Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1984) kaatui 6.11.2022 kotonaan, löi kasvonsa oveen ja kaatui maahan loukaten vasenta olkapäätään. A:lla todettiin tapaturman jälkeen pirstaleinen murtuma vasemman silmäkuopan sisäseinämässä ja pohjassa. Murtuma hoidettiin leikkauksessa 15.11.2022. Leikkauksen jälkeen A:lla todettiin vammakaihi, jonka hoitamiseksi tehtiin leikkaustoimenpide 12.5.2023. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tapaturmasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 26.4.2024. Yhtiö totesi, että A:lle oli jäänyt tapaturman seurauksena pysyvä haitta vasempaan silmään. Haitta ilmenee kaksoiskuvina alas katsottaessa sekä lievänä näöntarkkuuden alenemana. Yhtiö katsoi, että haitta vastaa haittaluokkaa 3 haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 8, silmät ja näkökyky, perusteella arvioituna. Yhtiö antoi 13.6.2024 uuden päätöksen, jolla maksoi A:lle yhtä haittaluokkaa vastaavan lisäkorvauksen tapaturman aiheuttaman kasvojen puutumisen perusteella. Arvio perustui haittaluokka-asetuksen kohtaan 5.5, aivohermot. Yhtiö katsoi, ettei A:lle jääneistä kasvoarvista ollut aiheutunut haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua pysyvää haittaa.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön pysyvää haittaa koskeviin korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

A:lle jäi tapaturman 6.11.2022 seurauksena pysyvänä haittana kasvojen tunnon menetystä, puutumista, jatkuvaa kipuilua, kiristystä leikkausalueille, silmän karsastus ja silmän painuminen hieman sisään. Lisäksi on silmän kuivumista, jonka vuoksi A joutuu jatkuvasti käyttämään silmätippoja. A näkee kaksoiskuvia alas katsoessa ja eräänlaisen viivan. Lähinäkö on mennyt kokonaan ja kaukonäkö heikentynyt huomattavasti. A joutuu jatkuvasti käyttämään lukulaseja, kaukolaseja ja moniteholaseja. Silmään jouduttiin laittamaan tekomykiö. Rumentavasta arvesta vakuutusyhtiö ei maksanut korvausta lainkaan.

A vaatii lisäkorvausta näön heikentymisestä, karsastuksesta, kasvojen tunnon menetyksestä, silmän jatkuvasta kuivumisesta ja arvesta yhteensä 20.000 euroa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö pitää pysyvästä haitasta maksamaansa korvausta asianmukaisena ja viittaa antamiinsa päätöksiin.

A:n vaatimaa pysyvän haitan korvausta arpikiristyksestä, silmän karsastuksesta, kasvojen tunnottomuudesta ja silmän kuivumisesta ei voida maksaa. Arpikorjauksen jälkitarkastuksen lääkärinlausunnon 7.2.2024 mukaan arpikiristys on helpottanut z-plastialla. Yhtiölle toimitetuista lääketieteellisistä selvityksistä ei ilmene, että arpi olisi toimenpiteen jälkeen jäänyt aiheuttamaan kiristystä. A:lla ei lääkärinlausuntojen perusteella ole todettu karsastusta, vaan jatkohoidon syy karsastusyksikössä on ollut tapaturmavammasta johtuvien kaksoiskuvien hoitaminen sen sijaan, että sitä olisi hoidettu murtuman korjaamiseksi asetetun levyn siirrolla tai sen poistolla. Lääketieteellisistä selvityksistä ei myöskään tule esiin, että tapaturman aiheuttama vamma aiheuttaisi kasvojen tunnottomuutta tai pysyvää silmän kosteutustippojen käyttämistä aiheuttavaa silmien kuivumista.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 6.11.2022–3.4.2024. Lisäksi lautakunnalle on toimitettu mustavalkoisia valokuvia A:n kasvoarvista.

Päivystyksen tekstin 6.11.2022 mukaan A on samana päivänä kaatunut kotonaan, lyönyt kasvot oveen ja kaatunut sen jälkeen maahan loukaten vasenta olkapäätään. Tapaturman jälkeen A on ollut 30 minuuttia tajuttomana. Päivystyksessä on tehty kasvojen luiden tietokonekerroskuvaus, jossa on todettu vasemman silmäkuopan sisäseinämässä ja pohjassa pirstaleiset murtumakappaleet ja myös poskiontelon yläsisäseinämässä on todettu murtumaa. Toimenpidekertomuksen 15.11.2022 mukaan murtumat on korjattu levyillä.

Silmätautien akuuttipoliklinikan tekstin 22.11.2022 mukaan A on tullut tutkittavaksi leikkaustoimenpiteen vasemman silmän paineentunteen, kivun, liikutteluarkuuden, kaksoiskuvien ja vasemman silmän alentuneen näön vuoksi. A:lla on todettu vammakaihi, jonka on arvioitu sopivan aiheuttamaan kaksoiskuvat ja näön sumentumisen. A:sta on tehty lähete kaihiyksikköön. Karsastusyksikön sairauskertomustekstin 9.3.2023 mukaan A:lla on todettu lievä vasemman silmän liikerajoitus, joka aiheuttaa vertikaalisen kaksoiskuvan alakatsesuunnasta. Toimenpidekertomuksen 12.5.2023 mukaan A:lle on tehty vasemmalle kaihileikkaus.

Silmätautien erikoislääkärin laatiman E-lausunnon 16.11.2023 mukaan A on tullut vastaanotolle pysyvän haitan arvioon. Esitietojen mukaan ongelmana ovat kaksoiskuvat vasemman silmäkuopan murtuman jälkeen. Eniten näköhaittaa on leukaa nostaessa, ilman silmälaseja kävellessä alas katsoen esimerkiksi portaissa ja lukiessa. A on kokenut hankalaksi lasien pois ottamisen, kun näkö on silloin paljon sekavampi. A näkee hyvin lukea omilla lukulaseilla, moniteholaseihin hän ei ole kokenut tarvetta. Omilla kaukolaseillakin A näkee hyvin, mutta ei käytännössä tarvitse niitä. A ajaa autoa ilman laseja. Tutkittaessa näöntarkkuudet ovat olleet 1.25 / 0.8. Silmien liikkeiden on todettu olevan vapaat, hieman on todettu vasemmalle alas liikevajausta, joka selittää oikealle alas katsoessa tulevat vertikaaliset kaksoiskuvat. Monokulaarisia kaksoiskuvia ei ole, eikä binokulaarisia kaksoiskuvia ilman laseja suoraan katsoessa. Pahimpana ongelmana A on kertonut olevan rappusissa ja kuntosalilla juoksumatolla alas katsominen ilman laseja. Tähän vaivaan A on ollut saamassa prismakorjatut piilolasit. Kaksoiskuvat häiritsevät, jos A ottaa omat prismalasit pois päästä esim. katsoen suoraan. Karsastuskirurgiaa on mietitty, mutta ajatuksesta on toistaiseksi luovuttu. A:lle on suositeltu tarkempaa karsastuskirurgin arviota mahdollisen karsastusoperaation hyödyistä sen jälkeen, kun A on noin 6 kuukauden ajan käyttänyt prismapiilolaseja riskitilanteissa ja kokeillut, pystyykö pitämään piilolaseja jatkuvasti. Jos piilolasit toimivat ja ovat jatkuvassa käytössä, mahdollisesti vältytään leikkaustarpeelta.

Plastiikkakirurgian erikoislääkärin E-lausunnon 15.11.2023 mukaan A on tullut vastaanotolle pysyvän haitan arvioon. Vastaanotolla on todettu vasemmalla silmän sisäpuolella nenän tyvessä kaareva, koholla oleva ja hieman kiristävä 2,5 cm arpi, joka on irti pohjasta. Arpikutistuman aiheuttaman kiristyksen ja lievän liikakasvun takia arpi on näkyvä. Lisäksi on todettu vamman yhteydessä tulleen haavan hieman levinnyt, 3 cm pituinen arpi vasemman kulmakarvan ulomman osan alla. Tämä arpi on vähemmän erottuva. A on ilmoittanut tunnottomaksi vasemman posken yläosan, nenän vasemman puoliskon sekä otsan vasemmalta kauttaaltaan. Lausunnon mukaan nämä alueet vastaavat silmän ylä- ja alapuolella kulkevien hermojen (supra- ja infraorbitaalihermojen) hermotusalueita. Kasvojen lihasmotoriikka on vaikuttanut normaalilta. Lausunnon mukaan silmän sisänurkan arpea on mahdollista yrittää saada vähemmän kieräksi ja näkyväksi arpikorjauksella (z-plastia), mahdollisesti kiristystuntemuskin helpottuu tällä. Kasvojen tunnottomuus aiheuttaa toiminnallista haittaa suojatunnon puuttumisen takia, esimerkiksi pakkasella ei huomaa kylmettymistä. A:n mukaan oireeseen liittyy myös epämiellyttäviä tuntemuksia tunnottomalla alueella alueen reunaa kosketettaessa. Tuntohermovaurioita ei voida korjata.

E-lausunnon 27.11.2023 mukaan A:lle on tehty vasemman silmän sisänurkan arven korjaustoimenpide.

Silmätautien poliklinikan optikon tekstin 11.12.2023 mukaan A:lle on sovitettu prismapiilolaseja. A ei ole kokenut piilolaseista hyötyä kaksoiskuvien suhteen eikä ole halunnut piilolaseja käyttöön. A on ollut kiinnostunut moniteholasien hankinnasta.

Arpikorjauksen jälkitarkastusta koskevan sairauskertomustekstin 7.2.2024 mukaan arpikiristys on helpottunut z-plastialla. Arven ylähaara on ollut vielä jonkin verran punottava, mutta muuten arpi on vaalentunut, eikä alempaa osaa juuri erotakaan. A:ta on ohjeistettu vielä jatkamaan arpihoitoa.

Silmätautien poliklinikan optikon kontrollikäyntiä 3.4.2024 koskevan tekstin mukana A on hankkinut moniteholasit. Kahden viikon aikana A on yrittänyt tottua laseihin, mutta ongelmia on ollut paljon. Kauas katsoessa alaosan lähisumu on häirinnyt ja lasien kanssa on ollut päänsärkyä. A on kokenut, että kaukonäkö on parempi ilman laseja. Lähinäkö on lasien kanssa parempi, mutta mukavampi prismattomien lähilasien kanssa. Lähilasien kanssa A on kokenut, että näkö voisi olla parempi. Vastaanotolla näöntarkkuus kaukolaseilla on ollut oikealla 1.25 ja vasemmalla 0.7. A:lle on kirjoitettu lasimääräykset kauko- ja lähilaseista.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:lle tapaturman 6.11.2022 perusteella maksettavan pysyvän haitan haittaluokasta.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Ryhmätapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan 5.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 6.3 (Haittakorvaus) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa. Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 6.3.1 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta. (…)

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 kohdan 5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) mukaan ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe ja voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu vastaavat haittaluokkaa 0–3.

Kohdan 5.5 (Aivohermot) mukaan lievä toispuoleinen kasvohermohalvaus vastaa haittaluokkaa 1–3.

Kohdan 8 (Silmät ja näkökyky) mukaan, kun näöntarkkuus taittovika korjattuna on kummassakin silmässä 0.7 tai parempi, on haittaluokka 0. Keinomykiöstä aiheutuva haitta arvioidaan näkökyvyn perusteella. Kaksoiskuvat, joita esiintyy vain alas katsottaessa, vastaavat haittaluokkaa 3.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.

A:lle sattui 6.11.2022 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kaatui kotona ja löi päänsä oveen. A:lla todettiin tapaturman jälkeen silmäkuopan murtuma, joka korjattiin leikkauksessa 15.11.2022. Leikkauksen jälkeen A:lla oli näön sumentumista ja kaksoiskuvia. Hänellä todettiin vammakaihi, jonka vuoksi tehtiin 12.5.2023 kaihileikkaus. Vasemmassa silmässä todettiin liikevaje, jonka todettiin aiheuttavan kaksoiskuvia alas katsottaessa. A:lle tehtiin 27.11.2023 vasemman silmän sisänurkan arven korjaustoimenpide. Vammojen jälkitilana A:lle on lautakunnalle toimitetun lääketieteellisen selvityksen perusteella jäänyt kaksoiskuvat alas katsottaessa, tunnottomuutta kasvojen yläosassa vasemmalla sekä arvet silmän sisänurkassa ja vasemman kulmakarvan alla. Lääketieteellisistä selvityksistä ei sen sijaan ilmene, että A:lla olisi todettu jatkuvaa kosteutustippahoitoa vaativaa kuivasilmäisyyttä. Arpikiristys on lautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan helpottunut korjaustoimenpiteen jälkeen. Arpi on vaalentunut korjaustoimenpiteen jälkeen, vaikkakin sen yläosa on vielä hieman punottanut. A:n näöntarkkuus on lasikorjauksella oikealla 1.25 ja vasemmalla 0.7.

Vakuutuslautakunta toteaa, että kaksoiskuvat, joita esiintyy vain alas katsottaessa, vastaavat haittaluokka-asetuksen 768/2015 mukaan haittaluokkaa 3. Näöntarkkuuden heikentymisestä aiheutuvaa haittaa arvioidaan laseilla korjattuna, eikä A:lla ole todettu sellaista näöntarkkuuden alenemaa, joka aiheuttaisi vähintään haittaluokkaa 1 vastaavan haitan. Vakuutuslautakunta katsoo, että pysyvä haitta on silmien ja näkökyvyn osalta oikein määritelty.

Vakuutusyhtiö on arvioinut kasvojen alueen tunnottomuudesta aiheutuvan haitan haittaluokka-asetuksen aivohermoja koskevan kohdan 5.5 perusteella. Kyseisen kohdan mukaan lievä toispuoleinen kasvohermohalvaus vastaa haittaluokkaa 1–3. A:lla todettu kasvojen alueen tunnottomuus ei johdu kasvohermohalvauksesta, vaan sen on arvioitu sopivan silmän ylä- ja alapuolella kulkevien hermojen vaurioon. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei haitta ylitä korvattua, haittaluokan 1 mukaista haittaa.

Kasvoarvista aiheutuva haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen kasvojen alueen muodon poikkeavuutta koskevan kohdan 5.4 perusteella. Vakuutuslautakunnalle toimitetun selvityksen mukaan A:lle jääneet arvet eivät aiheuta sellaista kasvojen alueen muodon poikkeavuutta, josta aiheutuisi vähintään haittaluokkaa 1 vastaava haitta. Arvet eivät vääristä kasvojen piirteitä eivätkä ne ole huomattavan laajoja. Näkyvämpikin arvista on vaalentunut tehdyn korjaustoimenpiteen jälkeen. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei arvista ole jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov