Tapahtumatiedot
A (s. 1989) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohella turvan ohimenevän työkyvyttömyyden ajalta. A haki 6.1.2024 vakuutuksesta päiväkorvausta työkyvyttömyysajalta 27.11.2023–31.1.2024. Työkyvyttömyyden syynä oli alaraajojen halvausoireet.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 5.2.2024. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan vakuutuksesta maksetaan päiväkorvausta, jos vakuutettu tulee sairauden tai tapaturman vuoksi työkyvyttömäksi vakuutuksen voimassa ollessa. Yhtiö totesi, että A oli hakeutunut hoitoon raajojen painavuus- ja voimattomuusoireen vuoksi. Hänelle oli tehty laajoja tutkimuksia. Vakuutusyhtiöön saapuneiden potilaskertomusten tietojen mukaan oireiden taustalta ei ollut todettu sairautta, vaan oirekuva sopi toiminnalliseen häiriöön. Pelkät oireet eivät ole riittävä peruste työkyvyttömyyden korvattavuuteen. Yhtiö katsoi jäävän osoittamatta, että A olisi ollut vakuutusehdoissa edellytetyllä tavalla sairauden vuoksi työkyvytön. Haettua korvausta ei maksettu.
A toimitti vakuutusyhtiölle lääkärinlausunnon 26.4.2024 ja pyysi asian uutta käsittelyä. Vakuutusyhtiö antoi 18.6.2024 uuden päätöksen, jossa toisti aiemman kantansa.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa.
A:lla todettiin alaraajojen halvausoireita, joiden vuoksi hän oli tutkimuksissa yliopistollisessa sairaalassa. Kansaneläkelaitos on maksanut sairauspäivärahan työkyvyttömyysajalta, mutta vakuutusyhtiö kieltäytyy maksamasta korvausta. A oli kyseisenä ajanjaksona täysin toisten avun varassa. Hän liikkui lyhyet matkat rollaattorin avulla ja pidemmät pyörätuolilla. A katsoo, ettei hän ole haettuna työkyvyttömyysaikana ollut mitenkään soveltuva tekemään työtä lähihoitajana tai toimimaan yrityksessään eläinten parissa. Halvausoireiden katsottiin johtuneen neurologisesta toiminnallisesta häiriöstä, jota ei ole rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.
A vaatii, että hänelle maksetaan työkyvyttömyysajan päiväraha haetulta ajanjaksolta täysimääräisenä. Lisäksi A vaatii 200 euron korvausta ylimääräisestä vaivannäöstä ja odottelusta. A toteaa olleensa sairauslomalla myös 1.2.–7.5.2024, mutta tämän sairauslomajakson syynä oli vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajattu sairaus.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset.
A:ta on tutkittu neurologian osastolla raajojen painavuus- ja voimattomuusoireen vuoksi. A:lle on tehty keskushermoston kuvantamistutkimuksia ja otettu selkäydinnestenäyte. Kliininen oire viittasi toiminnalliseen halvausoireeseen. Osastolla oli arvioitu A:n psyykkistä jaksamista, A oli saanut kuntoutusohjausta ja hänelle oli laitettu selkäydinnestenäytteen oton jälkeiseen päänsärkyyn veripaikka. A kotiutui osastolta 30.11.2023 ja jatkoksi suunniteltiin avofysioterapiaa, psykiatrian selvittelyjä ja kontrollikäynti neurologian osastolle. A:lle kirjoitettiin sairauslomaa 31.12.2023 saakka diagnoosilla muu halvausoireyhtymä. Kontrollikäynnillä 13.12.2023 todettiin, että terapiat puhelimitse olivat jo alkaneet mielenterveystoimiston puolella ja fysioterapia oli alkamassa. A oli pääasiallisesti pärjännyt hyvin kotioloissa; oli päiviä, jolloin hän oli jaksanut jo enemmän tehdä kotitöitä ja sitten aktiivisen päivän jälkeen oli väsynyt enemmän. Sairauslomaa jatkettiin 31.1.2024 saakka muun halvausoireyhtymän diagnoosilla.
Työkyvyttömyyspäivärahan korvattavuus arvioidaan asiassa saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella. Kyseisistä lääkäriasiakirjoista on käytävä ilmi se, että vakuutettu on ollut objektiivisesti arvioituna sairauden tai vamman takia työkyvytön työhönsä. Lausunnosta tulee ilmetä lääkärin tekemät havainnot vakuutetulla todetusta sairaudesta tai vammasta, objektiiviset löydökset ja erityisesti niiden aiheuttamat toimintakyvyn rajoitukset, jotka vaikuttavat vakuutetun työkykyyn niin, että vakuutetun voidaan katsoa olevan vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla korvaukseen oikeuttavasti työkyvytön. A:n tapauksessa voidaan todeta, että toimintakyky on ollut selkeästi alentunut, mutta työkyvyttömyysvakuutuksen korvausedellytykset eivät täyty, koska A:lla ei ole todettu mitään spesifiä sairautta, vaan hänen tilaansa on pidetty toiminnallisena halvausoireena.
Vakuutusyhtiö lisää vielä, että A:n vakuutuksessa on yksilöllinen rajoitusehto koskien mielenterveyden häiriöitä tai ongelmia. Vakuutusyhtiö ei ole tuonut tätä esille antamissaan päätöksissä, koska työkyvyttömyyden syyksi ei ole esitetty mielenterveyden häiriötä tai ongelmaa. Vakuutusyhtiöön saapuneiden potilaskertomusten mukaan A:lla on kuitenkin ollut taustalla uupumusta, ja hänelle on tehty lähete mielenterveyspalvelujen keskusteluarvioon liittyen muun muassa uupumuksen ja mielialatekijöiden työstämiseen.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 30.11.2023–26.4.2024.
Neurologian osaston hoitoaikaa 26.–30.11.2023 koskevan loppuarvion 30.11.2023 mukaan A on tullut osastolle raajojen painavuus- ja voimattomuusoireen vuoksi. Esitietojen mukaan A:lla ei ole diagnosoituja perussairauksia. Hänellä on historiassa masennusta, mutta ajankohtaisesti ei ole ollut mielialalääkitystä käytössä. A on yksityisyrittäjä ja tekee terapiatyötä lähihoitajana omassa kotieläinyrityksessään sekä lisäksi lähihoitajana keikkaluonteista työtä. A:lla on edellisenä kesänä ollut molempien ranteiden kipua ja käsissä myös kömpelyysoiretta. Työterveyshuollossa tehty hermoratatutkimus on ollut löydöksiltään normaali. A on havainnut hiljalleen myös sorminäppäryyden heikentyneen ja ajoittain on tavaroita tipahdellut käsistä. Syksyn 2023 mittaan A:lle on tullut voimakkaita väsymysaaltoja ja heittäviä huimauskohtauksia. Hänelle on päivällä 25.11.2023 tullut huimaavaa tunnetta ja tämän jälkeen jalkoihin on kehittynyt voimakas raskauden tunne. Oire on hiljalleen pahentunut ja kävely on muuttunut hankalaksi; A on joutunut ottamaan tukea seinistä. Päänsärkyä, pahoinvointia tai näköoireita, virtsanlähtövaikeutta tai suoliston toiminnan ongelmia ei ole ollut. A on sairastanut koronan syksyllä 2023 ja ottanut influenssarokotteen edellisellä viikolla. Minkäänlaisia rankakipuja A ei ole kokenut, eikä taustalla ole ollut vammoja. Taustalla on ollut uupumusta ja vaikea tilanne yrittäjyyden ja työkuvioiden muutoksen osalta.
Neurologian osastolla tehdyssä neurologisessa statustutkimuksessa ei ole todettu löydöksiä aivohermoissa II–XII. Yläraajavoimat ovat olleet hyvät eikä ataksiaa ole todettu. Alaraajoissa A on ilmoittanut tuntoheikkouden polvesta alaspäin. Tulovaiheessa A ei ole jaksanut makuulla nostaa kumpaakaan jalkaa alustalta kuin muutaman sentin, ongelma on korostunut vasemmalla. Kantapää-polvikoe ei ole onnistunut kummallakaan puolella ja suoritusyritys on ollut erittäin hidas. Polven taivutus- ja ojennusvoimat ja nilkkatason voimat ovat olleet molemmin puolin heikentyneet, merkittävämmin vasemmalla. A:n kävely rollaattoriavusteisesti on ollut alkuun laahaavaa. Kliinisissä statuslöydöksissä on ollut ristiriitaa: A on kyennyt kannattamaan oman painonsa, pysynyt pystyssä Rombergin kokeessa ja istumatasapaino on ollut hyvä, mutta hän ei ole saanut nostettua alaraajoja alustasta. A:lle on 26.11.2023 tehty pään ja kaularangan sekä lannerangan magneettitutkimukset, joissa ei ole todettu viitteitä keskushermoston prosesseista. Selkäydinnestenäyte on ollut kauttaaltaan siisti. A:n oirekuvan on arvioitu sopivan toiminnalliseen häiriöön kliininen status sekä kuvantamistutkimusten ja selkäydinnestenäytteen löydökset huomioiden. Osastolla fysioterapeutin arviossa raajojen voima on hiljalleen lisääntynyt. A on päässyt vuoteelta itse istumaan ja istunut vakaasti. Seisomaan nousussa on ollut työläyttä, A on päässyt omin voimin seisaalleen ja ottanut tukea rollaattorista. A on kävellyt rollaattorilla noin 20 metriä ja sitten istuen levähtänyt ja vaikuttanut yleisesti väsyvän. Askellus on ollut laahaavaa ja jonkin verran on ilmennyt polven yliojentumista, enemmän vasemmalla. A:lle on suositeltu fysioterapian jatkamista ja annettu ohjeita omatoimiseen harjoitteluun. Kotiin A:n on arvioitu tarvitsevan rollaattorin ja muita apuvälineitä. Lisäksi on suositeltu keskusteluarviota mielenterveyspalveluissa liittyen toiminnallisen oireen kuntoutukseen ja uupumuksen ja mielialatekijöiden työstämiseen. Sairauslomaa on kirjoitettu 27.11.–31.12.2023 diagnoosilla G83.8, muu halvausoireyhtymä.
Neurologian kontrollikäyntiä 13.12.2023 koskevan tekstin mukaan A:lla on nyt mennyt kotioloissa pääosin hyvin: on ollut päiviä, jolloin A on jaksanut enemmän tehdä kotitöitä, ja sitten aktiivisemman päivän jälkeen väsynyt enemmän. Terapiat mielenterveyspuolella ovat jo alkaneet puhelimitse ja fysioterapia on ollut alkamassa. Sairauslomaa on jatkettu 31.1.2024 saakka. Neurologi on arvioinut, että toipumisennuste on hyvä.
Lausunnossaan 26.4.2024 A:ta yliopistollisessa sairaalassa tutkinut ja hoitanut neurologi ottaa kantaa A:n työkyvyn alentumaan oireiston johdosta. A:n työ sekä lähihoitajana että omassa kotieläinyrityksessä on erittäin fyysistä ja sisältää asiakkaiden ja potilaiden turvallisuuteen liittyviä riskejä, jos A itse ei ole normaalissa fyysisessä voinnissa. Lähihoitajan työ on potilaiden fyysistä avustamista ja nostelua ja yrityksessä A:n kontolla on eläinten hoito ja eläimien osalta terapiat asiakkaille. Fyysisen kunnon ja lihasvoimien on oltava moitteettomat. Neurologian osastolla tehtyjen tutkimusten jälkeen diagnoosiksi jäi G83.8, muu halvausoireyhtymä, toiminnallinen alaraajapainotteinen halvausoire. A:n kuntoutusennusteen arvioitiin olevan pitkällä aikavälillä hyvä, koska A ymmärsi toiminnallisen oireen luonteen ja oli halukas hoitamaan oireen fysioterapialla ja muilla tarpeellisilla terapioilla ja arvioimaan jaksamistaan arjessa uudelleen työjärjestelyin.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse A:n oikeudesta vakuutussopimuksen mukaiseen päivärahaan työkyvyttömyysajalta 26.11.2023–31.1.2024.
Sovellettavat vakuutusehdot
Työkyvyttömyysvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan 1.1 mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, [vakuutusyhtiö] maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä.
Ehtojen kohdan 1.3 mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.
Ehtojen kohdan 2.1.2 mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos työkyvyttömyys aiheutuu sellaisista vakuutetun ilmoittamista oireista, joita tutkimuslöydösten nojalla ei voida pitää perusteltuina.
Ehtojen kohdan 3.1 mukaan korvauksen hakijan on toimitettava omalla kustannuksellaan [vakuutusyhtiölle] tarvittava lääkärinlausunto työkyvyttömyydestä ja sen syistä sekä muukin hakijan saatavissa oleva selvitys, joka on tarpeen korvausasian ratkaisemiseksi.
Asian arviointi
Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta olevasta vakuutuksesta maksetaan päivärahakorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti, jos vakuutettu tulee sairauden tai tapaturman vuoksi työkyvyttömäksi. Työkyvyttömyyttä korvaavissa vakuutuksissa korvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutettu on työkyvytön vakuutusehtojen työkyvyttömyyden määritelmän mukaisesti. Tämän vakuutuksen vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on sairauden tai vamman vuoksi kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään. Osittaisesta työkyvyttömyydestä ei makseta päiväkorvausta.
Vakuutusyhtiö on esittänyt, ettei A:n työkyvyttömyys ole johtunut sairaudesta, koska oireiden taustalta ei ole löydetty mitään nimenomaista sairautta, vaan on arvioitu, että kyseessä on toiminnallinen oirekuva.
Toiminnallisilla oireilla ja häiriöillä tarkoitetaan pitkäkestoisia, eri elinjärjestelmissä ilmeneviä oireita tai oireyhtymiä, joiden aiheuttajaksi ei sovi mikään perinteinen, tunnettu häiriö. Toiminnallisia oireita kokevat lähes kaikki ihmiset jossain vaiheessa elämäänsä. Mikäli oireisto pitkittyy ja alkaa merkittävästi haitata toimintakykyä, puhutaan toiminnallisesta häiriöstä. Toiminnalliset häiriöt ovat sairauksia, joihin vaikeissa tilanteissa liittyy selvä toiminta- ja työkyvyn lasku. Toiminnallisten häiriöiden merkittävä alaryhmä ovat niin sanotut toiminnalliset neurologiset häiriöt (konversiohäiriöt eli dissosiatiiviset neurologiset häiriöt). Niillä tarkoitetaan neurologisia sairauksia muistuttavia oireita, joiden taustalta ei kuitenkaan todeta tutkimuksissa poikkeavia löydöksiä. Tässä ryhmässä tavallisimpia ovat epileptisen kaltaiset kohtausoireet, halvausoireet, nielemiseen ja puhumiseen liittyvät oireet ja erilaiset liikehäiriöt. Toiminnallisen oireiston taustalla olevat mekanismit ovat monitekijäiset, ja kertyvän tutkimustiedon myötä ilmiön selittämiseksi on kehitetty erilaisia malleja. Uusimman aivotutkimuksen perusteella tarjoutuvaan malliin liittyy kuormitus- ja uhkatilanteissa aktivoituva keskushermoston poikkeava reaktio, joka tapahtuu tietoisen kontrollin (= tajunnan) ulkopuolella. Kun aivot tulkitsevat kehon sisältä tai aistinelinten kautta ulkoa tulevat ärsykkeet yksilön kannalta uhkaaviksi, ne käynnistävät tahdosta riippumattoman hermoston ja stressihormonien välityksellä muun muassa tulehdusreaktioita, neurologisia oireita, mielialaan ja käyttäytymisen liittyviä muutoksia sekä tiedonkäsittelyyn eli kognitioon liittyviä muutoksia, jotka ilmenevät oireina. (Lääkärikirja Duodecim 4.10.2023: Toiminnalliset häiriöt. Laatinut neurologian ja psykiatrian erikoislääkäri Risto Vataja.)
Toiminnallisten neurologisten häiriöiden osalta on tärkeää ymmärtää, että oireita ei teeskennellä. Sairastuneet eivät kykene tavallisesti tietoisesti kontrolloimaan oireitaan. Lisäksi he kärsivät oireiden aiheuttamasta haitasta samoin kuin hekin, joiden oireiden tausta on neurologinen. Tutkimusten mukaan näihin oireisiin liittyvä elämänlaadun, toimintakyvyn ja työkyvyn lasku on usein vielä vaikeampaa kuin vastaavaan neurologiseen oireiluun liittyvä. (Lääkärikirja Duodecim 11.10.2024: Toiminnallinen neurologinen häiriö eli konversiohäiriö. Laatinut neurologian ja psykiatrian erikoislääkäri Risto Vataja.)
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusehdoissa ei ole erikseen määritelty sairauden käsitettä tai rajattu korvattavuutta koskemaan vain tiettyjä diagnooseja. Lautakunta katsoo edellä toiminnallisista häiriöistä esitettyyn viitaten, että haittaavaa oireistoa aiheuttavia toiminnallisia häiriöitä on pidettävä sairauksina. Vakuutusyhtiö ei voi kieltäytyä korvauksen maksamisesta vain sillä perusteella, että vakuutetun työkykyä haittaavia oireita on pidetty toiminnallisina. Tässä tapauksessa on siten ratkaisevaa, onko A:n katsottava olleen hänellä todetun toiminnallisen oirekuvan vuoksi vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla työkyvytön.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman, kuten vakuutusehtojen määritelmän mukaisen työkyvyttömyyden, sattuminen. Vapaaehtoista vakuutusta koskevassa korvausasiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Yksistään hoitavan lääkärin näkemys esimerkiksi vakuutetun työkyvyttömyydestä ei ratkaise asiaa. Keskeistä selvityksen merkityksen arvioinnissa on se, kuinka selvitys suhtautuu muuhun asiassa esitettyyn todisteluun.
Vakuutuslautakunta toteaa, ettei vakuutusehdoissa ole tarkemmin määritelty, mitä täydellä työkyvyttömyydellä tarkoitetaan. Lautakunta katsoo, ettei ehtoa tule tulkita siten, että korvauksen maksamisen edellytyksenä olisi vakuutetun täydellinen työkyvyttömyys kaikkiin työtehtäviinsä. Tarkemman määritelmän puuttuessa lautakunta pitää perusteltuna huomioida ehtoa sovellettaessa työeläkelainsäädännön mukaisen täyden työkyvyttömyyden määritelmän, jonka mukaan vakuutettu katsotaan täysin työkyvyttömäksi, jos hänen työkykynsä on heikentynyt vähintään kolmella viidesosalla.
Vakuutuslautakunnalle toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A:n on arvioitu olleen työkyvytön 27.11.2023–31.1.2024 diagnoosilla muu halvausoireyhtymä (G83.8). A on ollut 26.–30.11.2023 neurologian osastolla tutkittavana ja hoidettavana alaraajojen painavuus- ja voimattomuusoireen vuoksi. Tutkittaessa A ei tulovaiheessa ole makuulla ollessaan kyennyt nostamaan kumpaakaan jalkaa alustastaan muutamaa senttiä enempää. Polvien ja nilkkojen voimat ovat olleet heikentyneet. A:n rollaattoriavusteinen kävely on ollut laahustavaa. Osastohoidon aikana raajojen voima on fysioterapeutin arvion mukaan lisääntynyt hiljalleen, mutta A on kuitenkin käyttänyt rollaattoria apuna. Kävelymatka rollaattorin kanssa on ollut noin 20 metriä, minkä jälkeen A on levännyt istuen. Askellus on ollut laahaavaa. Jatkohoidon osalta A on ohjattu fysioterapiaan ja hänelle on suositeltu kotikäyttöön rollaattoria ja muita apuvälineitä. A on ammatiltaan lähihoitaja. Hän tekee lähihoitajana keikkatöitä ja työskentelee lisäksi omassa kotieläinyrityksessään. Lautakunnalle toimitetun, 26.4.2024 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan A:n molemmat työt ovat luonteeltaan fyysisiä, ja niihin sisältyy potilaiden turvallisuuteen liittyviä riskejä, jos A ei itse ole normaalissa fyysisessä voinnissa. Lähihoitajan työ on potilaiden fyysistä avustamista ja nostelua. Yrityksessä A:n tehtäviin kuuluu eläinten hoito ja terapiat asiakkaille ja fyysisen kunnon ja lihasvoimien on oltava moitteettomat.
Vakuutuslautakunta katsoo A:lla todettu oirekuva ja toisaalta A:n työn fyysinen luonne huomioon ottaen, että A:n työkyky on ollut alentunut vähintään 3/5:lla 27.11.2023–31.1.2024 A:lla todetun toiminnallisen neurologisen oirekuvan vuoksi. A:n on katsottava olleen tämän ajanjakson sairauden vuoksi työkyvytön.
Vakuutusyhtiö on viitannut vastineessaan A:n vakuutuksessa olevaan yksilölliseen rajoitusehtoon koskien mielenterveyden häiriöitä tai ongelmia. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiön tulee osoittaa rajoitusehdon soveltuminen tapaukseen. Ottaen huomioon edellä toiminnallisen oireiston monitekijäisyydestä lausutun Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että työkyvyttömyyden 27.11.2023–31.1.2024 syynä olisi ollut yksilöllisen rajoitusehdon piiriin kuuluva sairaus.
A on vielä vaatinut 200 euron korvausta korvausasiaan liittyvästä ylimääräisestä vaivannäöstä ja odottelusta. Vakuutuslautakunta toteaa, että korvausta hakevan vakuutetun tulee osallistua vahinkoasian selvittelyyn omalla kustannuksellaan. Viivästyneelle korvaukselle tulee vakuutussopimuslain 70.3 §:n nojalla maksaa viivästyskorkoa. A:n 200 euron korvausvaatimus ei perustu vakuutussopimukseen tai lakiin. Lautakunta ei suosita korvausta tältä osin.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle vakuutussopimuksen mukaisen päivärahan ajalta 27.11.2023–31.1.2024 asianmukaisine viivästyskorkoineen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov