Tapahtumatiedot

P Oy oli ottanut henkilökeskeytysvakuutuksen avainhenkilönsä J.V:n sairauden tai tapaturman aiheuttaman liiketoiminnan keskeytymisen tai vähenemisen varalta. P Oy haki vakuutuskorvausta 19.9.2022 ilmoittaen J.V:n joutuneen 24.6.2022 sairaalahoitoon jo keväällä alkaneen pitkään työntekoa haitanneen sairauden vuoksi.

Vakuutusyhtiö hylkäsi korvaushakemuksen päätöksellään 1.11.2022 vedoten lääkärinlausuntoihin, joiden mukaan J.V. oli ollut työkyvytön 1.8. - 30.11.2022 alkoholimaksatulehduksen ja akuutin vatsakalvontulehduksen takia. Vakuutusehtojen mukaan korvaus voitiin evätä, jos työkyvyttömyys tai kuolema on aiheutunut alkoholin käytöstä tai tämä on oleellisesti vaikuttanut vahingon syntyyn tai määrään. Lääketieteellisen tiedon ja kokemuksen mukaan työkyvyttömyyden syynä ollut sairaus alkoholimaksatulehdus on alkoholin käytöstä johtuva maksasairaus. Näin ollen korvausta työkyvyttömyysajalta ei maksettu.

P Oy vaati korvauspäätöksen muuttamista vedoten 5.8.2022, 9.8.2022, 26.8.2022 ja 2.9.2022 päivättyihin lääkärintodistuksiin, joiden mukaan työkyvyttömyyttä alentaviksi sairauksiksi oli todettu alkoholimaksatulehduksen lisäksi huonovointisuus ja väsymys, vesivatsa ja vatsakalvontulehdus. Lääkärinlausunnon 18.10.2022 mukaan J.V. oli lopettanut alkoholinkäytön alkudiagnoosin jälkeen. Gastroenterologian poliklinikan käyntimerkinnän 26.6.2023 mukaan tila oli todennäköisesti monitekijäinen. Sisätautien erikoislääkärin 11.9.2023 antaman lausunnon mukaan 27.6.2022 otetun PEth kokeen tulos 0.28 sopi sosiaaliseen kohtuukäyttöön, ja todennäköisimmin todettu maksakirroosi ei liittynyt vain alkoholinkäyttöön vaan osatekijänä oli rasvamaksa/steatohepatiitti. Taustalla oli pitkäkestoista kipulääkkeiden käyttöä selkäkipujen vuoksi. P Oy:n mielestä vakuutusyhtiö ei ollut riittävästi osoittanut, että J.V:n työkyvyttömyys oli aiheutunut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla yksinomaan ja välittömästi alkoholinkäytöstä.

Vakuutusyhtiö ei muuttanut kantaansa sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä 19.9.2023 antamallaan päätöksellä, vaan katsoi, että J.V:n maksasairauden todennäköisin aiheuttaja oli alkoholin käyttö. Kun alkoholin käyttö on oleellisesti vaikuttanut vahingon syntyyn, vakuutusehtojen mukaan korvausta voitiin alentaa tai se evätä. Vakuutusehdoissa ei edellytetty välitöntä syy-yhteyttä, vaan oleellinen vaikutus vahingon syntyyn riitti.

Asiakkaan valitus

P Oy on pyytänyt lautakunnan ratkaisusuositusta ja vaatinut, että vakuutusyhtiön on suoritettava henkilökeskeytysvakuutuksesta täysimääräinen vakuutusehtojen mukainen korvaus. Perusteluinaan P Oy on toistanut vakuutusyhtiölle tekemässään uudelleenkäsittelypyynnössä lausumansa seikat. P Oy:n mielestä lääketieteellisten selvitysten perusteella on ilmeistä, että P.V:n sairauden taustalla on todennäköisesti useita tekijöitä. Alkoholinkäytön lisäksi yhtenä tekijänä on todettu pitkäkestoinen ja päivittäinen kipulääkkeiden käyttö. Joka tapauksessa sairaus ei ole johtunut yksiselitteisesti alkoholin käytöstä.

P.V:lla ei ole ollut ennen työkyvyttömyyttä yhtään poissaoloa alkoholinkäytön vuoksi. Tehty alkoholin käyttöä mittaava PEth -tutkimus osoittaa, että P.V:n alkoholikäyttö on ollut sosiaalisen kohtuukäytön rajoissa. Tutkimus osoittaa alkoholinkäytön määrän 30 vuorokauden ajalta ennen tutkimushetkeä, joten sen tulokset kuvaavat luotettavasti tutkittavan tosiasiallista alkoholinkäyttöä. Tulos viittaa vahvasti siihen, että P.V:n sairauden taustalla on todennäköisesti muita syitä kuin alkoholinkäyttö.

P Oy:n mukaan asian kannalta olennainen on vakuutusehtojen kohdan 2.2 rajoituksen kolmas kohta. Sen mukaan korvaus voidaan evätä tai sitä voidaan vähentää, jos työkyvyttömyys on aiheutunut lääkkeen väärinkäytöstä tai alkoholin tai huumeen käytöstä tai tämä on oleellisesti vaikuttanut vahingon syntyyn tai määrään. Vakiintuneen tulkinnan mukaan vakuutusyhtiöllä on näyttövelvollisuus rajoitusehdon soveltamisen edellytyksistä, mikäli varsinainen vakuutustapahtuma on vakuutetun puolelta osoitettu. Niin ikään on vakiintuneesti katsottu, että vakuutusehtoihin sisältyviä rajoitusehtoja tulee tulkita suppeasti, eikä ehdon sanamuodosta poikkeavaa tulkintaa ole pidetty sallittuna.

Asiassa on riidatonta, että P.V. on menettänyt sairauden vuoksi tilapäisesti työkykynsä. Siten on ratkaistava, oliko työkyvyttömyys aiheutunut alkoholin käytöstä rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla. Rajoitusehdon sanamuoto edellyttää P Oy:n käsityksen mukaan sitä, että työkyvyttömyys on yksiselitteisesti ja välittömästi johtunut alkoholin käytöstä. Jos työkyvyttömyyden syynä voi olla jokin muu rajoitusehdon piiriin kuulumaton seikka, rajoitusehtoa ei tule soveltaa.

Rajoituksen sanamuodon mukaan työkyvyttömyyden tulee olla nimenomaisesti aiheutunut alkoholin käytöstä. Ehto ei tule sovellettavaksi, vaikka alkoholin käyttö esimerkiksi yhdessä muiden tekijöiden kanssa sinänsä riidattomasti liittyisi työkyvyttömyyteen. Asiaa voi kuvata myös syy-yhteysarvioinnin kautta niin, että alkoholin käytön tulee olla välittömässä syy-yhteydessä työkyvyn menettämiseen. Mikäli syy-yhteysketjussa on muita tekijöitä, ehtoa ei sanamuotonsa mukaan voi enää soveltaa.

Lääkärinlausuntojen perusteella on selvitetty, että työkyvyttömyyden pääasialliseksi syyksi todetun maksasairauden (hepatiitti/maksakirroosi) tausta on monitekijäinen, eikä sairauden syy liity yksinomaan alkoholinkäyttöön. Lausuntojen mukaan P.V. oli käyttänyt pitkään ja säännöllisesti voimakkaita särkylääkkeitä, jotka yleisen lääketieteellisen kokemuksen perusteella voivat aiheuttaa muun muassa hepatiittia. Myös virukset aiheuttavat hepatiittia ja maksakirroosia. On siten varteenotettava mahdollisuus, että työkyvyttömyyden syynä oleva sairaus on johtunut ainakin osittain muusta kuin alkoholinkäytöstä. Ainakaan se ei ole selvitysten perusteella poissuljettua.

Esittämillään perusteilla P Oy katsoo vakuutusyhtiön päätöksen virheelliseksi. Vakuutusyhtiö ei ole osoittanut riittävällä todennäköisyydellä, että työkyvyttömyys on aiheutunut rajoitusehdon edellyttämällä tavalla yksinomaan ja välittömästi alkoholinkäytöstä.

P Oy on lisäkirjelmässään 14.11.2024 vedonnut toimittamaansa selvitykseen P.V:lle vuosina 2020 -2024 määrätyistä kipulääkkeistä osoituksena yhdestä sairauden todennäköisenä taustatekijänä olevasta pitkäkestoisesta särkylääkkeiden käytöstä. Pelkästään lääkemääräysten lukumäärä osoittaa, että P.V. oli mainittuna aikana käyttänyt käytännössä yhtäjaksoisesti yhtä tai useampaa ibuprofeenia tai parasetamolia sisältänyttä särkylääkettä. Vaikuttavien lääkeaineiden pitoisuudet ovat olleet huomattavia. Vakiintuneen lääketieteellisen näkemyksen mukaan lääkkeiden aiheuttamaa maksavauriota (drug-induced liver injury, DILI) tulee epäillä kaikilla potilailla, joilla todetaan epäselvästä syystä suurentuneet maksa-arvot. Diagnosoinnissa on keskeistä ottaa huomioon maksavauriota mahdollisesti aiheuttavan lääkkeen käytön ajallinen yhteys vaurion ilmaantumiseen. Särkylääkkeiden käytöstä aiheutuva maksareaktion kliininen taudinkuva saattaa muistuttaa mitä tahansa akuuttia tai kroonista maksasairautta.

P.V:lla todetun maksasairauden ja särkylääkkeiden käytön ajallinen yhteys on ilmeinen. Myös hoitavat lääkärit olivat huomioineet särkylääkkeiden mahdollisen vaikutuksen P.V:n maksaterveyteen Näin ollen jo pelkästään näillä perusteilla on lääketieteellisesti arvoituna vähintään mahdollista, että P.V:n maksasairauteen on vaikuttanut pitkäaikainen särkylääkkeiden käyttö. Etenkin yleisesti särkylääkkeenä käytetyn parasetamolin on todettu olevan yksi tunnetuimmista maksalle haitallisista lääkeaineista. Yli 3 grammaa parasetamolia vuorokaudessa käytettynä voi aiheuttaa herkille potilaille maksan vaurioitumista. Parasetamolista muodostuu elimistössä maksalle haitallista aineenvaihduntatuotetta, ja varsinkin kerralla otettu suuri annos voi aiheuttaa vaikean maksavaurion. Suomessa on jouduttu tekemään muutamien vuosikymmenten aikana yli 10 maksansiirtoa ihmisille, joiden maksa on vaurioitunut parasetamolin käytöstä.

P.V. on joutunut käyttämään jatkuvasti särkylääkitystä pääasiassa hänellä todetun kroonisen selkäkivun vuoksi. Kipujen voimakkuudesta ja särkylääkityksen tarpeesta kertoo se, että P.V:lle oli määrätty muun muassa Tramal -nimistä lääkevalmistetta, jonka sisältämää tramadolia käytetään keskivaikean tai vaikean kivun hoidossa.

P Oy vetoaa edelleen sisätautien erikoislääkärin 11.8.2023 päivättyyn lausuntoon, jonka mukaan taustalla oli pitkäkestoista ja päivittäistä kipulääkkeiden käyttöä eikä sairauden syy liittynyt yksinomaan alkoholinkäyttöön. Myös PETh-tutkimuksen tulos tukee tätä johtopäätöstä.

Rajoitusehtojen suppeaa tulkintaa koskevan tulkintaohjeen mukaan rajoituksen piiriin ei lähtökohtaisesti voida lukea vakuutusyhtiön väittämällä tavalla muita syy-yhteystekijöitä. Ilmaisu ”... tai tämä on oleellisesti vaikuttanut vahingon syntyyn tai määrään” ei edellytä välitöntä syy-yhteyttä, mutta asettaa ehtoon vetoavalle näyttövelvollisuuden siitä, että alkoholin käyttö on oleellisesti vaikuttanut vahingon syntyyn. Oleellisuusvaatimus edellyttää, että muut sairauteen johtaneet tekijät voidaan sulkea luotettavasti pois tai niiden merkitys voidaan arvioida syy-yhteyden osalta vähäiseksi. Oleellisuusarviointi tulee tehdä kokonaisarvion ja -harkinnan perusteella.

Vakuutusyhtiö on perustellut tekemäänsä syy-yhteysarviota pelkästään oman asiantuntijalääkärinsä arviolla siitä, että minkään muun sairauden ei ole kuvattu olevan työkyvyttömyyden syynä. Vakuutusyhtiö ei ole tosiasiassa edes ottanut kantaa siihen olennaiseen seikkaan, että hoitavat lääkärit ovat todenneet P.V:n maksasairauden syyn monitekijäiseksi ja että sairauden taustalla on pitkäaikainen särkylääkkeiden käyttö, jonka vaikutusta maksaterveyteen ei voi lääketieteellisesti kiistää.

P Oy:n mielestä lääketieteellisesti arvioiden on huomattava todennäköisyys sille, että särkylääkkeiden käyttö on merkittävällä tavalla vaikuttanut maksasairauden syntymiseen ja siitä aiheutuneeseen työkyvyttömyyteen. Vakuutusyhtiö ei ole esittänyt mitään tämän olettamuksen kumoavaa lääketieteellistä asiantuntijaselvitystä. Asiassa on jäänyt näyttämättä, että P.V:n työkyvyttömyys olisi ollut välitön seuraus alkoholin käytöstä, tai että se olisi edes oleellisesti vaikuttanut työkyvyttömyyden aiheutumiseen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on kiistänyt P Oy:n vaatimuksen. Vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, jonka syynä oleva työkyvyttömyys aiheutuu vakuutetun itselleen tahallaan tai törkeällä omalla huolimattomuudellaan aiheuttamasta vammasta tai sairaudesta. Korvaus voidaan evätä tai sitä voidaan vähentää, jos työkyvyttömyys tai kuolema on aiheutunut lääkkeen väärinkäytöstä tai alkoholin tai huumeen käytöstä tai tämä on oleellisesti vaikuttanut vahingon syntyyn tai määrään.

Vakuutusyhtiö on vedonnut lääkärintodistuksista ilmeneviin tietoihin. P.V. oli sairauden vuoksi työkyvytön 24.6.2022 - 30.9.2022, lukuun ottamatta aikaa 9.7.2022 - 17.7.2022. 18.10.2022 päivätyn B-lausunnon mukaan P.V. oli sairauden vuoksi työkyvytön 17.10.2022 - 30.11.2022. Työkykyyn vaikuttavana sairautena mainitaan alkoholimaksatulehdus (K70.1). Lausunnon mukaan ”Kyseessä on 52-vuotias mies, jolla taustalla verenpainetauti ja pitkä tupakkatausta. 6/2022 todettu alkoholihepatiitti, ei vielä selvää kirroosia kuvantaen. Alkoholinkäyttö oli ollut 1/2 - 1 pulloa viiniä/vrk, mutta se loppui alkoholihepatiitin-diagnosoinnin myötä. Abstinessi on verifioidusti säilynyt (Peth-mittaukset negatiiviset). Etiologisissa kokeissa ei muuhun maksasairauteen viittaavaa. TT% on ollut noin 45”.

Vakuutusyhtiö on vedonnut asiantuntijalääkärinsä kantaan, jonka mukaan käytettävissä olevilla tiedoilla voitiin katsoa, että työkyvyttömyys on aiheutunut alkoholin käytöstä. Toisin kuin P Oy on esittänyt, rajoitusehdon 2.2 soveltaminen ei edellytä, ettei syy-yhteysketjuun voisi sisältyä myös muita tekijöitä kuin alkoholin käyttö, tai että työkyvyttömyyden tulisi olla aiheutunut yksinomaan ja välittömästi alkoholinkäytöstä. Oleellista on se, miten suurelta osin vakuutetun sairaus on seurausta alkoholin käytöstä ja etenkin, olisiko todettua työkyvyttömyyttä aiheutunut ilman alkoholin käyttöä. Kun työkyvyttömyyden pääasialliseksi syyksi todetaan asiantuntijalääkärin mukaan alkoholin käyttö, tämän syyn on katsottava ehtojen tarkoittamalla tavalla oleellisesti vaikuttaneen vahingon syntyyn.

Asiantuntijalääkärin vastauksen perusteella P.V:n työkyvyttömyys on pääosin aiheutunut alkoholin käytöstä, ja muutkin diagnoosit ovat syy-yhteydessä alkoholin käyttöön. Muuta itsenäistä sairautta ei kuvaudu työkyvyttömyyden aiheuttajaksi. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoo P.V:n työkyvyttömyyden aiheutuneen alkoholinkäytöstä, ja että alkoholinkäyttö on vaikuttanut oleellisesti vahingon syntyyn. Siten keskeytysvahinko ei ole rajoitusehdon 2.2 perusteella henkilökeskeytysvakuutuksesta korvattava.

Vakuutusyhtiö on lisävastineessaan 5.2.2025 toistanut asiassa lausumansa todeten, ettei P Oy:n esittämä lisäselvitys ole asiantuntijalääkärin mukaan antanut aihetta muuttaa korvauspäätöstä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse vakuutusyhtiön velvollisuudesta maksaa korvausta P Oy:n ottamasta henkilökeskeytysvakuutuksesta vakuutuksessa nimetyn P Oy:n avainhenkilö P.V:n 24.6.2022 alkaneen työkyvyttömyyden perusteella. Lähemmin asiassa on kyse siitä, onko P.V:n työkyvyttömyyden syynä ollut alkoholin käyttö tai oliko alkoholin käyttö siihen oleellisesti vaikuttanut ja onko vakuutusyhtiöllä sen perusteella oikeus evätä vakuutuskorvaus.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslaki

Vakuutustapahtuman aiheuttamista vahinkovakuutuksissa koskevan vakuutussopimuslain 30 §:n 3 momentin mukaan vahinkovakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutetulle tulevaa korvausta voidaan alentaa tai se voidaan evätä, jos hänen alkoholin tai huumausaineen käyttönsä on vaikuttanut vakuutustapahtumaan.

Vakuutussopimuslain 34 §:n 1 momentin mukaan harkittaessa, onko korvausta vahinkovakuutuksessa tässä luvussa säädetyllä perusteella alennettava tai evättävä, tulee ottaa huomioon, mikä merkitys seikalla, jota vakuutuksenottajan tai vakuutetun antama väärä tai puutteellinen tieto koskee, tai vahingonvaaraa lisänneellä muuttuneella olosuhteella taikka vakuutetun tai 33 §:ssä tarkoitetun henkilön toimenpiteellä tai laiminlyönnillä on ollut vahingon syntymiseen. Lisäksi tulee ottaa huomioon vakuutuksenottajan, vakuutetun tai 33 §:ssä tarkoitetun henkilön tahallisuus tai huolimattomuuden laatu sekä olosuhteet muutoin.

Vakuutusehdot

Kysymyksessä olevaan tapaturman ja sairauden varalle myönnettyyn henkilökeskeytysvakuutukseen sovellettavien 1.1.2022 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 1, Vakuutuksen tarkoitus, mukaan [vakuutusyhtiö] sitoutuu Keskeytysvakuutusehtojen KE 03 ja näiden lisäehtojen sekä yleisten sopimusehtojen mukaisesti korvaamaan kohdassa 2 mainitut, nimetyn henkilön työkyvyttömyydestä aiheutuneet vahingot.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1, Korvattavat vahingot, mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytyksen tai vähenemisen aiheuttama taloudellinen vahinko, joka on suoranainen seuraus
- vakuutuksenottajan hyväksi työskentelevän nimetyn omistajan tai johtajan asemassa olevan yrittäjän taikka
- vakuutuksenottajan palveluksessa työskentelevän pysyvässä työsuhteessa olevan nimetyn henkilön
vakuutuskaudella sattuneesta kuolemasta tai Suomessa toimivan lääkärin toteamasta työkyvyttömyydestä. Kuoleman tai työkyvyttömyyden syynä on oltava vakuutuksen voimaantulon jälkeen sattunut tapaturma tai alkanut sairaus.

Tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu asianomaisen henkilön tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 2.2, Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot, mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, jonka syynä oleva työkyvyttömyys tai kuolema aiheutuu
- sairaudesta, josta selviä sairausoireita on ilmennyt ennen vakuutuksen voimaantuloa,
- sairaudesta, jonka voidaan lääketieteellisen kokemuksen mukaan katsoa saaneen alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa, siinäkin tapauksessa, että sairaus on ollut oireeton, eikä henkilö ole ollut tietoinen sairauden olemassaolosta,
- sairaudesta, joka johtuu muusta, ennen vakuutuksen voimaantuloa saadusta sairaudesta, vammasta tai altistumisesta,
- raskauden tilasta, synnytyksestä tai raskauden keskeyttämisestä tai
- itselleen tahallaan tai törkeällä omalla huolimattomuudellaan aiheuttamasta vammasta tai sairaudesta.
Henkilökeskeytysvakuutus päättyy nimetyn henkilön osalta sen vakuutuskauden lopussa, kun vakuutettu täyttää 65 vuotta.
Korvaus voidaan evätä tai sitä voidaan vähentää, jos työkyvyttömyys tai kuolema on aiheutunut lääkkeen väärinkäytöstä tai alkoholin tai huumeen käytöstä tai tämä on oleellisesti vaikuttanut vahingon syntyyn tai määrään.

Asian arviointi

Lautakunnalle toimitettujen P.V:n 24.6.2022 alkanutta työkyvyttömyyttä koskevien 1.7.2022, 22.7.2022 ja 5.8.2022 päivättyjen lääkärintodistusten mukaan P.V:n merkittävimmäksi työkykyä alentaneeksi sairaudeksi on diagnosoitu alkoholimaksatulehdus, ICD-10-koodi K70.1. Lääkärintodistuksessa 9.8.2022 merkittävimmäksi työkykyä alentavaksi sairaudeksi on kirjattu vesivatsa, ICD-10-koodi R10.4 ja muuksi työkykyä alentavaksi sairaudeksi alkoholimaksatulehdus. Lääkärintodistuksen 26.8.2022 mukaan merkittävin työkykyä alentava sairaus oli vatsakalvontulehdus, IC-10-koodi K65.0 ja 2.9.2022 päivätyn lääkärintodistuksen mukaan jälleen vesivatsa.

Sisätautien erikoislääkärin 18.10.2022 päivätyn B-lausunnon mukaan P.V:lla oli kesäkuussa 2022 todettu alkoholihepatiitti ei vielä kirroosia kuvantaen. Lausunnon mukaan ”Alkoholinkäyttö oli ollut 1/2-1 pulloa viiniä/vrk”. Alkoholinkäytön todettiin loppuneen alkoholihepatiitin diagnosoinnin myötä. Etiologisissa kokeissa ei ollut todettu muuhun maksasairauteen viittaavaa.

Gastroenterologian poliklinikkakäyntiä 26.6.2023 koskevaan merkintään on kirjattu muun muassa, että P.V:ta oli kesäkuussa 2022 hoidettu sisätautiosastolla maksan vajaatoiminnan vuoksi, jolloin PEth arvo oli ollut 0.28. Silloin ilmoitettu alkoholinkäyttö oli kirjausten mukaan ollut yksi viinipullo vuorokaudessa. Ultraäänikuvauksessa maksa oli suurentunut ja todettiin kirroosin piirteitä. Marraskuussa 2022 gastroskopiassa oli todettu asteen 1 laskimolaajentumat ruokatorvessa. Lokakuussa otetuissa maksan kudosnäytteissä oli todettu asteen 2 steatohepatiitti, F4 kirroosi ja rasvamaksa. Vatsaontelosta oli syksyllä 2022 poistettu toistuvasti nestettä. Maksakirroosia pidettiin todennäköisesti monitekijäisenä, jossa oli alkoholin lisäksi mukana rasvamaksa/steatohepatiitti (rasvamaksatulehdus).

Sisätautien erikoislääkärin 11.8.2023 antamassa lausunnossa on muun muassa todettu, että P.V:lla oli esiintynyt kahden vuoden ajan selkäsärkyä, joka oli johtanut pitkäkestoiseen ja säännölliseen kipulääkkeiden (panadol, ibuprofeiini) käyttöön. Alkoholin käyttöä mittaavan PETh-tutkimuksen 27.6.2022 tulos 0.28 oli viiterajojen sisällä viitaten niin sanottuun sosiaaliseen kohtuukäyttöön. Kokeiden perusteella 24.6.2022 oli todettu maksan vajaatoiminta. 19.10.2022 edeltävästi maksabiopsiassa oli todettu kirroosiasteelle edennyt steatohepatiitti, jossa fibroosin määrä oli merkittävä. Lausunnon mukaan maksakirroosi oli todennäköisesti monitekijäinen eikä se todennäköisimmin liittynyt yksinomaan aikaisempaan alkoholinkäyttöön, vaan osatekijänä oli rasvamaksa/steatohepatiitti. Taustalla oli myös pitkäkestoista ja päivittäistä kipulääkkeiden käyttöä.

P Oy on vedonnut asiassa keskeisesti siihen, että P.V:n työkyvyttömyyden syynä olevan maksasairaus on hoitoasiakirjoissa kuvattu taustaltaan monitekijäiseksi, ja että merkittävänä syynä sairauteen olisi ollut P.V:n pitkäaikainen särkylääkkeiden käyttö. Lautakunta on asiaa arvioidessaan kiinnittänyt huomiota siihen, että P.V:n terveydentilaa koskevassa selvityksessä P.V:n käyttämän alkoholin määrän on kuvattu olleen ennen työkyvyttömyyden alkamista merkittävä, asiakirjamainintojen mukaan 1/2-1 pulloa viiniä vuorokaudessa. Lautakunta toteaa, että Duodecim Terveyskirjaston 25.10.2022 päivätyn artikkelin (https://www.terveyskirjasto.fi/dlk01120) perusteella yhden alkoholiannoksen vastatessa 12 senttilitraa viiniä P.V:n ilmoitettu alkoholinkäyttö on yltänyt suuren riskin tasolle. P.V:n ensisijaiseksi diagnoosiksi on työkyvyttömyyden alkaessa kirjattu alkoholimaksatulehdus, K70.1.

Lautakunta katsoo, että vakuutusehtojen kohdan 2.2 mukaan vakuutusyhtiön oikeus evätä korvaus tai alentaa sen määrää ei edellytä sitä, että vakuutuksessa nimetyn henkilön alkoholinkäyttö olisi yksinomainen syy hänen työkyvyttömyyteensä. Ehdon sanamuodon mukaan riittää, että alkoholinkäytön voidaan todeta oleellisesti vaikuttaneen työkyvyttömyyden syntymiseen tai sen kestoaikaan. Selostetusta syystä, ja vaikka vakuutusyhtiö ei olekaan toimittanut lautakunnalle vastineissaan mainitsemiaan asiantuntijalääkärinsä lausuntoja, Vakuutuslautakunta katsoo asiassa tulleen riittävästi selvitetyksi, että alkoholin käyttö on todennäköisimmin ollut vakuutusehtojen kohdassa 2.2 mainittu olennainen syy P.V:n 24.6.2022 alkaneeseen työkyvyttömyyteen, vaikka työkyvyttömyyden aiheuttaneen sairauden taustalla on mahdollisesti ollut muitakin syitä.

Vakuutussopimuslain 30 §:n 3 momentin mukaan vahinkovakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutetulle tulevaa korvausta voidaan alentaa tai se voidaan evätä, jos hänen alkoholin tai huumausaineen käyttönsä on vaikuttanut vakuutustapahtumaan. Lainkohtaa koskevan hallituksen esityksen mukaan (HE 114/1993 vp, s.45) korvauksen alentamiseksi tai epäämiseksi vaaditaan, että vakuutustapahtuma on ainakin osittain johtunut vakuutetun alkoholin käytöstä. Edellä lausumillaan perusteilla lautakunta katsoo mainitun seikan tulleen tässä asiassa riittävästi selvitetyksi.

Vakuutusehdon mukaan vakuutusyhtiö on näissä tapauksissa varannut itselleen oikeuden joko evätä korvauksen kokonaan tai alentaa sen määrää. Tällöin vakuutusyhtiön oikeus evätä korvaus tai alentaa sen määrää tulee arvioitavaksi vakuutussopimuslain 34 §:n 1 momentissa säädetyin perustein. Lain mukaan harkinnassa voidaan joissakin tapauksissa ottaa huomioon myös korvauksen hakijan taloudellinen asema ja hänen tarpeensa saada korvausta. Näin on hallituksen esityksen mukaan asianlaita erityisesti silloin, kun korvauksen epääminen johtaisi vakuutetun vakavaan taloudelliseen ahdinkoon.

Vahinkoon johtaneet syyt huomioon ottaen lautakunta katsoo, ettei vakuutuskorvausta tule kokonaan evätä. Käsiteltävässä asiassa on kuitenkin kyse yritystoimintaa varten myönnetystä vakuutuksesta. P Oy ei ole väittänytkään, että se olisi joutunut keskeytysvahingon johdosta niin vakavaan taloudelliseen tilanteeseen, että korvauksen suorittaminen alentamattomana olisi vain sillä perusteella aiheellista. Selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiöllä on oikeus alentaa vakuutussopimuksen mukaisen korvauksen määrää. Lautakunta katsoo alkoholin käytön kuitenkin vaikuttaneen niin merkittävästi vahinkoon, että korvauksen määrää on vähennettävä 3/4 osalla.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö ottaa P Oy:n korvaushakemuksen uudelleen käsiteltäväkseen ja suorittaa myöntämästään henkilökeskeytysvakuutuksesta vakuutusehtojen mukaisen korvauksen 3/4 osalla alennettuna.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Häyhä
Sihteeri Isokoski

Jäsenet:
Finne
Käenmäki
Nurmela
Rajamäki
Wallin