Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas oli pyöräillyt metsätiellä 13.6.2023, kun pyörän eturengas lähti alta ja hän kaatui oikealle kyljelleen maahan. Kaatuessa asiakkaan oikea käsi taipui korvan vierestä taaksepäin, ja oikea olkapää ja hartia kipeytyivät. Myös kainalon seudulla tuntui kipua ja oikeaan kylkeen ja ojentajaan tuli ruhjeita. Asiakas hakeutui lääkärin hoitoon samana päivänä. Oikean olkapään magneettitutkimuksessa 19.6.2023 ei todettu jännevaurioita. Uudessa magneettitutkimuksessa 27.11.2023 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen alapinnan osarepeämä. Tähystystoimenpiteessä 28.2.2024 tehtiin jänteen kiinnitys ja hauislihaksen pitkänpään jänteen katkaisu ja kiinnitys. Asiakas haki korvausta tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaalle tapaturmavamman aiheuttamia hoitokuluja 30.11.2023 saakka. Korvauspäätöksessään 12.2.2024 yhtiö katsoi, ettei magneettitutkimuksen 27.11.2023 löydöksillä ollut syy-yhteyttä 13.6.2023 sattuneeseen tapaturmaan, vaan olkapään pitkittynyt kipuilu oli seurausta tapaturmasta riippumattomasta kiertäjäkalvosimen rappeumasairaudesta.
Asiakas haki muutosta saamaansa korvauspäätökseen, mutta päätös pysyi kielteisenä 3.7.2024 annetulla korvauspäätöksellä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön saamaansa korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta.
Asiakas kertoo käyneensä heti tapaturman jälkeen röntgentutkimuksessa, jossa ei todettu luunmurtumia. Magneettitutkimuksen 15.6.2023 jälkeen olkapäätä kuntoutettiin fysioterapialla, mutta kuntoutus ei edennyt suunnitelmien mukaisesti. Asiakas hakeutui uudelleen ortopedin vastaanotolle, jolloin magneettitutkimuksessa todettiin kiertäjäkalvosimen jänteen osarepeämä. Olkapää tähystettiin 28.2.2024, jolloin vammojen laajuus selvisi ja diagnoosiksi asetettiin tapaturmasta johtunut kiertäjäkalvosimen jänteen vamma olkapäässä sekä hauisjänteen rispaantuminen. Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa olkapään leikkaushoidosta ja kuntoutuksesta aiheutuneet kulut. Lisäksi asiakas vaatii vahingonkorvausta kohtuuttoman pitkästä korvausratkaisun uusintakäsittelystä.
Asiakas kertoo lisäkirjelmässään 14.9.2024 olkapään olleen oireeton 13.6.2023 saakka. Tapaturman jälkeen käsi kuntoutui vasta leikkauksen jälkeen. Leikkauskertomuksessa ei mainita rappeutumista tai kalkkeutumista, mutta vakuutusyhtiön mukaan olkapäässä on rappeumasairaus. Vakuutusyhtiö on vedonnut siihen, ettei magneettitutkimuksessa 19.6.2023 ollut tapaturmaisia löydöksiä. Asiakas toteaa, ettei magneettitutkimus ole sataprosenttisen varma ja että turvotus oli voinut hankaloittaa kuvien tulkintaa. Asiakkaan ymmärryksen mukaan leikkaustoimenpiteissä havaitaan usein kudosmuutoksia, joita ei magneettitutkimuksissa ole havaittu. Myös radiologien tulkinnat kuvista saattavat olla virheellisiä.
Asiakas vetoaa magneettitutkimusta 27.11.2023 koskevaan lausuntoon, jossa mainitaan, että edellisen magneettitutkimuksen löydöksiin verrattuna luukontuusio oli hävinnyt, mutta samalla kohdalla näkyi aiempaa selvemmin repeämä, joka käsitti pääosan jänteen paksuudesta. Asiakkaan mukaan toteamus ”aiempaa selvemmin” viittasi selvästi siihen, että repeämä oli ollut havaittavissa myös aikaisemmassa tutkimuksessa. Asiakas lisää vielä tapahtumatietoihin, että kaatumishetkellä metsäautotiellä alamäessä nopeutta oli ollut noin 30–40 km/h.
Asiakas on toimittanut 20.12.2024 lisälausunnon magneettitutkimuksen 19.6.2023 lausuntoon. Lisälausunnossa todetaan, että ylemmän lapalihaksen jänteen etuosassa oli ruhjevammaan sopivaa hentoa turvotusta ja vauriosignaalia. Kontrastiainetta ei päässyt ylemmän lapalihaksen sisään tai läpi. Vetäytymistä ei todettu.
Vakuutusyhtiö on toistanut kielteisen kantansa vastineessaan 6.9.2024 ja toteaa, että tapaturmavakuutuksesta suoritettavan korvauksen edellytyksenä on, että asiakkaalla todetun vamman ja vammaan liittyvän hoidon voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä. Heti tapaturman jälkeen 19.6.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa ei todettu kiertäjäkalvosimen tapaturmaperäisiä löydöksiä. Magneettitutkimuksessa 27.11.2023 todettiin sairausperäisenä löydöksenä oikean olkapään ylemmän lapalihaksen jänteen alapinnan osarepeämä. Olkapään toimenpiteessä 28.2.2024 repeämä oli ollut läpirepeämä. Näin ollen kyseessä oli vakuutusyhtiön mukaan kiertäjäkalvosimen rappeumasairauden eteneminen, joka ei sairausperäisenä vaivana kuulu tapaturmavakuutuksen perusteella korvattavaksi.
Vakuutusyhtiö katsoo, etteivät magneettitutkimuksen 27.11.2023 ja leikkauksen 28.2.2024 löydökset sovi 13.6.2023 sattuneen tapaturman aiheuttamiksi huomioiden, ettei 19.6.2023 magneettitutkimuksessa todettu kiertäjäkalvosimessa vaurioita. Vakuutusyhtiö katsoo, että tapaturman perusteella korvattava vamma on oikean olkapään ruhje, jonka tutkimus- ja hoitokulut tulevat korvatuiksi 30.11.2023 mennessä.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä. Vahinkotapahtuman jälkeen päivystyksessä kliinisessä tutkimuksessa todettiin oikean kainalon ja nivusen seuduissa ihorikkoa, oikean olkanivelen taivutus ja loitonnus olivat 90 astetta. Solisluussa ei todettu poikkeavaa eikä röntgentutkimuksessa todettu vaurioita. Jatkohoidoksi määräytyi tulehduskipulääkitys ja mobilisaatio.
Ortopedin arviossa 15.6.2023 oikean kolmipäisen olkalihaksen seudussa oli turpea mustelma ja olkanivelessä liikevajautta. Magneettitutkimuksessa 19.6.2023 todettiin pehmytkudosruhjetta ja ison olkakyhmyn luumustelma. Oireilun pitkittyessä tehtiin 27.11.2023 olkanivelen varjoainemagneettitutkimus, jossa todettiin ylemmän lapalihaksen jännettä ohentava osarepeämä, mutta ei jännettä läpäisevää repeämää. 28.2.2024 tehtiin olkanivelen tähystys ja ylemmän lapalihaksen jänteen etuosan läpäisevän repeämän kiinnitys sekä hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu ja kiinnitys sekä olkalisäkkeenalisen tilan puhdistus.
Karjalainen toteaa, että asiakkaalla todettiin heti vahinkotapahtuman jälkeen olkapään ruhje ja olkapään venähdys. Karjalainen katsoo, että asiakkaalla todettu kiertäjäkalvosimen, ylemmän lapalihaksen jänteen ohentuminen ja läpäisevän repeämän kehittyminen sekä hauiksen pitkän pään jänteen kiertäjäkalvosimen lävistävän osan rispauma ovat rakenteiden rappeumista johtuvia sairausperäisiä tiloja. Karjalaisen mukaan vahingosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 19.6.2023 tehty magneettitutkimus, jossa vaurioita ei todettu. Myöhempi oireisto selvittelyineen sekä tehdyt toimenpiteet eivät Karjalaisen mukaan enää kuulu vahingon hoitoon.
Sopimusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) ehtokohdan 5.1 (Vakuutustapahtumat) mukaan laajimmillaan vakuutusturvasta korvataan sairauden ja tapaturman aiheuttamia hoitokuluja, maksetaan päiväkorvausta työkyvyttömyydestä ja kertakorvaus tapaturmaisesta kuolemasta. Korvausta maksetaan vain niistä vakuutuksista, jotka on valittu osaksi vakuutusturvaa. Kaikki vakuutusturvaan valitut vakuutuksen on merkitty vakuutuskirjaan.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturma tarkoittaa äkillistä, ulkoista, ruumiinvamman aiheuttavaa odottamatonta tapahtumaa, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa kipeytymisestä. Kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistosta, paleltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista, kaasumyrkytystä sekä erehdyksessä nautitun aineen aiheuttamaa myrkytystä.
Tapaturman korvattavuuden edellytyksenä on todennäköinen lääketieteellinen syy-yhteys vakuutustapahtuman ja vamman välillä. Syy-yhteyden arvioinnissa otetaan huomioon erityisesti lääketieteelliset löydökset ja havainnot, vakuutustapahtuman sattumistapa sekä aikaisemman vammat ja sairaudet.
Tapaturmasta ei makseta korvausta, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta asiakkaan oikean olkapään tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 13.6.2023 sattuneen tapaturman lukuun.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden pohjalta eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Jos tapaturman yhteydessä alkaneeseen oireiluun on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.
FINEn käytössä olevan selvityksen mukaan asiakas kaatui metsätiellä pyöräillessään 13.6.2023 ja loukkasi muun muassa oikean olkapäänsä. Olkapään magneettitutkimuksessa 19.6.2023 ei todettu tapaturmaisia jännevaurioita. Oireilun pitkittyessä tehtiin 27.11.2023 olkanivelen varjoainemagneettitutkimus, jossa todettiin ylemmän lapalihaksen jännettä ohentava osarepeämä, mutta ei jännettä läpäisevää repeämää. Olkapään toimenpiteessä 28.2.2024 kiinnitettiin ylemmän lapalihaksen jänteen etuosan läpäisevä repeämä ja tehtiin hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu ja kiinnitys sekä olkalisäkkeenalisen tilan puhdistus.
FINE katsoo tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon perustuen, että asiakkaalla 27.11.2023 magneettitutkimuksessa todetut ja leikkaustoimenpiteessä 28.2.2024 hoidetut muutokset eivät sovi tapaturman 13.6.2023 aiheuttamiksi, vaan niitä on pidettävä pidempiaikaisen rappeumakehityksen aiheuttamina. Heti tapaturman jälkeen tehdyissä röntgen- ja magneettitutkimuksissa ei todettu jännevaurioita, vaan löydökset sopivat ruhje- ja venähdystyyppisiksi. Näin ollen FINE katsoo, että asiakkaan oikean olkapään pitkittynyt oireilu ja hoidon tarve on seurausta ensisijaisesti sairausperäisistä, tapaturmasta riippumattomista syistä. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Siltä osin, kuin asiassa on esitetty korvausvaatimus vakuutusyhtiön kohtuuttoman pitkästä käsittelyajasta FINE toteaa, ettei se ole toimivaltainen arvioimaan vakuutusyhtiön menettelytapojen asianmukaisuutta koskevia kysymyksiä.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Johtava lakimies Isokoski
Esittelijä Talvitie