Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1950) menetti 18.3.2021 tasapainonsa ollessaan hiihtämässä alas loivaa rinnettä ja kaatui vasemmalle kyljelleen. Tapaturman jälkeen A:n vasen olkapää kipeytyi. A hakeutui terveyskeskuslääkärin vastaanotolle 22.3.2021. Olkapään ultraäänitutkimuksessa 31.3.2021 todettiin muun muassa ylemmän lapalihaksen jänteen osarepeämä. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta olkapään tutkimus- ja hoitokuluista sekä pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö korvasi A:lle tutkimus- ja hoitokuluja, muun muassa fysioterapiaa. Vakuutusyhtiö antoi 6.4.2022 korvauspäätöksen, jossa katsoi, että A:lle oli aiheutunut tapaturman seurauksena vasemman olkapään venähdysvamma, joka oli tullut riittävästi korvatuksi 3.5.2021 mennessä. Olkapäässä todettu jännevaurio oli yhtiön kannan mukaan sairausperäinen. Yhtiö totesi korvanneensa sopimuksesta poiketen 14 hoitokertaa fysioterapiaa ja myöntäneensä virheellisesti suoralaskutusluvan haitta-arvioon lääkärille, mutta ilmoitti, ettei virheellisesti maksettuja korvauksia peritä takaisin. Yhtiö ei muuttanut ratkaisuaan tutkimus- ja hoitokuluista A:n oikaisupyyntöjen perusteella.

Pysyvästä haitasta yhtiö antoi korvauspäätöksen 28.3.2023. Yhtiö katsoi, ettei venähdystasoisesta vammasta ollut jäänyt pysyvää haittaa, eikä korvausta maksettu.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että olkapääoireilusta maksetaan korvauksia, kuten pysyvä haitta, myös 3.5.2021 jälkeen.

A loukkaantui tapaturmaisesti 18.3.2021 hiihtoladulla loivassa rinteessä alas tultaessa. Latu oli jäinen ja liukas. Suksen side tarttui jäätyneen ladun reunaan ja A menetti tasapainonsa. Hän lensi rajusti vasemmalle kyljelle, jolloin vasen käsi ja olkapää ottivat painon vastaan. Käsi kipeytyi ja oli parin päivän päästä niin kipeä, ettei sitä voinut lainkaan liikuttaa. Terveyskeskuslääkärin vastaanotolla 22.3.2021 todettiin, ettei käden nosto sivu- tai etukautta onnistunut juuri lainkaan. Pahin kipu oli olkavarren yläosassa ulkosivulla. Ultraäänitutkimuksessa 31.3.2021 todettiin ylemmän lapalihasjänteen repeämää. Ylemmässä ja alemmassa lapalihaksessa ei erottunut merkittävää surkastumaa. Olkanivelessä ei erottunut nestelisää tai merkittävää nivelrikkoa. Olkalisäke-solisluunivelessä nähtiin pieniä luupiikkejä nivelrikkoon sopien. Syksyllä 2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin ylemmässä lapalihasjänteessä lähes lävistävä repeämä. E-lausunnossa 3.2.2023 arvioitiin, että olkapään vamma on pysyvä ja haitta-aste yli 15 %. Olkapäässä todettiin liikerajoitukset, hartialihaksisto oli tulehtunut, jumissa ja pinkeä ja olkapään jänteissä todettiin arkuutta.

A:lle 18.3.2021 sattunut tapaturma on ollut korkeaenerginen. A on hiihtäessään kaatunut vauhdissa jäisessä rinteessä. A kaatui rajusti vasemmalle kyljelleen, jolloin vasen olkapää otti koko kehon painon vastaan. Voimakasenerginen tapaturma on ollut omiaan aiheuttamaan myös kiertäjäkalvosimen repeämän. Kyseessä ei ole venähdysvamma. Kuvantamisissa on todettu laaja ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnityskohdan lävistävä repeämä. Ultraäänitutkimuslausunnon 31.3.2021 perusteella olkapään lihaksissa tai nivelissä ei pian tapaturman jälkeen ole ollut nähtävissä selkeästi rappeumaan viittaavia löydöksiä, vaan tapaturmainen repeämä. Rappeumaan viittaavat löydökset näyttävät kehittyneen tapaturman jälkeen, eli ne ovat todennäköisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Tapaturmavamman aiheuttama tulehdusreaktio on todennäköisesti aiheuttanut biokemiallisen tapahtumasarjan, joka on johtunut rappeuman merkittävään lisääntymiseen ja todennäköisesti myös repeytymän laajentumiseen. A on tapahtumahetkellä ollut fyysisesti 70-vuotiaaksi poikkeuksellisen hyväkuntoinen henkilö ja olkapää on ollut ennen tapaturmaa oireeton. Vakuutuslautakuntaa pyydetään vahvistamaan, että A:lle tulee maksaa korvauksia myös 3.5.2021 jälkeen.

Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon A:n asiamies on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa pitää asiantuntijalausuntoa suppeasti perusteltuna. Lausunnosta ei ilmene, onko asiantuntija tutustunut lainkaan A:ta koskeviin kuvantamistutkimuksiin, joihin perehtyminen katsotaan välttämättömäksi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 9.4.2021–7.2.2024.

Sairauskertomustekstin 22.3.2021 mukaan A on viikkoa aiemmin kaatunut hiihtäessä. Vasen olkapää on kipeytynyt seuraavana viikonloppuna, ja A on hakeutunut terveyskeskuslääkärin vastaanotolle 22.3.2021. Vasemmassa olkapäässä on ollut aiemmin lievää kipuoiretta, mutta vastaanotolle tultaessa olkapää on ollut kolmen vuorokauden ajan voimakkaasti kipeä. Hiihtoladulla kaatumisen yhteydessä A ei ole selkeästi loukannut olkapäätä, ja hän on pystynyt hiihtämäänkin tämän jälkeen. Nyt olkapää on voimakkaasti kipeytynyt ilman tapaturmaa ja ollut selkeästi liikerajoitteinen. Yöt ovat olleet hankalia kivun vuoksi. Tutkittaessa vasemman käden nosto sivu- ja etukautta eivät ole onnistuneet juuri lainkaan. Pahin kipu on ollut olkavarren yläosassa ulkosivulla. Kivun rauhoittamiseksi A:lle on annettu kortisonipuudutepistos, joka on heti helpottanut tilannetta. Terveyskeskuslääkäri on arvioinut, että kyseessä voisi olla esimerkiksi kalkkiolkatyyppinen tulehdustilanne. A:lle on ohjelmoitu kuvantamistutkimuksia ja sovittu kontrollikäynti.

Vasemman olkapään ultraäänitutkimuksessa on lausunnon 31.3.2021 mukaan todettu ylemmän lapalihasjänteen osarepeämään sopiva löydös; pienellä alueella lähellä jänteen kiinnityskohtaa on epäilty läpäisevää repeämää. Ylemmässä ja alemmassa lapalihaksessa ei ole todettu merkittävää surkastumaa. Olkanivelessä ei ole todettu nestelisää tai merkittävää nivelrikkoa. Olkalisäke-solisluunivelessä on todettu pieniä luupiikkejä nivelrikkoon sopien. Röntgentutkimusta koskevan lausunnon 9.4.2021 mukaan luurakenne on todettu säännölliseksi. Olkanivelessä on todettu nivelrikkoa ja olkalisäkkeenalainen tila on ollut lievästi kaventunut. Jänteiden alueella on todettu hentoa kalkkeumaa.

Sairauskertomustekstin 9.4.2021 mukaan olkapään liikkuvuus on ollut kontrollikäynnillä vielä vajaa, mutta kortisonipistosta ei ole arvioitu tarpeelliseksi. A:lle on tehty lähete fysioterapeutille.

Ortopedin E-lausunnon 28.3.2022 mukaan A:lla on edelleen ollut hankalaa vasemman olkapään leposärkyä ja yöt ovat olleet hankalia. Tutkittaessa hartialinja on ollut symmetrinen, olkalisäke-solisluunivel rauhallinen ja aktiiviset liikealat kivun kanssa normaalin rajoissa. Loitonnusliike vastustettuna on ollut kivulias ja hieman heikentynyt. A:lle on ohjelmoitu olkanivelen magneettitutkimus.

Vasemman olkapään magneettitutkimusta koskevan lausunnon 14.9.2022 mukaan olkapäässä on todettu ylemmässä lapalihasjänteessä jänteen kiinnityskohdassa lähes läpäisevä repeämä, joka jatkuu jänteen sisäisenä olkanivelen tasolle asti. Jänne on muutenkin kuvautunut turvonneena rappeumaan sopien. Kiertäjäkalvosimen lihaksissa on todettu vain lievää surkastumaa. Olkalisäke-solisluunivelessä on todettu nivelrikkoa. Olkanivelessä ei ole todettu merkittävää nivelrikkoa. Yliopistollisen sairaalan kuntoutuspoliklinikan etäkontaktia 20.9.2022 koskevan tekstin mukaan on pidetty todennäköisenä, että 1,5 vuotta aiemmin tapahtunut kaatuminen on aiheuttanut repeämän rappeutuneeseen jänteeseen tai jänteessä jo aiemmin ollut repeämä on kasvanut. Fysioterapiasta huolimatta olkapää on vaivannut edelleen. Kivut ovat painottuneet vasemman olkapään ja olkavarren alueelle ja provosoituneet olkanivelen liikkeistä. A:lla on lisäksi ollut yöllistä leposärkyä. Kipulääkityksenä on käytössä kipugeeli sekä etorikoksibi lyhyinä kuureina. A:lle on kirjoitettu kokeiluun gabapentiinilääkitys. Kuntoutuspoliklinikalta on konsultoitu olkapääortopedia, joka ei ole suositellut leikkaushoitoa.

E-lääkärinlausunnon 3.2.2023 mukaan A:n vasen olkapää on edelleen kipeä. A on saanut fysioterapiaa ja harjoitteluohjausta fysioterapeutilta ja olkapäähän on kokeiltu kinesioteippausta. A ei kykene nukkumaan vasemmalla kyljellä vasemman olkapään kivun takia. Vasemmassa yläraajassa on liikerajoitteet etunostossa, sivunostossa sekä taaksenostossa. A ei saa housuja jalkaan eikä saa laitettua vuodepeittoa. Kipuun kokeillut lääkkeet ovat hieman helpottaneet kipua, mutta eivät ole poistaneet sitä. Vastaanotolla 2.2.2023 on todettu vasemman olkapään liikkeissä selvät rajoitteet. Korppilisäkkeen alle on laitettu kortisonipuudutepistos helpottamaan tulehdusta ja kipua.

E-lääkärinlausunnon 7.2.2024 mukaan terveyskeskuslääkärin vastaanotolla 1.2.2024 ei ole todettu tunnusteluaristusta vasemman olkapään alueella. Kipupaikaksi A on näyttänyt olkapään kauttaaltaan ja yläraajaa liikuteltaessa kipu on säteillyt olkavarren alueelle. Yläraajan nostossa etukautta liikeala on ollut täysi, mutta kipua on tullut noin 150 asteesta ylöspäin. Samoin nostossa sivukautta liike on ollut täysi, mutta kipua on tullut horisontaalialueelta ylöspäin. Sisäkierrossa A on saanut käden selän taakse rintaliivien tasolle. Kiertäjäkalvosimen lihasvoimat ovat olleet hyvät ja symmetriset oikeaan puoleen verrattuna.  

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen katsoo, että A:lle on aiheutunut tapaturman seurauksena vasemman olkapään venähdysvamma. Tapaturman jälkeen tehdyissä röntgen- ja ultraäänitutkimuksissa todetut löydökset ovat sairausperäisiä ja olkapään oireisto johtuu niistä. Tapaturmaperäisin syin on perusteltua korvata ensimmäinen vastaanottokäynti ja tämän jälkeen tehdyt kuvantamistutkimukset, mutta ei enää 9.4.2021 jälkeen aiheutuneita kuluja. Tapaturmasta ei ole aiheutunut korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse A:n vasemman olkapään oireilun korvattavuudesta yksityistapaturmavakuutuksesta 3.5.2021 jälkeen.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 1.10.2020–30.9.2021 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2020 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 3.3 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 8.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 8.2 (Tapaturmaa koskevat rajoitukset) mukaan (…) korvausta ei makseta
- akillesjänteen tai olkapään kiertäjäkalvosimen repeämästä, hauiksen pitkän pään jänteen repeämästä tai nivelten toistuvasta sijoiltaanmenosta eikä nikamavälilevyn, vatsan tai nivusalueen tyrästä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmassa, jossa tervekin kudos vaurioituisi (…).

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

A:lle sattui 18.3.2021 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän menetti tasapainonsa ollessaan hiihtämässä alas loivaa rinnettä ja kaatui vasemmalle kyljelleen. A hakeutui vasemman olkapään kivun vuoksi terveyskeskukseen 22.3.2021. Tuolloin hän kertoi, että hänellä oli pidempään ollut lievää olkapäävaivaa ja nyt vasen olkapää oli kipeytynyt voimakkaasti, eikä käden nosto sivu- tai etukautta juuri onnistunut. Viikkoa aiemmin tapahtuneen kaatumisen yhteydessä A ei ollut suuremmin loukannut olkapäätä. Olkapäähän tehtiin 31.3.2021 ultraäänitutkimus, jossa todettiin osarepeämä kiertäjäkalvosimeen kuuluvan ylemmän lapalihaksen jänteessä ja nivelrikkomuutoksia olkalisäke-solisluunivelessä. Röntgentutkimuksessa 9.4.2021 todettiin olkanivelen nivelrikko, olkalisäkkeenalaisen tilan lievää kaventumaa ja jänteiden alueella hentoa kalkkeutumaa. Myöhemmin 14.9.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihasjänteen kiinnityskohdassa lähes läpäisevä repeämä, joka jatkuu jänteen sisäisenä olkanivelen tasolle asti. Terveyskeskuslääkärin vastaanotolla 1.2.2024 olkanivelen liikelaajuudet olivat hyvät, mutta ylätason liikkeissä tuli esille kipuoire. Kiertäjäkalvosimen lihasvoimat olivat kauttaaltaan hyvät ja symmetriset oikeaan puoleen verrattuna.

Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.

Vakuutuslautakunta toteaa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että A:n vasemmassa olkapäässä todettu kiertäjäkalvosimen jänteen osarepeämä sopii ensisijaisesti olemaan pidempiaikaisen rappeumakehityksen aiheuttama. A:lla on ollut olkapään kipuoireilua jo ennen tapaturmaa. Lisäksi kipuoireilu on tapaturman jälkeistä ensimmäistä lääkärikäyntiä koskevan tekstin perusteella kehittynyt viiveellä, mikä on epätyypillistä tapaturmavammoille. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:n olkapäässä todettu ylemmän lapalihasjänteen osarepeämä olisi syy-yhteydessä 18.3.2021 sattuneeseen tapaturmaan. Lautakunta katsoo, että A:lle on aiheutunut tapaturman seurauksena ruhje- tai venähdystasoinen vamma, joka on tullut asianmukaisesti korvatuksi vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona eli 3.5.2021 mennessä.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov