Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1965) oli ulkomaan matkalla elokuussa 2023. Asiakkaan vakuutusyhtiölle puhelimitse 20.9.2023 tekemän vahinkoilmoituksen mukaan asiakas oli 29.8.2023 uimassa ja hyppäsi laiturin tyyppiseltä korokkeelta veteen, jolloin heti hypätessä tuli kova kipu olkapäähän, kun hän osui veteen. Asiakas hakeutui lääkäriin matkakohteessa seuraavana päivänä 30.8.2023. Asiakkaan oireilu jatkui kotiin palaamisen jälkeen, joten asiakas hakeutui hoitoon Suomessa. Asiakkaalla todettiin 18.9.2023 ultraäänitutkimuksessa ylemmän lapalihasjänteen repeämä ja 6.10.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa asiakkaalla todettiin lisäksi rustoreunuksen yläosan osittainen irtauma ja kookas nesteontelo sen alueella. Asiakkaalle tehtiin tähystysleikkauksena 30.11.2023 olkanivelen rustoreunuksen kiinnitys ja ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnityksen korjaus. Asiakas haki korvausta hoitokuluista matkustajavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaan vamman hoitokuluja matkakohteessa ja Suomessa kotiin palaamisen jälkeen matkalla alkaneena matkasairautena. Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaan hoitokulut matkasairauden maksimikorvausajan eli 90 päivää hoidon alkamisesta. Tämän ajankohdan jälkeisiä hoitokuluja ei korvattu. Vakuutusyhtiön päätöksien 27.9.2023 ja 26.7.2024 mukaan asiakkaalle ei ole tapahtunut ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa, vaan kyseessä on matkasairaus.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan vamman hoidon matkatapaturmana. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiön päätös korvata hoitokuluja sairausperäisenä on virheellinen. Asiakas vaatii korvattavaksi lääkärikulut, lääkkeet ja fysioterapian.

Vakuutusyhtiö vetoaa vastineessaan siihen, että asiakas on vahinkoilmoituksessa 20.9.2023 kertonut, että asiakas on ollut uimassa ja hypännyt laiturin tyyppiseltä korokkeelta veteen, jolloin vasempaan olkapäähän on tullut heti hypätessä kova kipu, kun asiakas on osunut veteen. Suomessa tapahtuneella lääkärikäynnillä 20.9.2023 on hoitokertomuksessa mainittu asiakkaan vasemman olkapään kipeytyminen uidessa. Vakuutusyhtiön mukaan lääkärinlausunnon tiedoissa ei kuvata ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa.  Myöhemmin 7.3.2024 päivätyssä hoitokertomuksessa on tapahtumakuvausta täydennetty siten, että asiakas on hypännyt noin 1,5 metrin korkeudesta pää ja kädet edellä veteen, jolloin vasen käsi on vääntynyt vartalon viereen taakse. Vakuutusyhtiön mukaan tapahtumakuvauksen tarkennuksessakaan ei ole kuvattu ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa. Vakuutusyhtiön mukaan todennäköisenä ja luotettavimpana tapahtumakuvauksena on pidetty ensimmäistä lääkärinkäynnillä annettua kuvausta ja selvitystä. Vakuutusyhtiön mukaan asiaa käsitellään siten matkasairautena.

Lisäksi vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan olkapäästä tehdyt löydökset sopivat sairausperäiseen vaivaan, jota käsitellään matkasairautena. Vakuutusyhtiö on korvannut hoitokulut 90 vuorokauden ajan hoidon alkamisesta matkasairautena.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Erikoislääkäri Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin. Lausunnossa Karjalainen on arvioinut vahinkotapahtumana asiakkaan vasemman olkapään kipeytymisen asiakkaan hypätessä laiturilta veteen. Karjalaisen mukaan vahinkotapahtuman jälkeen yleislääkärin vastaanottokäynnillä 18.9.2023 kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan yleistila oli hyvä. Asiakkaan vasemman olkapään etuosassa oli tunnustellen lievä aristus, olkanivelen taivutuksessa oli 90 asteesta lähtien aristusta, sivunosto oli täysi, ääriasennossa oli aristusta ja kiertoliikkeet olivat täydet ja aristavat.

Ultraäänitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnityksessä täysi repeämä yhden ja puolen sentin levyisenä ja sentin vetäytymä. Olkapään rakenteiden tilan selvittämiseksi 6.10.2023 tehdyssä magneettitutkimuksen todettiin kyseinen jännekiinnityksen repeämä sekä rustoreunuksen yläosan osittainen irtauma nesteonteloineen, mitkä ovat vahinkotapahtumasta riippumattomia, ennen sitä kehittyneitä rakenteiden ja jännekiinnityksen rappeumasta johtuvia sairausperäisiä tiloja.

Erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaan vahingosta on perusteltua korvata tapaturmaperäisenä alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien tehty magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti.

Asiakkaalle 30.11.2023 tehdystä leikkauksesta erikoislääkäri Karjalainen lausuu, että kyseiset sairaustilat eivät edellytä toimenpiteitä tehtäväksi, eivätkä tehdyt toimenpiteet kuulu vasemman olkapään kipeytymisen hoitoon.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Tapauksessa tulevat sovellettavaksi matkustajavakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2022 alkaen.

Vakuutusehtojen kohdan F300.4.1.1 mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiin vamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan F300.4.1.2 mukaan matkatapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä. Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Vakuutusehtojen kohdan F300.4.1.4 mukaan matkatapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutusehtojen kohdan F300.4.1.5 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F300.4.1.1–F300.4.1.4 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Vakuutusehtojen kohdan F300.4.2.1 mukaan matkasairaus on matkan aikana alkanut, odottamaton ja äkillinen sairastuminen, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

Vakuutusehtojen kohdan F300.5.1.1 mukaan hoitokulut korvataan alkuperäisen tositteen perusteella siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain nojalla. Sairauden aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun 90 päivää on kulunut hoidon alkamisesta ja tapaturman aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta.

Vakuutusehtojen kohdan F300.5.1.2 mukaan hoitokuluihin sisältyvät matkatapaturman aiheuttaman vamman leikkauksen välittömässä yhteydessä alkavan tai kipsauksen jälkeen välittömästi alkavan välttämättömän lääkärin määräämän fysioterapian kulut, kuitenkin vain yksi enintään 10 hoitokertaa sisältävä hoitojakso tapaturmaa kohti.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan matkalla tapahtunut olkapään ylemmän lapalihasjänteen kiinnityksen repeämä ja rustoreunuksen yläosan osittainen irtauma korvata matkatapaturmana vai onko kyseessä matkasairaus.

Korvauksen suorittaminen matkustajavakuutuksesta matkatapaturmana edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai viasta aiheutunutta oireilua ei korvata matkatapaturmana, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai viasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen, vahinkoasiakirjoihin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINEllä on käytössään asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 18.9.2023–18.4.2024. 

Asiakkaan vakuutusyhtiölle 20.9.2023 tekemän vahinkoilmoituksen mukaan asiakas oli uimassa ja hyppäsi laiturin tyyppiseltä korokkeelta veteen, jolloin heti hypätessä tuli kova kipu olkapäähän, kun hän osui veteen. Asiakas hakeutui hoitoon vahinkotapahtumaa seuraavana päivänä 30.8.2023 matkakohteessa.  Lääkärinlausunnossa Suomessa 18.9.2023 mainittiin olkapään kipeytyminen uitaessa. Myöhemmin lääkärinlausunnossa 7.3.2024 tarkennetun vahinkokuvauksen mukaan olkapää kipeytyi hypättäessä noin 1,5 metrin korkeudesta pää ja kädet edellä veteen, jolloin vasen käsi vääntyi vartalon viereen taakse.

FINEn käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen mukaan asiakkaalla todettiin kotiinpaluun jälkeen Suomessa 18.9.2023 ultraäänitutkimuksessa ylemmän lapalihasjänteen kiinnityksessä täysi yhden ja puolen sentin levyinen repeämä ja sentin vetäytymä. 6.10.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin edellä mainittu jännekiinnityksen repeämä ja rustoreunuksen yläosan osittainen irtauma ja kookas nesteontelo sen alueella. Asiakkaalle tehtiin tähystysleikkauksena 30.11.2023 olkanivelen rustoreunuksen kiinnitys ja ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnityksen korjaus. Ortopedin vastaanottokäyntien 7.3.2024 ja 18.4.2024 potilastietojen mukaan asiakkaan olkapää oireili edelleen.

FINE katsoo, että nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakirjoissa kuvatut erilaiset vahinkotapahtumat eivät ole sellaisenaan riittäviä aiheuttamaan asiakkaan olkapään ylemmän lapalihasjänteen kiinnityksen repeämän ja rustoreunuksen yläosan osittaisen irtauman ilman, että vammojen taustalla ovat rakenteiden ja jännekiinnityksen rappeumasta johtuvat sairausperäiset tilat. Siten FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätös korvata nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakkaan vahinkotapahtuma matkasairautena 90 päivän maksimikorvausajan, on vakuutuksen ehtojen mukainen. FINEllä ei ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan korvauspäätöstä.

Asian ratketessa esitetyllä perusteella, FINE ei katso tarpeelliseksi ottaa kantaa yhtiön muihin vastineessaan esiin tuomiin epäämisperusteisiin.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi