Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) alakohdan F200.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1–F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean polven tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta sekä siitä, onko ehdotettu leikkaushoito 14.6.2024 sattuneen tapaturman vuoksi perusteltu.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sillä perusteella, että vammautuminen tai oireet ovat ilmaantuneet tapaturman jälkeen. Lisäksi nyt käsiteltävään tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista vain siltä osin, kun niiden on katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevan lääketieteellisen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lle sattui 14.6.2024 jalkapalloharjoituksissa oikean polven vääntövamma kontaktitilanteessa. Vahinkotapahtuman jälkeen magneettitutkimuksessa todettiin eturistisidesiirteen repeämä, aikaisemmin korjatun ulomman nivelkierukan irtoaminen alustastaan sekä sisemmän nivelkierukan kompleksinen vaurio ja nivelrikkomuutoksia.

FINE toteaa, että magneettitutkimuksessa ei todettu tuoreeseen eturistisiderepeämään sopivia nivelnastojen luuruhjeita. Siten FINE katsoo, että eturistisidesiirteen repeämä on todennäköisesti syntynyt vähitellen pidemmän ajan kuluessa, eikä se sovi aiheutuneeksi 14.6.2024 tapaturmassa. Myöskään nivelkierukoiden vauriot eivät sovi syntyneiksi kuvatun tapaturman seurauksena, vaan ne liittyvät todennäköisesti vuoden 2016 polvivamman ja leikkauksen jälkitilana kehittyneisiin polven nivelrikkomuutoksiin. Näin ollen magneettikuvauksessa todetut löydökset ja leikkaushoidon tarve eivät ole syy-yhteydessä 14.6.2024 vahinkotapahtumaan. Esitetyn selvityksen perusteella polveen on aiheutunut venähdystyyppinen vamma, jonka osuus on tullut asianmukaisesti korvatuksi 2.7.2024 mennessä.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta   

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkkinen