Tapahtumatiedot

Asiakkaan (syntynyt vuonna 1966) oikea polvi kipeytyi toukokuussa 2020 ja turposi myöhemmin samana kesänä. 8.1.2021 päivätyn magneettikuvauslausunnon perusteella polvessa todettiin kulumamuutoksia sekä sisemmän nivelkierukan takasarvessa vaakatasoinen repeämä. Asiakkaan polveen suoritettiin tähystysleikkaus ja polven nivelkierukan osapoisto 21.1.2021. Asiakas on hakenut korvausta kyseisestä toimenpiteestä sairausvakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö on katsonut 26.1.2021 päivätyssä korvauspäätöksessä, että 8.1.2021 tehdyssä magneettitutkimuksessa asiakkaalla oli todettu oikeassa polvessa nivelrikkoa ja rappeumaperäisiä muutoksia. Vakuutusyhtiö toteaa, ettei polven tähystysleikkaus ole hyväksytty yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan nivelrikon hoitona. Terveydenhuollon palveluvalikoiman neuvosto on päättänyt 2017, ettei nivelrikon ja nivelkierukan rappeuman tähystyskirurginen hoito kuulu Suomen julkisesti rahoitettuun terveydenhuollon palveluvalikoimaan toimenpiteen vähäisen vaikuttavuuden vuoksi.

Asiakas on vakuutusyhtiölle osoittamassaan muutoksenhaussa kertonut, että vakuutusyhtiön viittaama Terveydenhuollon palveluvalikoiman neuvoston päätös on perustunut Raine Sihvosen vuonna 2014 julkaistuun väitöskirjatutkimukseen, jossa käsiteltiin polven tähystysleikkauksia. Sihvosen tutkimuksessa oli mukana potilaita, joilla oli todettu kuvantamistutkimuksessa nähtävä nivelrakojen kaventuma ja tutkimuksessa selvitettiin, onko kierukan tähystyksellinen osapoisto niin tehokas kuin sen on luultu olevan. Asiakkaan mukaan hänellä ei ole kuitenkaan todettu kuvantamistutkimuksessa nähtävää nivelrakojen kaventumaa, vaan polven nivelkierukan repeämä.

Vakuutusyhtiö on katsonut 3.3.2021 päivätyssä korvauspäätöksessä, että leikkauskertomuksessa kuvatut löydökset vastaavat hyvin 8.1.2021 päivätyn magneettitutkimuslausunnon löydöksiä, joihin aikaisempi korvauspäätös on perustunut. Vakuutusyhtiö katsoo, että useissa eri tutkimuksissa on voitu osoittaa, että ei-kirurginen hoito tuottaa nivelrikon ja nivelkierukoiden rappeumamuutosten hoidossa vähäisemmin komplikaatioin yhtä hyviä hoitotuloksia kuin polven tähystystoimenpide. Tämän vuoksi korvausta toimenpiteestä ei voida maksaa.

Asiakas on lausunut 25.4.2021 päivätyssä muutoksenhakukirjelmässään, että polvessa oli vuoden 2020 toukokuusta lähtien ollut kipua, joka esti juoksemisen, pyörällä ajamisen sekä kaiken muuan polvea rasittavan liikunnan. Polvessa oli myös lepokipua. Levosta ja jalan lihasten vahvistamisesta ei ollut apua eikä näin ollen vakuutusyhtiön päätöksessä esitetty ei-kirurgisen hoidon tuottama hyvä hoitotulos ole pitänyt asiakkaan tapauksessa paikkaansa. Vasta polveen tammikuussa 2021 tehty tähystysleikkaus auttoi kipuun. Kolme kuukautta toimenpiteen jälkeen polvi oli niin hyvässä kunnossa, että asiakas oli pystynyt aloittamaan uudestaan juoksuharrastuksensa ja pitkät, muutaman tunnin kävelylenkit onnistuivat ilman kipua ja oireita.

Asiakas kertoo muutoksenhakukirjelmässään kärsineensä lähes kymmenen kuukautta ennen toimenpidettä jatkuvista polvikivuista, joista asiakas on päässyt toimenpiteen myötä täysin eroon. Asiakkaan mielestä on kohtuutonta väittää, että ei-kirurginen hoito olisi tuonut asiakkaan tapauksessa yhtä hyviä hoitotuloksia kuin polven tähystys. Asiakas toteaa, ettei hän ole saanut pyynnöistään huolimatta tietoonsa, mihin tieteellisiin tutkimuksiin vakuutusyhtiö on viitannut 3.3.2021 antamassaan korvauspäätöksessä. Asiakas korostaa, ettei hänen tapauksessaan ole kyse nivelrikon hoitamisesta, vaan nivelkierukan repeämän korjaamisesta, jonka hoidoksi ortopedi esitti polven tähystysleikkausta.

Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin on lausunut 13.9.2021 päivätyssä päätöksessään, että asiakkaalla on magneettitutkimuksessa todettu ohentumaa polven kantavilla nivelpinnoilla ja reisiluun sisemmän nivelnastan reunalla osteyfyytti- eli luupiikkikielekkeitä. Leikkauksessa todettiin sääriluun puolella ruston hapsuilua, joka viittaa nivelrikkoon. Vakuutusyhtiön mukaan kyseiset löydökset vastaavat asteen kaksi nivelrikkoa Kellgren-Lawrencen ja Outerbridgen neliasteisessa luokituksessa. Vakuutusyhtiön muutoksenhakuelimen mukaan nivelkierukan monimuotoinen repeämä tukee oletusta edenneestä rappeumaprossista. Polvi- ja lonkkanivelrikon Käypä hoito -suositus vuodelta 2018 ei pidä tähystyskirurgiaa vaikuttavana polvinivelrikon hoitomuotona, ja nivelkierukoiden rappeumamuutosten hoitaminen ei näytä lääketieteellisen tutkimusnäytön perusteella vaikuttavan potilaiden kipuoireeseen tai toimintakykyyn lumetoimenpidettä paremmin. Viimeaikaisen lääketieteellisen tutkimusnäytön mukaan on voitu osoittaa, että ei-kirurginen hoito tuottaa nivelrikon ja nivelkierukoiden rappeumamuutosten hoidossa vähäisemmin komplikaatioin yhtä hyviä hoitotuloksia kuin polven tähystystoimenpiteet. Tutkimusnäytön mukaan eriasteiset magneettikuvauksessa todetut nivelkierukkavauriot ovat myös tavallisia ilman selvää syy-yhteyttä oireisiin. Magneettikuvauksessa todettu nivelkierukan repeämämuutos tai kierukan osittainen vaurio ei siis muodosta ehdotonta aihetta polveen tehtävälle tähystystoimenpiteelle.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas katsoo, että sekä röntgen- että magneettikuvauksen perusteella on voitu todeta, ettei polvessa ole merkittävää kulumaa, eikä asiakkaalla ole todettu röntgenkuvauksessa näkyvää nivelrakojen kaventumaa. Magneettikuvauksessa näkyi vain lieviä kulumamuutoksia. 19.2.2021 kontrollikäynnillä polven liikeala ja tukevuus olivat moitteettomia. Asiakas pystyi leikkauksen myötä aloittamaan nopeasti jalan kuntouttamisen tehokkaasti fysioterapiassa sekä omatoimisesti esimerkiksi hiihtämällä ja kuntosalilla. Toimenpide osoittautui siis erittäin hyödylliseksi ja tarpeelliseksi. Polvi ei asiakkaan mukaan enää oireile, väsy tai kipeydy minkäänlaisessa rasituksessa.

Vakuutusyhtiö on katsonut vastineessaan, että korvausratkaisu on oikea ja vakuutusehtojen mukainen. 

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on todennut lausunnossaan, että asiakkaan oikeassa polvessa ilmeni nestelisää sekä rasitus- ja lepokipua. Magneettitutkimuksessa todettiin reisiluun sisemmän nivelnastan ruston ohenemaa ja reunamakielekkeitä, sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä, polvilumpion sisäreunan ruston ohenevaa ja reisiluun vastinpinnan luukielekettä. Polvessa oli nestelisää. Asiakkaalla todetun kaltaisten oireiden hoitona normaali kuormittaminen ja lihaskuntoa ylläpitävä liikunta ovat eduksi. Kyseiseen oireistoon käytetään tarvittaessa myös tulehduskipulääkettä. Polven tähystys ja nivelkierukan osapoisto eivät ole vaikuttavaa hoitoa, eivätkä aiheellisia nivelrikkoisen polven yleistyneen rappeumasairauden hoidossa.

Lääketieteellinen selvitys

4.1.2021 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan asiakkaalla oli ollut edellisestä toukokuusta alkaen polvivaivoja, ja polvi oli ollut turvoksissa kesällä. Tutkimuksessa polvessa oli turvotusta ja punktiossa siitä poistettiin kirkasta nestettä. Polven kipu esti juoksun, ja kipua oli myös levossa. Polven liikeala oli normaali, polvi oli tutkimuksessa tukeva, mutta patellofemoraali- eli polvilumpio-reisiluunivel rahisi. Röntgenkuvauksessa ei todettu merkittävää kulumaa. Polveen annettiin kortisoni-puuduteinjektio, ja asiakkaalle tehtiin lähete magneettikuvaukseen.

8.1.2021 päivätyn magneettitutkimuslausunnon mukaan asiakkaalla oli femurin mediaalisessa kondyylissä eli reisiluun sisemmässä nivelnastassa kantavalla nivelpinnalla kohtalaista ruston ohenemaa ja osteofyytti- eli luupiikkikielekkeitä. Mediaalimeniskin eli polven sisemmän nivelkierukan takasarvessa oli vaakatasoinen repeämä, joka aukesi nivelkierukan yläpintaan. Polvilumpion rustot olivat melko hyvin säilyneet, mutta polvilumpion sisäreunassa oli ruston ohenemaa. Polvinivelessä oli kohtalainen effuusio eli nestelisä. Trokleassa eli reisiluun urassa oli osteofyytti- eli luupiikkikielekkeitä.

11.1.2021 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan asiakkaalla ei todettu röntgentutkimuksessa nivelrakojen merkittävää kaventumista. Lausunnon mukaan asiakkaan polvi kipeytyi edelleen rasituksessa.

Asiakkaalle suoritettiin 21.1.2021 tähystysleikkaus ja polven nivelkierukan osapoisto monimuotoisen repeämän vuoksi.

19.2.2021 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan polvessa oli jonkin verran turvotusta, ja polveen annettiin kortisoni- ja puuduteinjektio. Polven liikeala oli moitteeton ja polvi oli vakaa. Asiakas jatkoi polven kuntoutusta ja häntä ohjeistettiin ottamaan kipulääkettä tarvittaessa. 

Sopimusehdot

Nyt puheena olevaan tapaukseen sovellettavien, 1.1.2020 voimaan tulleiden henkilövakuutusehtojen 7.1 (Sairauden hoitokuluturva) mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö vakuutussopimuksen perusteella velvollinen korvaamaan asiakkaalle suoritetun oikean polven toimenpiteen aiheuttamat kustannukset.

Korvattavuus sairausvakuutuksesta edellyttää vakuutusehtojen mukaan, että tutkimus, hoito ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä. FINE viittaa Vakuutuslautakunnan vakiintuneeseen ratkaisukäytäntöön (esimerkiksi FINE-036204, FINE-040818 ja FINE-042233) ja toteaa, että ehtoa tulee tulkita siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot.

Arvioitaessa sitä, millaisia tutkimuksia voidaan pitää sairausvakuutuksen korvauspiiriin kuuluvina vallitsevan hoitokäytännön mukaisina toimenpiteinä, Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä lähtökohtana on pidetty Käypä hoito -suosituksia. Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia hoitosuosituksia, jotka kuvaavat ja yhtenäistävät Suomessa noudatettavaa hoitokäytäntöä. Suosituksissa kuvataan tyypillisesti tietylle sairaudelle tai vammalle tyypillisiä oireita ja löydöksiä sekä sairauden diagnostiikassa ja hoidossa käytettäviä menetelmiä.

FINE viittaa sen käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaan oikeassa polvessa todettiin magneettitutkimuksissa kulumamuutoksia sekä polven sisemmän nivelkierukan takasarvessa vaakatasoinen repeämä, joka on polvinivelen rakenteiden yleiseen rappeumakehitykseen ja polven luonnolliseen ikääntymiseen liittyvä muutos. Mainittujen rappeumaperäisten vaurioiden hoitamiseksi asiakkaalle suunniteltiin tehtäväksi oikean polven tähystyskirurginen toimenpide ja sen yhteydessä polven nivelkierukan osapoisto. Asiakirjoista ilmenevän selvityksen mukaan asiakas on pyrkinyt kuntouttamaan polvea kivun salliessa omatoimisesti liikuntaharrastuksilla, mutta fysioterapeutin ohjaamaa kuntoutusta ei ole toteutettu.

Polvi- ja lonkkanivelrikkoa koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 8.5.2018) mukaan konservatiiviset lääkkeettömät hoidot muodostavat nivelrikon hoidon perustan. Toimintakykyä pyritään parantamaan ja kipua lievittämään ensisijaisesti itsehoidolla sekä liikelaajuuksia ja lihaskuntoa ylläpitävillä liikuntaharjoitteilla. Lisäksi polvinivelrikon oireita voidaan pyrkiä lievittämään lääkehoidolla. Nykyisen tutkimusnäytön perusteella polvinivelen tähystys ei sen sijaan ole vaikuttava hoitomuoto polvinivelrikon hoidossa. Polvinivelen tähystyskirurgisen hoidon ja tähystyksen yhteydessä tehtävän puhdistuksen ei ole voitu todeta vaikuttavan polvinivelrikkopotilaiden kokemaan kipuun tai toimintakykyyn lumetoimenpidettä paremmin.

Polven rappeumaperäisen kierukkarepeämän tähystyskirurgisen hoidon osalta Käypä hoito -suosituksessa todetaan, että hoidon vaikuttavuutta koskevat tutkimustulokset ovat keskenään ristiriitaisia. Joidenkin tutkimusten mukaan polven rappeumaperäisen kierukkarepeämän tähystyskirurginen osapoisto on vaikuttavaa hoitoa tiettyjen, huolellisesti valittujen potilaiden kohdalla. Toisten tutkimusten mukaan vaikuttavuuden selvittämiseksi tarvitaan edelleen lisätutkimuksia. Ennen toimenpidettä toteutettu tehostetun konservatiivisen hoidon jakso saattaa kuitenkin vähentää leikkaustarvetta huomattavasti.

FINE viittaa edellä kerrottuun koskien polvi- ja lonkkanivelrikon Käypä hoito -suositusta ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE toteaa, että nykyisen tutkimusnäytön perusteella polvinivelen tähystys ei ole vaikuttava hoitomuoto polvinivelrikon hoidossa. Polven rappeumaperäisen kierukkarepeämän tähystyskirurgisen hoidon vaikuttavuutta koskevat tutkimustulokset ovat keskenään ristiriitaisia. Vaikka kierukkarepeämän tähystyksessä tehtävä osapoisto on joissain tutkimuksissa osoittautunut vaikuttavaksi hoidoksi joidenkin, huolellisesti valittujen potilaiden kohdalla, tähystyksellinen kirurgia ei ole rappeumaperäisen kierukkarepeämän ensisijainen hoitomuoto. Leikkaukseen nähden ensisijaista on liikuntaharjoittelu ja muu konservatiivinen hoito.

FINEn käytössä olevan selvityksen sekä Käypä hoito -suosituksessa mainitun perusteella FINE katsoo, ettei asiakkaalle suunniteltu polven tähystystoimenpide nivelkierukkatoimenpiteineen ole vallitsevan hoitokäytännön mukaista hoitoa asiakkaalla todettujen rappeumaperäisten kulumamuutosten ja nivelkierukkarepeämän hoidossa. Näin ollen kyseessä ei ole vakuutusehdoissa tarkoitettu yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan tarpeellinen ja välttämätön sairauden hoito. FINE pitää edellä mainituin perustein vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Nikunlassi